吳寧 胡琢瑛

關(guān)鍵詞：陰道殘端息肉;縫合方法;陰式子宮全切術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R711.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）06--01

子宮全切手術(shù)是治療子宮腫瘤、子宮出血和子宮附件疾病應(yīng)用最廣泛的手術(shù)。1813年，康拉德·蘭根貝克進(jìn)行了現(xiàn)代第一次計(jì)劃中的陰式子宮切除術(shù)（Vaginal Hysterectomies， VH）。[1]1989 年，關(guān)于腹腔鏡子宮切除術(shù)（Laparoscopic Hysterectomy， LH）的文章首次發(fā)表。自此后，全世界每年進(jìn)行LH的人數(shù)大幅增加。本文將分析不同改良術(shù)式對(duì)子宮全切術(shù)后陰道殘端愈合療效影響，以期為臨床縫合方式的選擇提供有益參考。

1影響陰道殘端愈合療效的因素

陰道殘端是指子宮全切術(shù)后的陰道縫合的末端。對(duì)于血凝塊少，創(chuàng)緣整齊的陰道殘端，一到兩天，表皮再生覆蓋滿(mǎn)傷口，第三天肉芽組織長(zhǎng)出并填滿(mǎn)，約2～3周完全愈合，留下一條線(xiàn)狀瘢痕。

造成陰道殘端愈合不良可能的原因有：（1）縫合過(guò)緊，造成殘端組織缺血、缺氧和壞死[2]（2）縫合較松、血管縫扎不緊或止血不徹底，引起陰道殘端出血，進(jìn)一步形成血腫，甚至陰道殘端切口裂開(kāi)，細(xì)菌侵入盆腔，誘發(fā)感染（3）殘端縫合時(shí)未嚴(yán)密對(duì)合（4）腸線(xiàn)未被完全吸收就脫落，未愈合的傷口斷端形成肉芽組織。（5）手術(shù)時(shí)間超過(guò)三小時(shí)，住院，抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥菌增加，不良衛(wèi)生習(xí)慣[3]]，術(shù)前肥胖，線(xiàn)結(jié)距離黏膜太近[4]，糖尿病[5]，營(yíng)養(yǎng)不良等誘發(fā)的殘端炎癥感染，形成肉芽腫組織[6]

其中（2）是陰道殘端早期（術(shù)后48 h內(nèi)）出血的原因，（3）或（4）是中期（48 h～10天內(nèi)）出血的主要原因;（5）是晚期（術(shù)后10天以上）出血的主要原因[6]。

如何對(duì)陰道殘端縫合技巧、縫合方式和縫合材料進(jìn)行合理選擇來(lái)規(guī)避這些原因至關(guān)重要。而陰道殘端縫合質(zhì)量的高低是決定術(shù)后殘端愈合效果、手術(shù)成敗和預(yù)后的主要原因。目前國(guó)內(nèi)臨床上主要采用的是經(jīng)陰道縫合和鏡下連續(xù)縫合兩種微創(chuàng)縫合方法。

2不同陰道縫合方式對(duì)子宮全切術(shù)術(shù)后愈合功能的影響

2.1反褥式縫合法

反褥式縫合法由戚小英等[30]于2010年提出，該技術(shù)在傳統(tǒng)單純鎖邊縫合的基礎(chǔ)上，再平行連續(xù)反褥式內(nèi)翻包埋陰道殘端，不僅使殘端不再暴露于陰道腔內(nèi)，陰道頂端不再粗糙，有效地防止了外界細(xì)菌經(jīng)陰道在殘端粗面附著繁殖;而且進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)殘端的止血，有利于減少殘端感染、出血發(fā)生。

2.2經(jīng)陰道單純鎖邊縫合

經(jīng)陰道縫合最早由邵寶亭最早于1984年記錄，是一種向陰道內(nèi)部牽拉陰道殘端，而后僅單純鎖邊縫合的縫合方式。該術(shù)式簡(jiǎn)單，但需要重新探查殘端，且容易出現(xiàn)對(duì)合不整齊，黏膜表面不光滑因而暴露的縫線(xiàn)多。

2.3 鏡下腹式連續(xù)縫合

鏡下腹式連續(xù)縫合是借助腹腔鏡的輔助，在盆腔內(nèi)將陰道殘端向上提起，與部分骶韌帶共同連續(xù)縫合的縫合方法。該方法殘端凸向無(wú)菌腹腔，且通過(guò)腹腔鏡的放大，肉眼可對(duì)縫合部位進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道前壁、膀胱后壁剝離面出血點(diǎn)并準(zhǔn)確縫扎，并對(duì)雙側(cè)陰道側(cè)角進(jìn)行了加固結(jié)扎，因此能有效保障陰道殘端的光滑和整潔，進(jìn)而減少了殘端出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3陰道斷端及盆腔腹膜縫合

經(jīng)陰道單純鎖邊縫合和鏡下腹式連續(xù)縫合，間隙易產(chǎn)生于陰道殘端外側(cè)角與被縫扎的主韌帶之間，極易引起局部血管的結(jié)扎不緊以及止血不完全，從而造成陰道殘端息肉和出血。

2.3雙重“8”字縫合法

傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)后，盆底組織的張力難保持，而改良后的該方法能最大限度保持陰道殘端的實(shí)體支撐作用，并且穿透陰道的縫線(xiàn)少，降低了殘端感染率對(duì)術(shù)后性生活的生活滿(mǎn)意度都有幫助。

2.4一針雙線(xiàn)分次縫合法

該方法由徐堅(jiān)[46]于1995年首次報(bào)道。該法特點(diǎn)是沒(méi)有遺留地縫合陰道和主韌帶斷端的出血組織，自述560例無(wú)一例出血，復(fù)查愈合良好。

2.5 殘端兩角半荷包縫合法

殘端兩角半荷包縫合法由吳知行等[9]首先提出。該技術(shù)為兩角進(jìn)行半荷包縫合后，再4層共同進(jìn)行單純鎖邊法，最后縫合至中間后打結(jié)，針數(shù)以4～6 針最佳。此法促進(jìn)殘端愈合的機(jī)制可能在于，將骶主韌帶的縫線(xiàn)深埋在荷包中，陰道酸性環(huán)境和細(xì)菌的刺激減少，且有讓切除子宮后的陰道殘端恢復(fù)生理性穹窿的優(yōu)勢(shì)。

3 對(duì)陰道殘端愈合的展望

近年來(lái)，針對(duì)子宮全切術(shù)后的創(chuàng)新層出不窮，包括斷端切割方式，縫合工具和縫線(xiàn)材料的革新，臨床應(yīng)用的效果也不同。電、超聲等物理領(lǐng)域、日新月異的材料學(xué)和微生態(tài)的調(diào)節(jié)，為陰道殘端縫合帶來(lái)了根本性的革新和全新的可能，隨著科研工作者們與陰道縫合結(jié)合的不斷嘗試，必定會(huì)為其打開(kāi)全新的局面。

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