顧曉燕 易超群

1.廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510700；2.廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東廣州 510700

隨著社會發(fā)展，人們的生活質(zhì)量不斷提高，糖尿病的發(fā)病率也不斷提高，相關(guān)研究指出，糖尿病患者均存在代謝紊亂情況，血糖值不穩(wěn)定會導致腦動脈硬化，疾病不斷加重會產(chǎn)生腦梗死[1]。腦梗死是常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，發(fā)病率、致殘率均較高，患者的典型癥狀為肢體偏癱、頭痛、大小便失禁、頭暈、吞咽困難等，給患者造成較大的心理、生理負擔[2]。 有研究指出，糖尿病重癥腦梗死患者的神經(jīng)功能以及營養(yǎng)狀況的恢復情況均與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持密切相關(guān)，疾病會引發(fā)患者的腦干-下丘腦的功能紊亂， 影響胃腸動力和內(nèi)分泌功能，導致胃腸蠕動減弱，外加患者的吞咽共障礙影響進食，導致營養(yǎng)攝入不充足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而病情的恢復和營養(yǎng)狀況又密切相關(guān)，因此改善患者的營養(yǎng)狀況意義重大[3]。 本研究主要探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)護理應用于糖尿病重癥腦梗死的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年6月廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院收治的78 例糖尿病重癥腦梗死患者作為研究對象， 按照抽簽法分為對照組與研究組，各39 例。 研究組中，女17 例，男22 例；年齡59～76 歲，平均（67.99±4.09）歲；病程1～3 d，平均（1.51±0.22）d；腦梗死分期：恢復期，糖尿病分期：Ⅰ期。對照組中，女19 例，男20 例；年齡59～76 歲，平均（68.41±4.12）歲；病程1～3 d，平均（1.49±0.23）d；腦梗死分期：恢復期，糖尿病分期：Ⅰ期。 兩組患者的病程、年齡、腦梗死分期、糖尿病分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①經(jīng)MRI、CT 確診為糖尿病重癥腦梗死患者；②意識清楚、無精神障礙；③病程＜3 d。 排除標準：①存在嚴重的肝腎功能障礙；②存在嚴重的心肺疾病；③有糖尿病酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)。 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬均知情并簽訂知情同意書。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)護理，遵醫(yī)囑指導用藥，發(fā)放健康手冊，評估患者心理，依據(jù)結(jié)果給予心理護理，改善其負性情緒。告知患者、家屬疾病的注意事項、發(fā)病機制，使患者、家屬能正確面對疾病，提高認知。 依據(jù)患者實際情況給予運動護理， 通過主動和被動運動，加速患者康復。

研究組在此基礎(chǔ)上應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 給予患者鼻飼流質(zhì)食物，體位呈頭高腳底位，對其血糖水平進行實時監(jiān)測，另外檢查患者有無復雜、嘔吐現(xiàn)象。遵循從小到多、 濃度從低到高的原則輸注腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（enteral nutritional powder，TP）（Abbott.Lab.B.V.RossProduct， 生產(chǎn)批號：20190918， 進口藥品注冊證號：H20030237，規(guī)格：400 g×1 罐），依據(jù)患者的實際情況調(diào)整輸注速度。通過輸注泵持續(xù)輸注TP 時，需要對TP 進行加熱，38℃最佳，操作時嚴格遵循無菌處理，腸內(nèi)營養(yǎng)泵（濟南正榮醫(yī)療器械有限公司，HK-300）應定期更換，通過膠布將鼻胃管固定，并抬高頭部，避免誤吸。同時給予患者鼻腔、口腔衛(wèi)生護理，2 次/d。輸注營養(yǎng)時，保證導管通暢，沖洗時應用溫開水，避免發(fā)生堵塞。 控制患者糖分的攝入，同時給予并發(fā)癥的護理干預，避免壓瘡發(fā)生。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的不良反應情況，包含壓瘡、嘔吐惡心、低血糖、腹瀉、肺炎、上消化道出血。不良反應總發(fā)生率=（壓瘡+嘔吐惡心+低血糖+腹瀉+肺炎+上消化道出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察兩組患者的護理滿意度，通過自制量表評估，分值0～100 分，很滿意：80～100 分；滿意：60～79 分；不滿：0～59 分?？倽M意度=（很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（content validity ratio，CVR）表示， 量表的內(nèi)容效度各條目的CVR 值為0.8～1.0，全部條目的平均CVR 為0.95， 信效度良好，Cronbach′s α=0.871，重測信度=0.935。

觀察兩組患者的營養(yǎng)狀況， 指標包含非癱瘓側(cè)上肢臂圍（arm circumference，AC）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、非癱瘓側(cè)上臂三頭肌肌圍（arm muscle circumference，AMC）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TST），其中AMC、TST 均測量左臂，如果左臂癱瘓則改為右臂；TST 通過兩腳規(guī)則對上臂中段的皮褶厚度進行測量，同一時間內(nèi)測量三次，取平均值；AMC 用皮尺對上臂周徑進行測量， 由同一位護師完成所有病例的測量，避免誤差出現(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較

研究組治療后AC、AMC 長于對照組，ALB 高于對照組，TST 大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較（±s）

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較（±s）

注 AC：非癱瘓側(cè)上肢臂圍；ALB：血清白蛋白；AMC：非癱瘓側(cè)上臂三頭肌肌圍；TST：三頭肌皮褶厚度

組別 例數(shù) AC（cm） ALB（g/L） AMC（cm） TST（mm）對照組研究組t 值P 值39 39 31.61±8.46 35.63±8.08 15.589＜0.05 31.63±4.81 38.34±5.17 15.612＜0.05 29.02±12.87 34.01±10.14 15.577＜0.05 11.73±5.15 14.91±4.17 15.603＜0.05

2.2 兩組患者護理總滿意度的比較

研究組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護理總滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應總發(fā)生率的比較

研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

糖尿病是一種代謝紊亂疾病， 會導致腦動脈硬化，疾病不斷加重會引發(fā)腦梗死。 腦梗死是常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，發(fā)病率、致殘率較高，此類患者的典型癥狀為大小便失禁、頭痛、吞咽困難、頭暈以及肢體偏癱等，患者的心理負擔較重[5]。 相關(guān)研究指出，重癥腦梗死患者存在營養(yǎng)不良狀況， 原因是此類患者處于腦梗死時期，機體的應激狀態(tài)增加，外加分解代謝較為旺盛，導致胃腸功能降低，外加此類患者多有吞咽障礙，因此攝入量不足，導致營養(yǎng)狀況不佳，增加疾病程度[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于患者滿意度的提高。 分析原因是腸內(nèi)營養(yǎng)干預可以加速患者的神經(jīng)功能恢復，有利于患者的康復[7-8]。另外，護理人員為患者講解疾病相關(guān)的知識，告知疾病的發(fā)展規(guī)律，同時告知腸內(nèi)營養(yǎng)的好處，由此增加患者和護士之間的信任度， 創(chuàng)建良好的護患關(guān)系，增加治療信心的同時可以提高滿意度[9]。 本研究結(jié)果顯示，研究組嘔吐惡心、壓瘡、低血糖、腹瀉、肺炎、上消化道出血發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用可以有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于康復進程的縮短。 鼻飼時抬高床頭可以降低反流現(xiàn)象的發(fā)生率，另外通過密切關(guān)注病情，規(guī)范化操作也可以降低發(fā)生并發(fā)癥的概率[10]。本研究結(jié)果還顯示， 研究組治療后AC、AMC 長于對照組，ALB 高于對照組，TST 大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效改善患者集體的營養(yǎng)狀況，對患者的康復有積極意義。 分析原因是早期的腸內(nèi)營養(yǎng)干預可以為機體提供能量，且不會影響心肺的正常功能，控制腦水腫的發(fā)生率。 另外，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)干預可以加速患者的神經(jīng)功能的恢復，效果較好[11]。

在進行早期腸內(nèi)應用干預時應注意以下幾點，①強化血糖的控制，持續(xù)監(jiān)測血糖水平。 重癥腦梗死患者其代謝分解、應激反應加快，會導致患者出現(xiàn)血糖升高情況，因此需要加強血糖水平的控制[12]。 早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，應每2 小時檢測一次血糖，同時應密切觀察患者有無低血糖癥狀，例如意識障礙、饑餓感、心悸、冒冷汗等，另外應持續(xù)給予胰島素，依據(jù)患者的病情血糖情況調(diào)整后續(xù)胰島素的用量[13]。 ②腸內(nèi)營養(yǎng)干預應嚴格遵守相關(guān)操作準則， 避免不良反應的發(fā)生。鼻飼時應抬高床頭，降低顱內(nèi)壓、胃反流的發(fā)生，鼻飼完成后需要每天用溫開水對胃管進行加壓沖注，避免堵塞[14]。 鼻飼時可以給予遵醫(yī)囑給予患者加速胃腸正向蠕動的藥物，用以降低發(fā)生嘔吐、惡心等不良反應的概率。如果患者存在消化道出血癥狀應及時告知醫(yī)生病給予對癥處理[15]。 ③應加強健康宣教工作，告知患者糖尿病重癥腦梗死的知識， 提高其對疾病的認知， 同時告知患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢、 重要性，積極、主動和患者溝通，解答其疑問，增加信任感和治療信心[16]。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)應用于糖尿病重癥腦梗死中具有較高的價值，值得推廣和應用。