武盼盼 石萍 蘇翠芳 李立 馮豐

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死 ?經(jīng)藥物球囊擴(kuò)張術(shù) ?藥物涂層球囊 ? 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）06--01

1.臨床資料

一般臨床資料：選自2020年1月至2020年12月18例急性心肌梗死無合并癥患者行急診藥物球囊冠脈成形術(shù)，其中男性12例，女性6例，年齡58.8±6.9歲，其中合并高血壓10例，糖尿病4例，發(fā)病至導(dǎo)絲通過時(shí)間3.8±1.6小時(shí)，術(shù)前均經(jīng)過2名以上醫(yī)生討論治療方案及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)再灌注心律失常8例，其中出現(xiàn)室顫2例，均經(jīng)非同步電轉(zhuǎn)律成功轉(zhuǎn)復(fù)，余自行恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士全程參加術(shù)前及術(shù)后討論，全面了解病情及診療計(jì)劃。術(shù)后由高年資護(hù)師連續(xù)性整體護(hù)理，經(jīng)過精心護(hù)理，本組18例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪12例無圍術(shù)期并發(fā)癥，12月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，17例罪犯血管殘余狹窄<30%無需處理，1例罪犯血管殘余狹窄>60%植入支架1枚。

2.護(hù)理

2.1.急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

2.1.1休息與飲食 ?發(fā)病24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保證充足的睡眠，清淡飲食。

2.1.2吸氧 ? ?持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2-5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)。

2.1.3心理護(hù)理 ? 向患者講述疾病的過程及配合要點(diǎn)，說明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情控制，以最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲應(yīng)盡量調(diào)低以免加重病人負(fù)擔(dān)，煩躁不安者可給予小劑量地西泮鎮(zhèn)靜。

2.1.4止疼治療的護(hù)理 ? 如果患者有穿刺部位疼痛或胸痛等，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，但需每2h復(fù)查心電圖，同時(shí)注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.1.5用藥護(hù)理 ? 觀察用藥反應(yīng)，如給予硝酸酯類時(shí)應(yīng)觀察血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。使用抗凝藥物注意皮膚黏膜有無出血點(diǎn)及大小便顏色。

2.1.6活動(dòng)安排 ? 急性期24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若無病情變化24h后可坐在床邊，指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡。

2.1.7便秘的護(hù)理 ? 指導(dǎo)病人合理飲食，增加富含纖維素的食物，如水果蔬菜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)使用緩瀉劑。

2.1.8心律失常的護(hù)理 ? 嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律及心率變化，備齊除顫儀等搶救設(shè)備，以便隨時(shí)處理可能出現(xiàn)的心律失常。

2.1.9心力衰竭的護(hù)理 ? ?嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，避免情緒激動(dòng)，飽餐，用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，一旦發(fā)生心力衰竭立即處理。

2.2經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)術(shù)后護(hù)理

2.2.1查看手術(shù)交接記錄單，了解病人術(shù)中情況，如病變血管情況、植入支架的個(gè)數(shù)、術(shù)中有無異常等。

2.2.2心理護(hù)理，患者突然發(fā)病會(huì)造成心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)焦慮、緊張、驚恐、坐立不安心理，由于對(duì)PTCA手術(shù)的健康知識(shí)缺乏，針對(duì)這種表現(xiàn)護(hù)士和管床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)說明PTCA的治療效果、手術(shù)過程相關(guān)內(nèi)容，讓患者及家屬能夠理解并能積極配合治療。

2.2.3尿潴留，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后病人不習(xí)慣床上排尿而引起，解除床上排尿緊張心理，誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部等，以上措施均無效時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。

2.2.4藥物護(hù)理，遵醫(yī)囑口服抗血小板聚集藥物，如阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛;依據(jù)病情需要給予抗凝治療，如低分子肝素皮下注射，以防止血栓形成導(dǎo)致血管閉塞。嚴(yán)密觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。

2.2.5動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，應(yīng)控制在140/90mmHg以下，術(shù)后出現(xiàn)高血壓大多是因?yàn)橛懈哐獕翰∈坊蚯榫w緊張導(dǎo)致，術(shù)后高血壓會(huì)增加心臟負(fù)荷，并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣引發(fā)心絞痛以及術(shù)后抗凝導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

2.2.6嚴(yán)重心律失常的護(hù)理，術(shù)后入住CCU病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48h，同時(shí)準(zhǔn)備抗心律失常藥物及急救物品的準(zhǔn)備。

2.3經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1血管迷走反射，迷走神經(jīng)的發(fā)生主要與精神緊張有關(guān)，其次還與血容量不足、疼痛刺激、局部血腫壓迫有關(guān)，經(jīng)股動(dòng)脈入路術(shù)后拔管時(shí)有發(fā)生?；颊叱１憩F(xiàn)為血壓急劇下降<90/60mmHg，心率進(jìn)行性減慢<50次/分，頭暈、出汗、面色蒼白、惡心嘔吐等，可伴有胸悶、氣促，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、意識(shí)喪失等。如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)師處理，取平臥或頭低足高位，頭偏向一側(cè)，吸氧并建立靜脈通道。血壓下降明顯者，及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)靜脈注射多巴胺10-20mg，心率減慢明顯者，靜脈注射阿托品0.5-1mg對(duì)癥治療。

2.3.2急性冠狀動(dòng)脈閉塞，藥物球囊擴(kuò)張成形術(shù)無支架植入，血管易發(fā)生急性閉塞、塌陷，為最嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)常詢問病人有無胸悶、胸痛、出汗、心悸、心慌感覺，如出現(xiàn)血壓下降，心率減慢或增快，心絞痛或心電圖ST段改變癥狀為急性血管閉塞表現(xiàn)，有癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)生，必要時(shí)再次PTCA或支架植入。

2.3.3出血現(xiàn)象的護(hù)理，PTCA術(shù)后患者穿刺部位血腫直徑>10cm等視為嚴(yán)重出血。因此，在護(hù)理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

2.3.3.1術(shù)前檢查血常規(guī)和凝血功能正確使用抗凝藥物，護(hù)士應(yīng)作好解釋工作，向患者詳細(xì)說明術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)穿刺部位出血，應(yīng)如何進(jìn)行預(yù)防，取得病人配合。

2.3.3.2經(jīng)橈動(dòng)脈入路護(hù)理，術(shù)后用紗布?jí)K壓迫穿刺點(diǎn)，紗布?jí)K上置止血器加壓包扎，如包扎過松或位置不正確，及時(shí)調(diào)整。按時(shí)觀察手部血運(yùn)是否良好，皮溫、顏色、甲下充盈時(shí)間及手指的活動(dòng)度等，雙手進(jìn)行對(duì)比，有異常及時(shí)通知醫(yī)生，避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

2.3.3.3經(jīng)股動(dòng)脈入路護(hù)理，術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h，保持術(shù)側(cè)下肢伸直，每隔1-2h觀察穿刺部位及周圍皮膚出血情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況次數(shù)、強(qiáng)弱、皮溫及凝血功能檢測(cè)，觀察有無血腫形成，有無遠(yuǎn)端肢體供血或靜脈回流障礙，如指壓充盈時(shí)間超過10秒，及時(shí)向醫(yī)生反映。拔除鞘管后，正確壓迫穿刺部位30min-1h，壓迫穿刺點(diǎn)彈力繃帶加壓“8”字包扎24h，定時(shí)檢查彈力繃帶是否移位、松懈等，嚴(yán)密觀察血壓變化。由于術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，患者出現(xiàn)腰背酸痛可用軟枕墊背部。術(shù)后有咳嗽或排便時(shí)囑其按壓穿刺部位，避免腹壓增大引起穿刺部位出血，保持大便通暢。

2.4心理支持及康復(fù)健康教育

2.4.1心理支持：患者入院可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，入院時(shí)應(yīng)熱情接待，詳細(xì)為患者介紹責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院制度，消除陌生感?；颊咭矔?huì)對(duì)該手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，不了解診療程序，思想負(fù)擔(dān)重，害怕術(shù)后痛苦及嚴(yán)重并發(fā)癥，擔(dān)心術(shù)后臥床大小便不習(xí)慣等。醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)給予針對(duì)性的解釋，向患者介紹PTCA的目的、方法、注意事項(xiàng)。介紹手術(shù)醫(yī)生的診療技術(shù)，治療經(jīng)驗(yàn)。請(qǐng)手術(shù)后康復(fù)患者現(xiàn)身說教，讓患者對(duì)治療充滿信心正確對(duì)待手術(shù)，消除患者的焦慮恐懼心理。指導(dǎo)患者保持良好心情樹立信心，配合手術(shù)。

2.4.2說明費(fèi)用，我院為國(guó)家級(jí)貧困縣醫(yī)院，簡(jiǎn)要說明相關(guān)醫(yī)保政策，講解需個(gè)人承擔(dān)比例。

2.4.3康復(fù)健康教育

2.4.3.1生活方式康復(fù)教育：促進(jìn)身心休息、調(diào)整生活方式、緩解工作壓力、保證充足睡眠。適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。避免危險(xiǎn)因素，戒煙酒，不喝濃茶咖啡，避免情緒激動(dòng)。

2.4.3.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)：穿刺橈動(dòng)脈者術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)勿左右轉(zhuǎn)動(dòng)，穿刺側(cè)上肢應(yīng)適當(dāng)高于心臟水平，穿刺處如無滲血和出血征象，橈動(dòng)脈止血器壓迫每2h可適當(dāng)放松，6-8h后取下止血器。如穿刺股動(dòng)脈者術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)12h后可適當(dāng)床上翻身，但術(shù)側(cè)肢體應(yīng)伸直避免彎曲，次日解除繃帶，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免直立性低血壓，逐漸增加床上及床旁適當(dāng)活動(dòng)及大小便。

2.4.3.3飲食康復(fù)：規(guī)律進(jìn)餐，堅(jiān)持低鹽低脂，低膽固醇、易消化飲食，少量多餐，多食富含纖維素食物，新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便。

2.4.3.4藥物治療：①抗血小板、抗凝藥物：阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，特殊病人可能需要華法林。②β受體阻滯劑：注意心率血壓變化。③ACEI/ARB/沙庫(kù)巴曲纈沙坦：注意血壓及血管神經(jīng)性水腫反射。④他汀類藥物：注意肝功能及有無肌肉疼痛。

2.4.3.5排泄康復(fù)：觀察大小便，尿量及尿色，對(duì)排尿困難者給予誘導(dǎo)排尿，仍不成功者給予留置導(dǎo)尿。排便困難者可給予緩瀉劑，以免用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)。

3.小結(jié)

急性心肌梗死患者行藥物涂層球囊治療是急性心肌梗死介入治療新方法，能夠使梗死血管再通，不植入支架使心肌得到有效的再灌注，明顯縮小梗死面積，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)、降低死亡率的同時(shí)減少支架亞急性、遲發(fā)性血栓可能，縮短用藥時(shí)間，明顯減少由支架植入引發(fā)心臟舒張功能受損。但由于無支架近期對(duì)血管的支撐作用，圍手術(shù)期觀察病情項(xiàng)目指標(biāo)更為嚴(yán)格、精細(xì)。

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