文/黃夢麗 高星星 高建林

本文對國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況、我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式進(jìn)行梳理，并提出4 點(diǎn)解決醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境的對策。

醫(yī)療聯(lián)合體是醫(yī)改“十二五”規(guī)劃的重大舉措之一，從2011年開始在全國推行，目標(biāo)是推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。國務(wù)院于2017年印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）的文件，用于指導(dǎo)各地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展。

醫(yī)改“十四五”規(guī)劃提出要著力加快構(gòu)建體系完善、各司其職、節(jié)奏高效、韌性十足的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系。全國各地深入貫徹國家醫(yī)改決策，并對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式進(jìn)行了積極探索。

本文從國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況、我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式兩個方面進(jìn)行簡要論述，并對未來醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的發(fā)展方向進(jìn)行展望，針對我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題提出建議，旨在為進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供有益借鑒。

4 種醫(yī)聯(lián)體模式分析

當(dāng)前我國主流的醫(yī)聯(lián)體模式主要有城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種，這4種醫(yī)聯(lián)體模式各有其利弊?？捣?wù)中心組建了有統(tǒng)一法人的羅湖醫(yī)療集團(tuán)，重新調(diào)整和明確了各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的整合程度。北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成立于2014年，是北京市海淀區(qū)最大的醫(yī)聯(lián)體，由1家二級醫(yī)院、3家民營?？漆t(yī)院、14家大學(xué)校醫(yī)院和7家區(qū)屬社醫(yī)院組成。該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部體系建設(shè)比較完善。

城市醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢是能夠調(diào)整并優(yōu)化醫(yī)療資源布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提高基層服務(wù)能力，壯大基層隊(duì)伍。但其也存在著缺陷，各地城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)過程中，存在法人治理機(jī)制不明確、利益分配機(jī)制不清晰、優(yōu)質(zhì)資源下沉不完全等問題，制約了其改革的發(fā)展道路。部分醫(yī)療集團(tuán)的組織形式較為松散，未能形成利益和責(zé)任相關(guān)體，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制和目標(biāo)不同，會導(dǎo)致溝通效率低、協(xié)調(diào)難度大等問題。

一是城市醫(yī)療集團(tuán)。

城市醫(yī)療集團(tuán)是指在市級城市由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。

“瑞金——盧灣醫(yī)聯(lián)體”成立于2011年，是上海首個城市醫(yī)聯(lián)體。它以瑞金醫(yī)院為中心，包含2家二級醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在醫(yī)療技術(shù)和管理上聯(lián)合，在財(cái)務(wù)、人力、醫(yī)保方面獨(dú)立，運(yùn)行模式相對簡單。成立于2015年的深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)是城市醫(yī)療集團(tuán)的典型試點(diǎn)之一。

深圳羅湖整合轄區(qū)內(nèi)所有的區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)健

二是縣域醫(yī)共體。

縣域醫(yī)共體是一種以管理和資產(chǎn)為紐帶組成的緊密型醫(yī)聯(lián)體，該醫(yī)療服務(wù)體系以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)?？h域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐始于2015年，目前形成了幾種代表性的模式，包括安徽天長模式、浙江德清保健集團(tuán)、山西一體化改革等。

2015年安徽省15個試點(diǎn)地區(qū)啟動縣域醫(yī)聯(lián)體改革工作，其中天長市脫穎而出，成為典型案例，其通過頂層設(shè)計(jì)，改革外部管理體制和內(nèi)部綜合治理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的統(tǒng)一。

2017年以后，浙江邵逸夫醫(yī)院與德清縣衛(wèi)健局合作，組建了以邵逸夫醫(yī)院為龍頭,武康保健集團(tuán)、衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校為主體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的“教學(xué)共同體”。上下聯(lián)動,一體化管理，通過分層遞進(jìn)的教學(xué)模式，提升了社區(qū)師資的教學(xué)能力。

同年，山西省開始推行“縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革”，整合縣域內(nèi)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建統(tǒng)一法人的緊密型縣級醫(yī)療集團(tuán)。

縣域醫(yī)共體是連接基層醫(yī)療服務(wù)和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的重要紐帶，在夯實(shí)縣域基礎(chǔ)、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力方面起著關(guān)鍵性作用。通過深化公立醫(yī)院綜合改革，推動縣級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提升疑難病例診治水平，加強(qiáng)鎮(zhèn)村網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以聯(lián)合病房、特色專科為突破口，進(jìn)一步整合資源、夯實(shí)基層，深化縣域醫(yī)共體建設(shè)。

在各個地區(qū)進(jìn)行的縣域醫(yī)共體實(shí)踐中，也發(fā)現(xiàn)了一些共性的問題。醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一配置人力資源、提供較為有效的政策支持，但基層醫(yī)務(wù)人員沒有制度性的上升通道。在薪酬制度方面，盡管政策文件有規(guī)定，但實(shí)際操作中，醫(yī)共體對結(jié)余資金并不能夠完全自主留用。此外，醫(yī)?；鸸芾矸绞降闹贫燃?xì)節(jié)設(shè)定十分關(guān)鍵，如“總額預(yù)付”與“總額預(yù)算”，“超支合理分擔(dān)”與“合理超支分擔(dān)”，這些政策表述實(shí)質(zhì)存在重要差異。

三是跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。

跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟指的是以一所特色專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，通過協(xié)議或契約方式與其他同類專科機(jī)構(gòu)建立起協(xié)作經(jīng)營關(guān)系，促使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作、分級診療的模式。

北京兒童醫(yī)院于2013年5月牽頭組建了目前國內(nèi)最大的?？漆t(yī)院聯(lián)合體，包括17家省級兒童醫(yī)院。北京兒童醫(yī)院集團(tuán)是我國首家跨區(qū)域協(xié)作、整合形式多樣化、“先進(jìn)帶動后進(jìn)”共同發(fā)展的兒科聯(lián)盟，從多方面確保兒童健康。其創(chuàng)建了公立醫(yī)院改革的新模式，從根本上提升全國兒科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)了資源優(yōu)勢互補(bǔ)，破解單個成員單位發(fā)展的短板與瓶頸。

跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟能夠推動優(yōu)質(zhì)專科醫(yī)療資源向基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)流動，通過大醫(yī)院帶動基層醫(yī)院服務(wù)的模式提高基層醫(yī)院應(yīng)對常見病多發(fā)病的能力，同時提升重大疾病及急危重癥的防治能力，此外，不同專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)勢互補(bǔ)能夠快速提升整體服務(wù)能力。但跨區(qū)域聯(lián)盟組建不破壞各醫(yī)院原有的體制安排和運(yùn)行機(jī)制，因而，可能會出現(xiàn)聯(lián)盟組織松散、成員間工作信息系統(tǒng)不兼容等問題。集團(tuán)內(nèi)部利益的分享機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制不完善，各成員之間的“責(zé)權(quán)利”關(guān)系尚處于摸索中，針對醫(yī)聯(lián)體的具體醫(yī)保政策不夠詳細(xì)，這也是影響聯(lián)盟發(fā)展的重要因素。

四是遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)開展的異地、交互式的指導(dǎo)、檢查、診斷、治療等醫(yī)療會診活動的行為。上海市對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的探索起步較早，總結(jié)了不少寶貴的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)具特色的“一橫一縱一鏈一網(wǎng)”的遠(yuǎn)程醫(yī)療幫扶模式，構(gòu)成了覆蓋面極廣的新型網(wǎng)格化對口支援格局。腫瘤醫(yī)院是北京市第一批遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，自2010年5月起開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。相較于大型綜合性醫(yī)院，腫瘤?？漆t(yī)院資源分布不均、治療水平差異大的現(xiàn)象更為顯著。惡性腫瘤是一種慢性病，其療程復(fù)雜，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療提升腫瘤早期篩查率、患者隨訪質(zhì)量以及康復(fù)指導(dǎo)是亟須解決的問題。

遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)由龍頭單位牽頭基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立，它可以有效促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整體服務(wù)效率和可及性范圍。但其不足之處仍難以避免：受援地區(qū)網(wǎng)絡(luò)通信等基礎(chǔ)設(shè)施覆蓋、普及率較低，相關(guān)技術(shù)規(guī)范尚未形成；遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)分類標(biāo)準(zhǔn)不一致無法統(tǒng)一管理；遠(yuǎn)程急救技術(shù)亟待完善；法律法規(guī)及監(jiān)管體系闕如；網(wǎng)絡(luò)信息安全管理制度闕如。

4 點(diǎn)建議助力醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”一節(jié)中，提出“堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)”等要求。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推行符合我國國情，它與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需求相符，有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，能夠促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用，是整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的必然趨勢。

醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)有益于患者、醫(yī)護(hù)人員、社會三方人群。核心醫(yī)院的發(fā)展可以帶動成員機(jī)構(gòu)發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)出診會診、免費(fèi)接收成員單位醫(yī)生進(jìn)修等措施為提升成員單位的醫(yī)療水平創(chuàng)造了條件，有利于促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)人員合理流動及人才培養(yǎng)。此外，醫(yī)聯(lián)體增加了醫(yī)療資源配置與利用的合理性。通過龍頭醫(yī)院對衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本，從而提高了運(yùn)營效率。

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的號召下，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作不斷發(fā)展并取得了較大進(jìn)展，但目前仍存在一些不足之處，亟須解決。

本文提出了一些解決的建議，構(gòu)建整合醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵因素之一是基層專業(yè)人才。長久以來，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“招人難”“留不住”的現(xiàn)象較為普遍，近幾年國家不斷加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，基層人才隊(duì)伍建設(shè)正在逐步加強(qiáng)，各地也陸續(xù)發(fā)布了相應(yīng)的人才引進(jìn)政策。

第二點(diǎn)，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，激勵機(jī)制是優(yōu)化服務(wù)的重要因素和動力所在，最直接的體現(xiàn)形式即為醫(yī)保支付制度?！蛾P(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（國醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號）中提到，到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)的醫(yī)?；?，占全部符合條件的住院醫(yī)保基金支出的比例要達(dá)到70%。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)工作，理順醫(yī)聯(lián)體與各方的關(guān)系，包括舉辦方、監(jiān)管方，以及各成員單位；實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

第三點(diǎn)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)疾病治療與健康管理的有機(jī)整合。在慢病健康管理等新興公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上進(jìn)行探索，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化服務(wù)，打造醫(yī)療、養(yǎng)老（助殘）、康復(fù)、長期護(hù)理和臨終關(guān)懷等醫(yī)療、養(yǎng)老、社會照料等連續(xù)性、全過程的新服務(wù)模式。進(jìn)入提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、構(gòu)建連續(xù)照護(hù)、全生命周期管理的醫(yī)療服務(wù)體系階段。

第四點(diǎn)，設(shè)立切實(shí)有效的績效評估辦法，績效評估是能夠助力醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展、推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體科學(xué)管理的實(shí)用工具。當(dāng)前各地的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)均面臨著衡量方法及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、目標(biāo)不清晰等問題，無法統(tǒng)一衡量方法及檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)會影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效果和效益。發(fā)揮好績效評價(jià)對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指揮作用，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的內(nèi)生動力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提供強(qiáng)勁的動力和保障，助力健康中國發(fā)展，最終建立符合我國國情的分級診療制度。

我國的醫(yī)聯(lián)體探索始于20世紀(jì)末，但實(shí)踐的時間并不長，沒有現(xiàn)成的模式參照，也沒有一勞永逸的方法，都是在摸著石頭過河。醫(yī)聯(lián)體是整合醫(yī)療的一種重要表現(xiàn)形式，其發(fā)展大致經(jīng)歷了3個時段。

出現(xiàn)兼并、集團(tuán)化和托管等醫(yī)療資源整合模式，在該階段，沈陽市第一醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體組建成立。

受連鎖經(jīng)營和集團(tuán)化的理念熏陶，許多大醫(yī)院開始組建“醫(yī)療集團(tuán)”和“醫(yī)院聯(lián)合體”。

1996年，國內(nèi)首家醫(yī)院集團(tuán)——南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)建立。

隨著醫(yī)改方案中“通過重組和聯(lián)合等方式促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用”等意見的提出，新的醫(yī)聯(lián)體形式逐漸發(fā)展起來。

2011年，上海成立了“瑞金——盧灣醫(yī)聯(lián)體”“閩行醫(yī)聯(lián)體”“靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體”等多個醫(yī)聯(lián)體。

2012年，北京市成立以技術(shù)為中心的朝陽區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，但其形式較為松散，發(fā)展受限。

2018年，北京市開始了特色專科聯(lián)盟的探索，成立了緊密型兒科醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采用統(tǒng)一的兒童用藥目錄，并且實(shí)現(xiàn)藥品跨院流通，這一舉措大大方便了患兒就近診治。直至今日，各地始終堅(jiān)信緊密型醫(yī)聯(lián)體是推動分級診療制度落實(shí)的有效載體，并一直進(jìn)行著探索。

總而言之，全國各地對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索正在井然有序地進(jìn)行中，因地制宜發(fā)展出了各式各樣的醫(yī)聯(lián)體形式，并且在解決各區(qū)域醫(yī)療體系條塊分割明顯、資源配置不均、相關(guān)法規(guī)不完善等方面的問題上初見成效。