肝膽胰術(shù)后膽汁漏21例處理體會(huì)

崔露杰

摘要：目的：評(píng)估肝膽胰手術(shù)之后出現(xiàn)膽汁漏的原因及相關(guān)問題，并深入分析其發(fā)生原因，找到適當(dāng)?shù)念A(yù)防方式和治療的措施。方法：利用回顧性分析的方式來分析所治療的肝膽胰手術(shù)之后出現(xiàn)膽汁漏21例，并整理其手術(shù)之后的體會(huì)。結(jié)果：在這21例肝膽胰術(shù)后膽汁漏患者中均順利完成了手術(shù)并痊愈;治療后，患者對(duì)于滿意度有大幅度提升。結(jié)論：術(shù)后膽汁漏出現(xiàn)問題的主要原因是肝斷面管道組織結(jié)扎不可靠，各種類型的肝外膽管損傷，膽囊管處理不滿意，T管旁或針眼漏膽汁，膽腸吻合不完善等。只有加強(qiáng)肝膽胰手術(shù)中的精細(xì)操作，才能有效預(yù)防術(shù)后膽汁漏。

關(guān)鍵詞：肝膽胰;手術(shù);膽汁漏;處理體會(huì)

在現(xiàn)階段的臨床上，膽汁漏為肝膽術(shù)后最普遍且重大并發(fā)癥一種，發(fā)病率達(dá)0.51%到2.4%之間，如膽汁漏可引起膽源性腹膜炎，病逝率可達(dá)28.6%，但如處置不適時(shí)或不恰當(dāng)則病人會(huì)存在生存風(fēng)險(xiǎn)，并由此引發(fā)了醫(yī)療爭(zhēng)議?；诖耍狙芯抗策x取了21例膽汁漏病例并對(duì)其成因和預(yù)防措施加以了研究，并根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，分析了膽汁漏的常見因素和預(yù)防辦法。

1、資料與方法

1.1一般資料

利用回顧性分析在我院接受治療的21例肝膽胰術(shù)后膽汁漏，其中有9例女性患者，12例男性患者?；颊叩淖畲竽挲g為62 歲，最小年齡為20歲，平均年齡為43.3歲。

1.2方法

最開始應(yīng)采用保守治療，如果患者腹腔引流管還沒有拔除，則應(yīng)繼續(xù)給予膽汁引流，引流要保證暢通，禁食，并給予抗炎預(yù)防感染治療和營養(yǎng)支持。如果患者已經(jīng)拔除引流管，則應(yīng)穿刺再次放置引流管，早期給予負(fù)壓引流，在患者病情改善，引流量減少之后，則給予常規(guī)引流。

21例膽汁漏患者全部采取非手術(shù)治療方式。其中8例患者采用持續(xù)低負(fù)壓吸引以及腹腔引流相結(jié)合治療。5例患者實(shí)施生長(zhǎng)抑素、持續(xù)低負(fù)壓吸引以及腹腔引流相結(jié)合治療。7例患者給予置管引流或B超引導(dǎo)下穿刺抽液。1例患者T管竇道給予置管。患者原腹腔引流管保持暢通，并給予腸外營養(yǎng)、禁食、有效抗菌素等密切觀察患者腹部體征。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者治愈率的具體情況。觀察患者治療前后對(duì)于護(hù)理滿意度的具體情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料使用（ ±s）表示，并利用T值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）] 表示，經(jīng)X2檢驗(yàn)，以兩組患者之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P<0.05）為標(biāo)準(zhǔn)。

2、結(jié)果

2.1全部患者治療情況

全部患者均住院2-5周，均痊愈出院，對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，全部患者均治愈，臨床治愈率為100%。但是患者的臨床治愈時(shí)間卻存在一定差異，4周治愈的患者16例（ 76.2% ） ，5周治愈的患者3例（14.3% ），6周治愈的患者1例（4.7% ）。

2.2患者治療前后護(hù)理滿意度比較

3、討論

3.1肝膽胰手術(shù)之后出現(xiàn)肝膽漏的原因

1、手術(shù)操作失誤。膽管受損除與手術(shù)視野、麻醉狀況、解剖變異及病理因素有關(guān)外，還可能與醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作不當(dāng)或?qū)ψ陨硎中g(shù)技術(shù)過度自信有關(guān)。（1）醫(yī)務(wù)人員可能必備的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，在未完全看清楚膽囊三角的情況下，繼續(xù)實(shí)施膽囊切除手術(shù)。在膽囊不能切除情況下，仍繼續(xù)采取常規(guī)手術(shù)方法給予處理。（2）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為使手術(shù)速度加快，可能手術(shù)操作中不夠謹(jǐn)慎，致使手術(shù)操作失誤。如果膽囊管的殘端預(yù)留較短或結(jié)扎線出現(xiàn)脫落等。使用小切口手術(shù)造成手術(shù)視野狹窄，在一定程度上也會(huì)加大手術(shù)操作技術(shù)的難度。2、膽管未結(jié)扎或結(jié)扎不牢固。對(duì)于嚴(yán)重肝破裂傷的患者在手術(shù)中如果追求迅速有效的止血效果，卻疏忽對(duì)膽管損傷情況，處理不當(dāng)。對(duì)較深的裂傷采用單純縫合，導(dǎo)致較大的膽管未能進(jìn)行結(jié)扎或結(jié)扎不夠牢固。

3.2膽汁漏的預(yù)防

肝膽切除術(shù)后的病人膽管損傷后引起的膽漏是最為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，在臨床治療上我們應(yīng)針對(duì)膽汁漏出現(xiàn)的主要原因，予以合理的防治與處置措施。（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)局部解剖知識(shí)，在手術(shù)治療過程中，充分暴露手術(shù)治療部位，動(dòng)作細(xì)致輕柔，術(shù)時(shí)出現(xiàn)可疑迷走膽管予以結(jié)扎，盡量減少創(chuàng)面出血，可更好地防止術(shù)后發(fā)生膽漏。（2）膽囊空腸吻合時(shí)，吻合口的大小、張力及是否暢通是確定整體手術(shù)治療失敗的關(guān)鍵問題。（3）傳統(tǒng)外科書中，T型引流管一般是在術(shù)后12到14天拔出，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用上自行拔管日期也相應(yīng)延長(zhǎng)，拔管前在用x線經(jīng)T管行膽道造影，檢查膽總管下端有無狹窄與結(jié)石，且一般患者出院前就已經(jīng)夾閉T管了，因此造影沒有問題就可以直接進(jìn)行拔管處理。拔管后應(yīng)考慮是不是有膽汁外漏引起的腹膜炎等問題，及時(shí)處置。在醫(yī)學(xué)臨床上拔除T型管時(shí)有較多爭(zhēng)論，應(yīng)該考慮病人的臨床治療狀況后再作選擇。

3.3分析非手術(shù)治療的膽汁漏

近年來，由于非手術(shù)治療效果有了明顯改善，且具有無創(chuàng)和微創(chuàng)的特點(diǎn)，膽漏的治療策略發(fā)生了根本變化。膽漏發(fā)生后，不要急于在近期內(nèi)再行手術(shù)，因此時(shí)局部炎癥較重，手術(shù)可加重病情并致修復(fù)手術(shù)失敗。我們認(rèn)為此時(shí)可考慮選擇無創(chuàng)和微創(chuàng)治療。因其具有操作簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷性小、成功率高、入路合理、縮短治療時(shí)間、可盡量避免再次手術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低等優(yōu)點(diǎn);特別對(duì)高齡﹑病重者更為合適。大部分膽漏只要確認(rèn)引流是充分的和通暢的，及時(shí)解除漏口遠(yuǎn)端的膽道梗阻，膽汁的漏出會(huì)停止而不需要外科手術(shù)治療。

經(jīng)過分析了所治療的21例肝膽胰術(shù)后膽汁漏病人的診治情況與結(jié)果，并深入研究了肝膽胰術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏的主要病因、對(duì)膽囊切除后膽汁漏的防治、進(jìn)行手術(shù)中膽汁漏實(shí)驗(yàn)的意義，及其對(duì)非手術(shù)治療的膽汁漏的處置對(duì)策，并因此獲得了更多的管理體會(huì)，為今后在處置肝膽胰術(shù)后膽汁漏病人時(shí)提出了更重要的管理方法，從而能夠更有效改善肝膽胰術(shù)后膽汁漏病人的治療率。

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