余俊 鄧娟 翁荔華 蔡瑞霞

關(guān)鍵詞：失效模式與效應(yīng)分析;常態(tài)化防控;急診預(yù)檢分診;新型冠狀病毒肺炎

【中圖分類號】 R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--04

目前臨床上暫無高效避免目標(biāo)人群預(yù)檢分診中失效或盡可能降低失效危害進(jìn)行不同方式的風(fēng)險管控方法，F(xiàn)MEA模式能夠提供制訂制定及改進(jìn)醫(yī)療干預(yù)措施的依據(jù)，最大限度排除急診分診中的各種風(fēng)險隱患，從而在提高隊伍應(yīng)對緊急、突發(fā)事件的應(yīng)變能力[1]。本文結(jié)合我們在臨床中實際應(yīng)用，初步探討FMEA模式在新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控基礎(chǔ)上急診科預(yù)檢分診流程中的應(yīng)用。

1 ?運(yùn)用FMEA模式，優(yōu)化急診科預(yù)檢分診流程

FMEA 又稱為“潛在失效模式及后果分析”，即通過分析問題，找出潛在的失效模式，并分析其可能的后果，從而預(yù)先采取必要的措施的一種系統(tǒng)化風(fēng)險管理工具，其優(yōu)點是提前安排或者執(zhí)行措施來減少錯誤發(fā)生的概率、增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)問題的能力、降低問題造成的影響，在醫(yī)療管理實踐中有助于提高臨床醫(yī)療的安全性和可靠性[2]。

而應(yīng)用FNEA模式，可強(qiáng)化風(fēng)險管控，優(yōu)化急診科預(yù)檢分診流程，及時采取應(yīng)對突發(fā)性事件的措施，最大限度地減少失誤，防止和控制新冠病毒肺炎患者在第一關(guān)口未被發(fā)現(xiàn)或感染擴(kuò)散的問題。

目前新冠疫情在國內(nèi)局部地區(qū)新發(fā)確診病例的主要類型為：一是境外輸入性確診病例，二是經(jīng)境外疫源接觸后產(chǎn)生的本土新發(fā)確診病例及相關(guān)密接感染病例。同時因德爾塔毒株傳入，導(dǎo)致近幾次疫情局部波動出現(xiàn)病毒感染后隱藏時間長、傳播鏈流調(diào)溯源及覆蓋難度大、病毒傳染后爆發(fā)流行的速度快等特點。

1.1 ?對原有預(yù)檢分診流程逐一核查急診預(yù)檢分診前（預(yù)檢分診臺設(shè)置及物品配備情況、預(yù)檢分診人員、預(yù)檢分診環(huán)境）、預(yù)檢分診中（健康碼查核、體溫測量、詢問流行病史、分診、登記）、預(yù)檢分診后（消殺）三個環(huán)節(jié)的各個操作步驟是否符合新冠疫情預(yù)檢分診的規(guī)范要求，工作流程是否科學(xué)合理，可操作性強(qiáng)否，風(fēng)險防控的措施是否到位，直接關(guān)系到新冠疫情防控第一道防線是否安全可靠[3]。根據(jù)實際工作對原急診預(yù)檢分診工作流程進(jìn)行反復(fù)推演，逐一篩查，認(rèn)真查找存在的薄弱環(huán)節(jié)和具體操作流程中可能出現(xiàn)的問題和風(fēng)險隱患，并對這些可能出現(xiàn)的問題和風(fēng)險隱患進(jìn)行匯總，引起高度重視，對應(yīng)采取哪些相對應(yīng)的措施進(jìn)行深入思考和研究，為優(yōu)化急診預(yù)檢分診流程奠定基礎(chǔ)。

1.2 ?運(yùn)用FMEA模式強(qiáng)化風(fēng)險管控運(yùn)用EMEA模式，認(rèn)真查找新冠疫情急診預(yù)檢分診工作中可能存在諸如分診臺位置不夠醒目、防護(hù)口罩、手套過期、體溫槍操作不當(dāng)、接診登記內(nèi)容不全、接診后消殺不及時等問題，以及導(dǎo)致產(chǎn)生風(fēng)險的程度和危害性，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險管控意識，采取相應(yīng)降低風(fēng)險管控措施，消除各類風(fēng)險隱患[4]。

1.3 ?強(qiáng)化日常新冠疫情急診預(yù)檢分診督查由科室負(fù)責(zé)人及年資高的醫(yī)護(hù)人員組成質(zhì)控檢查組，對每班分診護(hù)士開展預(yù)檢分診工作情況進(jìn)行定時檢查或不定時抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，并將每次檢查或抽查情況建立臺賬，適時進(jìn)行講評。對認(rèn)真履行崗位職責(zé)，工作認(rèn)真細(xì)致的醫(yī)護(hù)人員及時給予肯定和表揚(yáng);對工作不夠認(rèn)真，履行崗位職責(zé)不到位的及時進(jìn)行批評教育，從而進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，提高醫(yī)護(hù)人員扎實做好新冠疫情防控工作自覺性。

1.4 ?運(yùn)用FMEA模式優(yōu)化新冠疫情急診預(yù)檢分診流程按照預(yù)檢分診規(guī)范要求，對急診科新冠疫情預(yù)檢分診中查找出的問題和薄弱環(huán)節(jié)，拾遺補(bǔ)缺，堵塞管控漏洞，以《秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作方案》中門急診新冠肺炎疫情防控工作指引內(nèi)容為指導(dǎo)，細(xì)化常態(tài)化新冠疫情管控的具體措施，修訂完善操作規(guī)程更加清晰、分診要求更加明確、風(fēng)險防控措施更加到位、可操作性強(qiáng)的新冠疫情管控流程，為急診科醫(yī)護(hù)人員開展新冠疫情預(yù)檢分診工作提供規(guī)范的操作依據(jù)[5]。

2 ?建立FMEA評分標(biāo)準(zhǔn)和工作單

2.1 ?建立FMEA評分標(biāo)準(zhǔn)對急診科開展新冠疫情防控預(yù)檢分診工作情況設(shè)立失效模式發(fā)生度 OCC、風(fēng)險嚴(yán)重度 SEV、被發(fā)現(xiàn)的可偵測度 DET三個項目，賦予分值1—10分，第一項失效發(fā)生可能性和持續(xù)性劃分5個檔次（失效發(fā)生可能性很高及持續(xù)性失效、失效發(fā)生可能性高及經(jīng)常性失效，失效發(fā)生可能性中等及偶然性失效，失效發(fā)生可能性低及相對很少發(fā)生失效、失效發(fā)生可能性極低及失效不可能發(fā)生），第二項失效模式預(yù)警及危害性劃分10檔次（無警告嚴(yán)重危害、有警告嚴(yán)重危害、很高危害性、高危害性、中等危害性、低危害性、很低危害性、輕微危害性、很輕微危害性、無危害性），第三項失效原因發(fā)生預(yù)測劃分10個檔次（絕對不可能偵測到、很極少偵測到、極少偵測到、很少偵測到、少偵測到、中等機(jī)會能偵測到、中上機(jī)會能偵測、多機(jī)會能偵測到、很多機(jī)會能偵測到、幾乎肯定能偵測到），分別給予評估分值。實行分階段檢測評估，進(jìn)行預(yù)檢分診動態(tài)風(fēng)險跟蹤管控，提供制定醫(yī)療干預(yù)措施，降低風(fēng)險發(fā)生的可能性，消除新冠疫情感染隱患，努力實現(xiàn)院內(nèi)急診預(yù)檢分診零感染之目標(biāo)。見表1。

2.2 ?建立FMEA工作單對急診科新冠疫情預(yù)檢分診前、預(yù)檢分診中、預(yù)檢分診后三階段主要工作及步聚流程匯總，建立FMEA工作單。將日常存在的問題按潛在風(fēng)險分析（失效模式、失效原因、危險分析）、行動策略（改善計劃、改善措施、危險分析、完成日期）、負(fù)責(zé)人等要素制表，指定核心小組3人，按月度或季度對急診科預(yù)檢分診工作開展情況進(jìn)行全過程督查，并建立臺賬，實行急診科新冠疫情常態(tài)化防控動態(tài)管理。期間組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，傳達(dá)學(xué)習(xí)上級部門有關(guān)新冠疫情防控的指示要求、疫情防控相關(guān)知識、預(yù)檢分診各環(huán)節(jié)具體要求，采取隨機(jī)提問、理論考核、典型案例剖析、應(yīng)急方案模擬演練等方式，提高醫(yī)護(hù)人員急診護(hù)理業(yè)務(wù)技能和應(yīng)對突發(fā)事件的快速反應(yīng)能力。見表2。

2.3 ?深入開展調(diào)研活動，健全上下聯(lián)動機(jī)制按照總院、南區(qū)院的統(tǒng)一部署，經(jīng)常深入縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研急診預(yù)檢分診工作開展情況，主動聽取基層院所相關(guān)人員的情況介紹和促進(jìn)急診預(yù)檢分診工作的意見和建議，集思廣議，共商新冠疫情常態(tài)化管控工作，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，聯(lián)防聯(lián)控，實行信息共享，建立了市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同抗擊新冠疫情聯(lián)動聯(lián)防機(jī)制。

3 完善新冠肺炎常態(tài)化防控制度

3.1 ?制定急診新冠肺炎分診制度（1）根據(jù)新冠肺炎的流行特點、趨勢和上級部門的要求，做好急診新冠肺炎的預(yù)檢分診工作。（2）急診科設(shè)立預(yù)檢分診崗位，實行24小時值班制。急診預(yù)檢分診工作應(yīng)由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，并具有5年或以上臨床工作經(jīng)驗，經(jīng)過預(yù)檢分診相關(guān)知識培訓(xùn)的護(hù)士承擔(dān)，班內(nèi)時間由一名護(hù)士專職負(fù)責(zé)分診，班外時間由年資高的護(hù)士負(fù)責(zé)分診。（3）預(yù)檢、分診點（處）應(yīng)配備發(fā)熱患者用的口罩、體溫槍（體溫計）、手衛(wèi)生設(shè)施、護(hù)目鏡、一次性手套、醫(yī)療廢物桶、發(fā)熱患者基本情況登記表等。（4）分診護(hù)士每日對預(yù)檢分診臺的物品有效期及完好性進(jìn)行檢查登記，保證處于備用狀態(tài)。使用后的體溫計浸泡時間≥30分鐘，晾干備用。（5）分診護(hù)士應(yīng)力求準(zhǔn)確分科，根據(jù)病員的輕重緩急，決定病員就診次序及就診程序，將病情由重到輕分為四級，確保分診準(zhǔn)確率>90%。協(xié)調(diào)各專科問題，維持良好的就診環(huán)境，按照院感要求嚴(yán)防交叉感染。（6）從事預(yù)檢、分診工作的護(hù)士應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施，接診時：就診患者（陪同人員）應(yīng)佩戴口罩，護(hù)士查看患者動態(tài)健康碼，測量體溫;詢問患者有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進(jìn)行預(yù)檢。（7）對發(fā)熱病人（腋下體溫≥37.3℃）和或咳嗽等呼吸道癥狀者，班內(nèi)時間由發(fā)熱門診接診。班外時間在急診科隔離點就診，無流行病學(xué)史的，有明確感染灶的患者直接在急診科接診;急危重患者在急診科就地?fù)尵?有流行病學(xué)史的患者或者無流行病學(xué)史的可疑患者由分診班護(hù)士電話通知感染性疾病科值班醫(yī)生到發(fā)熱門診接診，并由引導(dǎo)班護(hù)士專人引導(dǎo)，按照指定路線引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。（8）指定路線的劃定應(yīng)當(dāng)遵循“距離最短、接觸人員最少”的原則。要求參與轉(zhuǎn)運(yùn)的工作人員應(yīng)嚴(yán)格做好自我防護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)后及時做好物表與空氣消毒。（9）對發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者應(yīng)當(dāng)采取必要的隔離措施，并進(jìn)行正確佩戴口罩、手衛(wèi)生和咳嗽禮儀等健康宣教。（10）保障綠色通道的暢通，綠色生命通道的患者，要及時報告，遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案流程處理。（11）預(yù)檢分診人員按院感要求做好分診臺的清潔消毒及各類登記工作，每日上報醫(yī)務(wù)科發(fā)熱患者的基本信息。

3.2 ?修訂預(yù)檢分診未排除新冠病毒感染患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度（1）轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或確診新冠肺炎患者應(yīng)遵循路徑最短、接觸人員最少原則，專人防護(hù)陪同，參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員穿工作服、戴一次性工作帽、穿防護(hù)服、戴醫(yī)用防護(hù)口罩、手套，穿戴方法正確。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前通知保安人員疏散路上行人、設(shè)置專用通道，管控專用電梯。轉(zhuǎn)運(yùn)后對電梯進(jìn)行消殺。（3）通知接診科室應(yīng)提前準(zhǔn)備隔離病室，如為產(chǎn)婦則安排隔離產(chǎn)室待產(chǎn)、手術(shù)患者安排負(fù)壓負(fù)壓手術(shù)間，輔助檢查科室應(yīng)提前清空診區(qū)，需血液凈化患者根據(jù)病情選擇床邊透析治療。所有接診人員遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，應(yīng)穿工作服、戴一次性工作帽、穿防護(hù)服、戴醫(yī)用防護(hù)口罩、手套，穿戴方法正確。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)、接診時，盡可能使用一次性醫(yī)療用品，患者離開后，科室應(yīng)按照相關(guān)制度和要求進(jìn)行空氣、環(huán)境物體表面、診療器械進(jìn)行終末消毒處理。（5）轉(zhuǎn)運(yùn)接診所有產(chǎn)生的廢物，按照《三明市永安總醫(yī)院新冠疫情期間涉疫醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行處置。

3.3 ?在抓新冠疫情防控制度落實上下功夫為防止和克服規(guī)章制度張貼在墻上、經(jīng)常掛在口上、但落實不到行動上的現(xiàn)象，維護(hù)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，使之成為醫(yī)護(hù)人員日常工作中必須遵守的行為規(guī)范，促進(jìn)急診科預(yù)檢分診工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。應(yīng)從以下三個方面入手：（1）強(qiáng)化宣傳教育，增強(qiáng)紀(jì)律意識。組織本科人員積極參加院里召開的學(xué)習(xí)教育活動，增強(qiáng)事業(yè)心和責(zé)任感，積極參加上級和本院組織的爭先創(chuàng)優(yōu)評選活動，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的集體榮譽(yù)感。與此同時，強(qiáng)化紀(jì)律教育，增強(qiáng)紀(jì)律意識和遵守各項規(guī)章制度的自覺性。（2）強(qiáng)化日常督查，狠抓制度落實。采取階段專項檢查、定時或不定時巡查、交?檢查和隨機(jī)抽查、應(yīng)急演練、暗訪相結(jié)合的方式，認(rèn)真查找工作紀(jì)律松懈位、落實制度規(guī)定走樣、日常管理時緊時松、圖形式走過場等不良傾向，堅持用制度管人管事，提高制度的執(zhí)行力。（3）強(qiáng)化檢查結(jié)果運(yùn)用，堅持獎勤罰懶。建立常態(tài)化管理工作臺賬，將檢查督查情況與季度、年中、年度績效掛鉤，與評先評優(yōu)掛鉤，對執(zhí)行工作紀(jì)律到位、落實制度規(guī)定到位、業(yè)務(wù)實績突出者的，作為推薦評先評優(yōu)的先決條件;反之，則給予批評教育，對工作責(zé)任心不強(qiáng)，出現(xiàn)誤診漏診造成不良影響的，報請院部對其作出嚴(yán)肅處理。

4 ?結(jié)果

綜上，通過運(yùn)用FMEA模式，優(yōu)化了急診預(yù)檢分診流程（見表3），建立了FMEA評分標(biāo)準(zhǔn)和FMEA工作單，修訂完善急診新冠疫情分診制度和預(yù)檢分診未排除新冠病毒感染患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度，強(qiáng)化了新冠疫情常態(tài)化管控工作。

4.1 ?成效評價（1）分診臺物品完好率達(dá)到100%。（2）急診預(yù)檢分診理論和操作考核合格率達(dá) 100%。（3）通過現(xiàn)場模擬演練進(jìn)行流程結(jié)果審查，RPN 值平均較前降低 83.37%。見表4。

4.2 ?改進(jìn)成效（1）是科室小組人員能夠按照新冠疫情常態(tài)化防控預(yù)檢分診FMEA工作單內(nèi)容及時完成整改工作。（2）是嚴(yán)格按照院部部署，對新冠肺炎期間急診科預(yù)檢分診進(jìn)行每日督導(dǎo)和質(zhì)控，分診臺的物品齊全完好，始終處于良好的應(yīng)急備用狀態(tài)。（3）是按照院感要求，將急診科發(fā)熱病人消毒登記表格進(jìn)行修改，做到一人一消一登記，糾正了登記不全現(xiàn)象。（4）是更換了預(yù)檢分診臺位置，在急診大廳處，通風(fēng)良好，光線充足，位置醒目。（5）是模擬4個病人不同時段暗訪護(hù)士預(yù)檢分診流程均合理，健康排查的方法均正確，并認(rèn)真查看動態(tài)健康碼。（6）是修訂的制度和流程：《急診預(yù)檢分診新冠肺炎分診工作制度》、《預(yù)檢分診臺醫(yī)療用品（物品）清潔、消毒制度》。（7）是制定了體溫槍的操作標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行急診預(yù)檢分診理論考核和正確使用體溫槍操作考核，合格率 100%。

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