摘要：目的：探討空氣灌腸法治療糞石性小腸梗阻的臨床療效。方法：回顧性分析我院經西門子雙源檢查確診的糞石性小腸梗阻，應用西門子數字胃腸透視下空氣灌腸治療的36例患者影像資料。結果：36例行空氣灌腸法成功解除腸梗阻，1～2天糞石排除，治愈出院。結論：空氣灌腸法治療糞石性小腸梗阻非手術、無創(chuàng)傷、起效快、安全、有效、無明顯不良反應，而且治療后對患者無明顯影響，臨床推廣價值較高，適應廣泛開展。

關鍵詞：空氣灌腸;西門子雙源CT;數字胃腸機透視;糞石性小腸梗阻;糞石征;雙腔Folley導尿管

【中圖分類號】 R574.5 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--02

糞石性小腸梗阻是指食用柿子、山楂等含鞣酸易致糞石的食物或其它難以消化的食物阻塞腸腔，而引起的單純性腸梗阻，是臨床常見急腹癥之一，約占腸梗阻的4%，一旦發(fā)生，應用螺旋CT平掃及增強定位及定性診斷對治療方案的制定及患者的預后至關重要[1]。臨床表現主要是腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣、排便及腹脹等癥狀，若不及時正確的診斷及治療，隨梗阻時間延長，梗阻以上腸管內壓力增高，腸腔擴大加重，腸壁血運發(fā)生障礙，從而導致腸壁壞死和穿孔，引起腹腔積液及腹膜炎，甚至危及患者生命[2]。在以往工作中，此類患者多采用傳統(tǒng)保守治療、微創(chuàng)介入治療、開放式手術治療，醫(yī)護人員大多 是應該手術對保守治療無效的糞石性小腸梗阻進行治療，但是手術治療對患者身有著較大的傷害，往往術后還能并發(fā)腸粘連，部分患者還反復出現粘連性腸梗阻而不得不再次行手術治療。本方法應用空氣灌腸非手術療法治療糞石性小腸梗阻，無創(chuàng)安全經濟有效以期達到治愈的目的?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料 ?收集2017年1月至2021年12月我院收治的36例糞石性小腸梗阻患者，其中男16例，女20例;年齡35～82歲，平均年齡（58.5±1.2）歲;3例80歲高齡女性病人均患糖尿病、冠心病，5例病人胃腫瘤術后。均經螺旋CT平掃及增強明確診斷，空腸梗阻13例、17例回腸梗阻。臨床表現主要是腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣及排便，發(fā)病1至7天不等;追問病史均發(fā)病前食用含鞣酸類等難以消化的食物;腹部膨隆，出現腹部壓痛反跳痛，腹肌緊張，局部見腸型或蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲等;腹部X線平片顯示小腸擴張、積液積氣。診斷依據：CT示空腸或回腸見橢圓形長軸與腸管縱徑平行的植物性“糞石”（圖1a-1b），呈典型糞石征（周邊具有相對比較完整的稍高密度壁，中央見篩孔狀氣體或其內見核狀高密度灶），直徑約2.0cm～3.5cm，邊緣見少量造影劑涂布，周圍腸壁略增厚，其上水平腸管明顯擴張，積液積氣;糞石遠端腸管狹窄區(qū)未見明顯異常強化的腫塊;部分病人腹膜炎表現（腸系膜脂肪混濁），出現少量腹水。糞石位于空腸的有8例，位于回腸的有28例;其中糞石結果3例為涼粽子，1例為大蔥海帶，2例牛肉，5例為涼水果，10例為柿餅，14例為山楂。

1.2 ?儀器與方法

1.2.1 ?西門子雙源CT，西門子數字大平板胃腸機，廣州今健電腦遙控灌腸整復儀，雙腔Folley導尿管（22 Fr 30ml 7.3mm）1支，硫酸鋇（II型）干混懸劑300g1包， 50ml一次性注射器1支，醫(yī)用石蠟棉球1包，鑷子、止血鉗各一把，醫(yī)用橡膠手套1副。

1.2.2 ?治療方法 ?首先患者均經螺旋CT平掃及增強檢查排除腫瘤等器質性病變，明確診斷及梗阻部位，病人經臨床醫(yī)護人員行胃管行胃腸減壓后，口服50ml 200%的硫酸鋇劑（目的顯示近段擴張的小腸及呈環(huán)狀高密度充盈缺損的糞石，還有個主要目的用透視的方法減少患者的輻射劑量），普通透視無法顯示糞石，作者創(chuàng)新的發(fā)現口服50ml 200%的硫酸鋇劑可以透視顯示糞石-呈高密度殼狀充盈缺損），然后通過臨床化驗及體格檢查，經過輸液營養(yǎng)支持及糾正電解質紊亂，確定患者生命體征穩(wěn)定后來影像科治療，在數字胃腸機透視下，胃及上端擴張的小腸依次緩慢顯影（鋇劑一般1-2天后達梗阻部位的植物性糞石周圍），我們應用無菌操作的插肛管方法，使用醫(yī)用石蠟棉球在肛門及雙腔導尿管導入端涂抹潤滑劑，經肛門插入雙腔導尿管（規(guī)格：7.3mm 22Fr 30-50ml），球囊注入30ml氣體或者鋇劑（肛門松弛者可適量加大注氣），囑咐患者或者陪護輕輕的拽著導尿管、但不能用力過大拽出（目的是防止肛門漏氣，保持腸管壓力），配合較差的病人囑咐陪護用手輕輕地肛門兩邊的臀大肌，再把雙腔導尿管與電腦遙控灌腸整復儀的導管連接好，然后點遙控器設置電腦遙控灌腸整復儀最大壓力為15Kp，再點擊注氣模式，在西門子數字大平板胃腸機透視下，觀測直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、回盲部、回腸依次緩慢氣體充盈，直至梗阻部位腸管充氣擴張，環(huán)狀涂布鋇劑的糞石可以清楚顯示，充盈缺損狀的糞石在氣體襯托下向后彈跳或回退，分別1小時、2小時、4小時間斷透視動態(tài)觀察鋇劑及呈充盈缺損狀糞石的位置，有時需要在數字大平板胃腸機不斷轉換體位，有時需要機器手或人工手法按壓病人的腹部，6病例經復查平掃CT糞石已進入結腸（圖2a-2b），30病例透視點片發(fā)現環(huán)狀涂布鋇劑的糞石進入大腸。

1.2.3 ?隨訪 ?空氣灌腸后8小時或3天后植物性糞石及口服的鋇劑隨大便排出，腸梗阻癥狀消失，1天后出院。

2 結果

本組36例均經過西門子雙源CT平掃或增強確診并明確梗阻部位，在數字胃腸機透視下，口服少量鋇劑適時跟蹤監(jiān)測，應用空氣灌腸非手術療法治療糞石性小腸梗阻，成功解除腸梗阻。其中1例梗阻位于回腸末端的病人當即解除癥狀、8例一天解除腸梗阻、27例2～3治愈，應用空氣灌腸非手術療法治療糞石性小腸梗阻平均住院日1～4天。

3 討論

近幾年，我國社會經濟飛速發(fā)展，人民物質生活水平顯著提升，隨著飲食結構的變化，發(fā)病率有上升趨勢，另外隨著社會老齡化，老年人糞石性腸梗阻日益增多，特別是我們山東沂蒙山區(qū)的飲食習慣（喜食山楂、柿餅等），還有胃癌早診早治、特別是胃早癌術后病人，患者飲食習慣發(fā)生變化?；颊叱霈F腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣及排便來院就診，發(fā)病1至7天不等。應根據患者的年齡、病史、體征、X線檢查、血清學檢查等幾方面綜合分析，首先經過西門子雙源CT平掃及增強檢查確診并明確梗阻部位，并排除腫瘤或缺血性及出血性等腸管器質性病變，糞石性腸梗阻屬于機械性腸梗阻（單純性腸梗阻），治療方法目前尚無統(tǒng)一標準，治療原則為矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻，臨床上解除梗阻大致分為傳統(tǒng)保守治療（包括中醫(yī)中藥治療、口服或胃腸道灌注生植物油、針灸療法、低壓空氣或鋇灌腸、結腸鏡插管法及顛簸療法的各種復位法）、微創(chuàng)介入治療、開放式手術治療，保守治療起效慢、治療時間長、效果有限，適合不全梗阻或年輕體質好的病人，微創(chuàng)介入治療技術要求高、花費大，開放式手術治療創(chuàng)傷大、花費大、住院時間長，適合一般治療無效的病人[3-6]。具體治療方法要根據腸梗阻的類型、部位和病人的全身情況而定。作者受空氣灌腸整復小兒腸套疊及傳統(tǒng)清潔灌腸保守治療法的啟發(fā)，應用空氣灌腸非手術療法治療糞石性小腸梗阻目前是一種創(chuàng)新療法，仍是臨床研究的重要方向，如果經過綜合分析病人適合本治療方法，應為是創(chuàng)新方案，應告知病人知情同意。食用柿子、山楂等含鞣酸易致糞石的食物或其它難以消化的食物引起梗阻的機理尚未完全明確，可能與以下因素有關[7-10]：① 難以消化的糞石經消化液包裹形成團塊狀，② 春秋換季季節(jié)發(fā)病多，與飲食有關，多為生冷食物或含鞣酸易致糞石的食物，進入小腸后經腸溫加熱細菌分解發(fā)酵，體積越來越變大，③ 團塊狀糞石刺激腸管痙攣狹窄，近端的消化液及食糜受阻、致腸管擴張，腸腔內壓力增高，腸腔擴大加重，腸壁血運發(fā)生障礙，腸內外的滲透壓發(fā)生改變，梗阻部位的腸管麻痹，從而更加狹窄;還有腸壁吸收氣體和液體的功能障礙，加重了腸腔內的氣體及液體量。我們利用空氣灌腸的氣體擴張糞石前方梗阻部位痙攣狹窄的腸管，植物性糞石受壓向后推移，其上水平的液體自然通暢而過，小腸的功能通常瞬間恢復，偶爾有的病人在遠端小腸再梗阻，可以重復本法數次，直至解除腸梗阻;再者我們能成功治愈患者還得益于合理正確的創(chuàng)新了應用雙腔導尿管，適量充盈球囊，把雙腔導尿管改用為灌腸管也是作者創(chuàng)新的地方;部分患者我們初始研究時復查平掃CT觀測糞石位置，這無意中增加了病人的X線輻射劑量，作者創(chuàng)新了應用適時X線透視法觀測植物性糞石，透視的方法可以大大減少患者的X線輻射劑量，因為有胃管胃腸減壓，口服少量鋇劑不會增加病人痛苦，同時只要鋇劑到達梗阻部位，即能涂布植物性糞石表面，我們透視動態(tài)觀察鋇劑及呈充盈缺損狀糞石的位置，能夠實時觀測到就能及時評估病情，及時調整治療方案，安撫病人及家屬，根據鋇劑及表面涂布鋇劑的植物性糞石排空速度告知病人大約多長時間可以解除腸梗阻;在治療期間，必須嚴密觀察，如癥狀、體征不見好轉及病情明顯加重，應立即聯(lián)系臨床醫(yī)生手術治療;還有出現腸扭轉或腸壁壞死穿孔、血性腹水者為絕對禁忌癥（CT增強可以明確診斷）?？諝夤嗄c法較常規(guī)灌腸法治療糞石性腸梗阻壓力高、時間短、整復成功率高，較手術法經濟、適用、無創(chuàng)、住院日期短、痛苦小、無明顯副作用[11-12]。

總之，空氣灌腸法治療糞石性小腸梗阻具有非手術、無創(chuàng)傷、起效快、安全、有效、無明顯不良反應、療效確切等特點，適應臨床推廣應用。

女，63歲，回腸內及治療后排入橫結腸內的橢圓形長軸與腸管縱徑平行的“糞石”，呈典型糞石征（周邊具有相對比較完整的稍高密度壁，中央見篩孔狀氣體或其內見核狀高密度灶） 圖1aCT橫斷位回腸內的“糞石” 圖1bCT冠狀位回腸內的“糞石” ?圖2aCT橫斷位治療后“糞石”排入橫結腸內 圖2bCT冠狀位治療后“糞石”排入橫結腸內

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作者 宋剛 男，1976年出生，漢族，山東省臨朐縣，山東省臨朐縣人民醫(yī)院，大學本科，主治醫(yī)師，山東省臨朐縣人民醫(yī)院影像科

【基金項目】濰坊市衛(wèi)健委科研基金項目（編號：WFWSJK-2021-177）