文/劉文婷

DRG 的到來要求醫(yī)院加快建立、完善護(hù)理臨床路徑，規(guī)范護(hù)理行為，通過科學(xué)的照護(hù)，高質(zhì)高效地服務(wù)患者。

診斷相關(guān)組（Diagnosis-related Groups，DRG）已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)管理的重要工具?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)了DRG付費(fèi)在醫(yī)保支付方式改革中的重要地位。DRG是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率、進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具。

每個(gè)DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了患者住院期間發(fā)生的所有費(fèi)用，可分為醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、管理費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用及耗材費(fèi)用等五大類費(fèi)用。隨著醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)，醫(yī)院精細(xì)化管理的日益加強(qiáng)，對各類費(fèi)用的具體分析與利用變得尤為重要。

目前，對護(hù)理相關(guān)費(fèi)用的研究還比較少，為了探索護(hù)理費(fèi)用的合理使用，完善護(hù)理臨床路徑，本研究選取某院2019年出院患者的病案首頁信息，經(jīng)BJDRGs分組器分析,剔除日間病歷、特需醫(yī)療服務(wù)病歷后的74086份病歷納入本次分析。

需要指出的是，護(hù)理費(fèi)用為病案首頁38項(xiàng)分類中的“護(hù)理費(fèi)”與“護(hù)理治療費(fèi)”之和。護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)（In）是源自DRG管理體系的指標(biāo)，用于評價(jià)醫(yī)院治療同類疾病所花費(fèi)的護(hù)理費(fèi)用的高低。在同一DRG組即治療同類疾病、使用同種治療方式、患者屬性類似的前提下，通過將患者的實(shí)際護(hù)理費(fèi)用與該DRG組標(biāo)桿的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行比較得以實(shí)現(xiàn)。計(jì)算公式為：In=AVG實(shí)際護(hù)理費(fèi)用/標(biāo)桿護(hù)理費(fèi)用，當(dāng)In=1，表示與標(biāo)桿水平相當(dāng)；當(dāng)In<1，表示優(yōu)于標(biāo)桿水平；當(dāng)In>1，表示劣于標(biāo)桿水平。本研究中對比的標(biāo)桿為北京市三級醫(yī)院的平均水平。

482元

全院出院患者例均費(fèi)用482 元，護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)1.62。

護(hù)理費(fèi)用存在下降空間

研究結(jié)果顯示，出院患者例均護(hù)理費(fèi)用為482元，護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)為1.62。從各醫(yī)療系統(tǒng)看，中醫(yī)系統(tǒng)例均護(hù)理費(fèi)用最低約311元，內(nèi)科539.29元，外科430.83元，其他科室例均護(hù)理費(fèi)用最高約2807元；外科系統(tǒng)護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最低1.54，內(nèi)科為1.65，中醫(yī)為1.61，其他科室護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最高2.88。科室的護(hù)理費(fèi)用與護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)之間存在正相關(guān)關(guān)系（R=0.635，P=0.000）（表1）。

表1 科室護(hù)理費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)

出院患者涉及24個(gè)MDC組，其中，先期分組疾病及相關(guān)操作組（MDCA），例均護(hù)理費(fèi)用最高為5286元，護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)排名第三低為1.29；眼疾病及功能障礙組（MDCC），護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最高為3.27，例均護(hù)理費(fèi)用最低為199元；HIV感染疾病及相關(guān)操作組（MDCY），護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最低為0.53，例均護(hù)理費(fèi)用為288元。各MDC的護(hù)理費(fèi)用與護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)之間無顯著相關(guān)關(guān)系（R=-0.061，P=0.777）（表2）。

表2 各MDC 的護(hù)理費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)

出院患者涉及653個(gè)DRG組，涉及病例數(shù)最多的前10位病組為痔瘡、肛瘺手術(shù)；腫瘤的化學(xué)及/或靶向、生物、免疫治療(7天內(nèi))；腫瘤的化學(xué)及/或靶向、生物、免疫治療(30天內(nèi))；除創(chuàng)傷之外的其他開顱術(shù)，不伴合并癥及伴隨病；晶體手術(shù)；與子宮有關(guān)的其他手術(shù)；糖尿病≥35歲，伴一般合并癥與伴隨病；下消化道內(nèi)鏡下簡單治療，不伴合并癥與伴隨?。挥袆?chuàng)性心臟檢查操作，不伴合并癥與伴隨病；甲狀腺大手術(shù)。其中晶體手術(shù)護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最高，為3.74，腫瘤的化學(xué)及/或靶向、生物、免疫治療(30天內(nèi))的例均護(hù)理費(fèi)用最高，為720.71元。

護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最大的前10位病組為隨訪（不含惡性腫瘤診斷)，伴重要合并癥與伴隨??；新生兒＜5天死亡或轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院；其他惡性腫瘤，伴重要合并癥與伴隨病；與損傷有關(guān)的清創(chuàng)術(shù)，不伴合并癥與伴隨??；喉、氣管炎及會厭炎，伴合并癥與伴隨??；多發(fā)性重要?jiǎng)?chuàng)傷住院<5天死亡或轉(zhuǎn)院；新生兒伴呼吸窘迫綜合征；多發(fā)性重要?jiǎng)?chuàng)傷無手術(shù)室操作，不伴合并癥與伴隨病；淋巴增生性疾患伴其他手術(shù)；癲≤17歲，不伴合并癥與伴隨病。其中新生兒伴呼吸窘迫綜合征例均護(hù)理費(fèi)用最高，為5299.03元。

例均護(hù)理費(fèi)用最多的前10位病組是肝移植；氣管切開伴呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)或ECMO；新生兒（小于29天）的其他手術(shù)室手術(shù)，不伴問題；肺移植；新生兒伴呼吸窘迫綜合征；新生兒（小于29天）的其他手術(shù)室手術(shù)，伴重大問題；多發(fā)性重要?jiǎng)?chuàng)傷開顱術(shù)，伴重要合并癥和伴隨?。慌c神經(jīng)系統(tǒng)診斷有關(guān)的其他手術(shù)，伴重要合并癥與伴隨?。皇彻馨└涡郧谐g(shù)；腫瘤的化學(xué)及/或靶向、生物、免疫治療(60天內(nèi))。其中新生兒伴呼吸窘迫綜合征的護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最高，為4.51；例均護(hù)理費(fèi)用最高的是肝移植8327.20元。

此外，各醫(yī)師組例均護(hù)理費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)不同。例均護(hù)理費(fèi)最低為58元，最高為4681元；護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)最低為0.37，最高為4.30。

研究顯示，同DRG組，不同醫(yī)師組例均護(hù)理費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)不同。對同一DRG組、各主診醫(yī)師組病例數(shù)大于20例的不同醫(yī)師組的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行差異性分析結(jié)果如下。

第一，研究共涉及DRG組124個(gè)，其中具有顯著性差異的71個(gè)DRG組（P<0.05）；第二，不同主診醫(yī)師組例均護(hù)理費(fèi)用相差最多的前三位病組分別是“氣管切開伴呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)或ECMO”組；“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴重要合并癥與伴隨病”組；“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴一般合并癥與伴隨病”組，相差的例均費(fèi)用分別是4511元、2442元、1301元；第三，不同主診醫(yī)師組護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)相差最多的前三位病組分別是“有創(chuàng)性心臟檢查操作，不伴合并癥與伴隨病”“腫瘤的化學(xué)及/或靶向、生物、免疫治療(7天內(nèi))”“有創(chuàng)性心臟檢查操作，伴重要或一般合并癥與伴隨病”，相差的護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)分別是3.88、3.01、2.88。

從全院的角度看，護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)1.62大于1，即劣于標(biāo)桿平均水平，表明醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)用存在一定的下降空間。從科室的角度看，55個(gè)科室中科室A30及B42的護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)低于標(biāo)桿平均水平，提示應(yīng)對科室的護(hù)理情況進(jìn)行具體分析。

加快護(hù)理臨床路徑建設(shè)

自1999年起，北京市各醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2017年，北京市發(fā)改委公布了最新的與護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。DRG分組過程中涉及的護(hù)理費(fèi)包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中的分級護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理以及護(hù)理治療費(fèi)。護(hù)理類項(xiàng)目價(jià)格相對低、DRG組標(biāo)桿護(hù)理費(fèi)水平相對低，導(dǎo)致實(shí)際護(hù)理費(fèi)用絕對值與標(biāo)桿間的較小差異，就可能對護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)造成較大影響。

例如，眼疾病及功能障礙組（MDCC）標(biāo)桿費(fèi)用不足70元，樣本中出院患者實(shí)際護(hù)理費(fèi)用約198元是各MDC中最低的例均護(hù)理費(fèi)用，但其已超過標(biāo)桿水平2倍。所以，護(hù)理費(fèi)用的研究應(yīng)將護(hù)理費(fèi)用消耗指數(shù)與護(hù)理費(fèi)用的實(shí)際值相結(jié)合。

20世紀(jì)80年代初，美國的Medicare和Medicaid確立使用DRG付費(fèi)，美國的醫(yī)院經(jīng)營者隨之轉(zhuǎn)向關(guān)注成本，美國的護(hù)士由此想到可以通過優(yōu)化作業(yè)流程在實(shí)現(xiàn)成本控制的同時(shí)保障質(zhì)量，于是催生了“臨床路徑”。由此可見，護(hù)理的臨床路徑早于醫(yī)生的臨床路徑。

同一DRG組，患者同質(zhì)、疾病相似、治療方式類似，但資源消耗即費(fèi)用存在顯著性差異。一方面，護(hù)理費(fèi)用多以日數(shù)、次數(shù)為計(jì)量單位，以住院天數(shù)為出發(fā)點(diǎn)，分析每日的實(shí)際發(fā)生情況，找到差異，合理控費(fèi)。另一方面，護(hù)士一般為被動(dòng)地接受醫(yī)生對患者的醫(yī)囑，無主動(dòng)地參與治療權(quán)，在沒有臨床路徑或已有的臨床路徑不符合當(dāng)下的標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶋H情況時(shí)，醫(yī)生診治疾病的習(xí)慣、判斷疾病發(fā)展態(tài)勢對護(hù)理費(fèi)用的產(chǎn)生有很大影響。

降低護(hù)理費(fèi)用、控制護(hù)理成本，需要建立護(hù)理臨床路徑。護(hù)理臨床路徑的建立，有利于通過科學(xué)的照護(hù)、減少高級別的護(hù)理天數(shù)，讓患者早日康復(fù)，縮短住院天數(shù)降低資源消耗；有利于通過精細(xì)的護(hù)理服務(wù)，防范各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，保障復(fù)雜手術(shù)的實(shí)施、復(fù)雜方案的有效落實(shí)，提高效率；有利于積極采取措施，進(jìn)一步減少不良事件發(fā)生，保障患者安全就醫(yī)；有利于提升個(gè)人技能，用更好的服務(wù)質(zhì)量服務(wù)患者。