鄭志海，張維建，尤和誼

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，浙江 溫州 325000）

胰尾癌導(dǎo)致結(jié)腸完全性梗阻臨床較少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)僅有零星報(bào)道，極易與原發(fā)性結(jié)腸脾曲腫瘤侵犯胰尾部混淆，導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不夠，需追加手術(shù)，給患者帶來不必要的創(chuàng)傷。現(xiàn)報(bào)道我科診治的1 例原發(fā)性胰尾癌致結(jié)腸脾曲梗阻回腸穿孔，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以加強(qiáng)臨床工作對此病的認(rèn)識。

病例

患者男性，40歲，2020年6月5日因“反復(fù)中上腹飽脹不適半月”收住我院消化內(nèi)科。患者既往體健，入院前15 d出現(xiàn)中上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐，排少量稀便。入院查體：全身皮膚鞏膜無黃染，中上腹輕壓痛，無反跳痛，未及腫塊，腸鳴音稍活躍。初步診斷為胃腸炎。入院后第2 天突發(fā)右下腹疼痛并向全腹蔓延，查體出現(xiàn)腹膜炎體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.06×109/L、中性粒百分?jǐn)?shù)0.854、C-反應(yīng)蛋白＞90 mg/L，CA199 46.5 U/mL。急診腹部增強(qiáng)CT示（圖1）：腸系膜動脈造影未見異常；回腸末端管壁明顯增厚伴腸管多發(fā)擴(kuò)張積液積氣；腹腔散在游離積氣，盆腔少量積液；腹腔及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)顯示；脂肪肝；膽囊炎癥。

圖1 術(shù)前增強(qiáng)CT

外科急會診后初步診斷：消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎，結(jié)腸癌伴腸梗阻可能。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)混濁滲出液約500 mL，回腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸擴(kuò)張明顯，距回盲部約10 cm處回腸見直徑0.3 cm穿孔，結(jié)腸脾曲見縮窄型腫塊，3 cm×2 cm，累及全層，繞腸一周，局部侵犯脾門、胰尾及腎包膜。局部腹膜后見多枚腫大淋巴結(jié)，最大約1.5 cm×1.0 cm（圖2）。術(shù)中診斷：結(jié)腸癌累及胰尾、脾臟，腸梗阻，回腸穿孔，急性彌漫性腹膜炎，胰腺癌？手術(shù)行根治性結(jié)腸次全切除+脾切除術(shù)+胰尾切除+回腸造口術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃。

圖2 手術(shù)切除大體標(biāo)本

術(shù)后病理檢查示：結(jié)腸中-低分化腺癌，浸潤腸壁全層，累及脾臟和胰腺，胰腺切緣可疑陽性，腸周淋巴結(jié)0/23，“202組”淋巴結(jié)0/1，“223組”淋巴結(jié)0/1，”253 組”淋巴結(jié)0/4，“腹膜后”淋巴結(jié)0/10。免疫組化示：CDX-2（-），EGFR（+），Her-2（+），CD56（-），CgA（-），Ki67（約30%），Syn（-），CK19（+），CK20（灶區(qū)+），CK7（+），EMA（+），MUC2（-），SATB2（-）。結(jié)合免疫組化CDX-2（-），加做免疫組化明確腫瘤來源（圖3）。術(shù)后10 d最終病理診斷：考慮胰腺導(dǎo)管癌，浸潤腸壁全層，累及脾臟。

圖3 術(shù)后病理結(jié)果

考慮到胰尾腫瘤單純胰尾切除手術(shù)范圍不夠，術(shù)后2 周予以追加行胰體切除術(shù)，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理示：胰體及切緣未見癌累及。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，無胰瘺等并發(fā)癥?；颊呔芙^術(shù)后化療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，CT及MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討論

以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胰體尾癌病例報(bào)道少見[1]，胰尾癌導(dǎo)致結(jié)腸完全性梗阻回腸穿孔的文獻(xiàn)未見報(bào)道。胰體尾癌早期診斷困難，確診時(shí)多數(shù)已屬晚期，淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤是胰體尾癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。腫瘤標(biāo)志物CA199的檢測有助于胰體尾癌的早期診斷，但特異性不高，當(dāng)腫瘤增大壓迫或浸潤周圍組織臟器引起腸梗阻才被發(fā)現(xiàn)，由于臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，往往喪失根治機(jī)會。本例為胰尾中-低分化腺癌，以上腹飽脹不適就診于消化內(nèi)科，臨床表現(xiàn)不典型。入院后突發(fā)腸梗阻穿孔，術(shù)前腹部B超、增強(qiáng)CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)胰腺病變，通過急診CT的間接征象才考慮結(jié)腸脾曲病變，實(shí)驗(yàn)室檢查僅提示腫瘤指標(biāo)CA199偏高。同時(shí)術(shù)中、術(shù)后診斷也相當(dāng)困難，在一定程度上影響術(shù)者的決心和手術(shù)方式的選擇。本例患者腫瘤僅3 cm×2 cm，即導(dǎo)致結(jié)腸完全梗阻并發(fā)回腸穿孔非常罕見，提示本例胰尾癌的高侵襲性。術(shù)中根據(jù)探查結(jié)果仍首先考慮結(jié)腸癌侵犯胰腺和脾臟，術(shù)中懷疑胰腺癌可能，但因夜間急診，無冰凍條件，故除了行腸癌根治術(shù)外，僅行胰尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后靠近主動脈處的腫大淋巴結(jié)，一并予以清掃活檢。術(shù)后病理初步診斷仍考慮結(jié)腸癌，但CDX-2陰性，故加做免疫組化才得出胰尾癌的最終診斷。

文獻(xiàn)報(bào)道胰體尾癌的切除率為10%～20%[2]。放療、化療對胰體尾癌均不敏感，手術(shù)治療是患者獲得長期生存的唯一有效方法，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為開腹或腹腔鏡胰腺體尾部切除加或不加脾切除術(shù)，同時(shí)清掃區(qū)域淋巴結(jié)[3]。本例患者因僅行胰尾切除，故術(shù)后2周予以追加胰體切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，對近期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的腹脹、腹痛、消瘦等上腹部不適者應(yīng)考慮胰體尾癌的可能，對癥狀持續(xù)并能基本排除胃腸及肝膽疾患的可疑患者，應(yīng)仔細(xì)研究影像學(xué)資料，如腹部增強(qiáng)CT。只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，均應(yīng)剖腹探查，如術(shù)中無法明確腫瘤來源，術(shù)中應(yīng)行冰凍檢查明確診斷，力爭根治切除，避免二次手術(shù)。同時(shí)，術(shù)后病理診斷應(yīng)結(jié)合免疫組化檢查，避免誤診。