王鶴錦 何金愛 賀金薇 李曉玲

1. 暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510632；2. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510630

目前臨床上經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)被廣泛應(yīng)用，其具備可降低反復(fù)多次靜脈穿刺給患者帶來的痛苦、保護(hù)患者血管、避免經(jīng)外周血管輸注刺激性藥物時(shí)造成的藥物外滲、減少護(hù)理人員工作量等的顯著優(yōu)點(diǎn)[1-2]。 近些年來PICC 置管方法已被護(hù)理工作者不斷改進(jìn)，從傳統(tǒng)盲穿到當(dāng)前臨床上被廣泛應(yīng)用的運(yùn)用血管超聲設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)并結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）行肘上PICC 法。 近年來， 醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展使超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管技術(shù)的置管成功率得到了有效的提高[1，3-6]。相較于傳統(tǒng)的置管方法， 臨床實(shí)踐中行MST 穿刺術(shù)置PICC 技術(shù)不僅能顯著提高置管成功率， 還可以有效降低置管操作過程中患者出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的概率[2]。 然而也有研究發(fā)現(xiàn)[1]，臨床上進(jìn)行該置管方式的患者，術(shù)后出現(xiàn)局部出血、滲液等并發(fā)癥的比例明顯增大。 作為PICC 置管手術(shù)術(shù)后最為常見的臨床并發(fā)癥（統(tǒng)計(jì)計(jì)算所得發(fā)生概率達(dá)24.1%），穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血和滲液（>3 d）主要由MST 穿刺法的擴(kuò)皮過程引起，擴(kuò)皮操作過程會(huì)引起患者周圍組織受損和毛細(xì)血管破裂，所以術(shù)后可以觀察到患者接受行MST 穿刺術(shù)所引起穿刺點(diǎn)局部滲血的例數(shù)和天數(shù)均大于盲穿法[7-8]。如果不能及時(shí)采取措施預(yù)防和減少穿刺點(diǎn)滲血現(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染、非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)等不良結(jié)局[9]。此外，血小板減少和凝血時(shí)間長也是在進(jìn)行PICC 置管中需要注意的相對(duì)禁忌證[10]。 因此，在置管后進(jìn)行的護(hù)理過程中，需要重點(diǎn)關(guān)注血小板較少患者穿刺點(diǎn)局部出血、瘀斑等關(guān)鍵問題[11]。 本文通過查閱相關(guān)資料， 將目前臨床上存在的三種擴(kuò)皮方法，即傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法、鈍性分離法、小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為臨床進(jìn)一步研究血小板減少患者置管損傷及出血的擴(kuò)皮方法提供借鑒和參考。

1 三種擴(kuò)皮法概述

PICC 是經(jīng)外周靜脈穿刺置管， 且保持導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[12-13]。 目前臨床上通常使用的PICC 穿刺法是在B 超設(shè)備引導(dǎo)下應(yīng)用MST 進(jìn)行的。 使用該方法時(shí)，在穿刺送入導(dǎo)絲后，利用解剖刀擴(kuò)皮，在血管內(nèi)送入插管鞘，最終將導(dǎo)管送入上腔靜脈[6]。擴(kuò)皮是PICC 置管過程中的一個(gè)重要步驟。 按照人體皮膚解剖結(jié)構(gòu)，人的皮膚分為三層：表皮、真皮以及皮下組織，表皮平均厚度為0.02 cm，對(duì)人體具有保護(hù)功能，有一定的強(qiáng)度；表皮層下是厚度為0.03～0.3 cm的真皮層，可分為乳頭層和網(wǎng)狀層，蛋白纖維結(jié)締組織是其主要組成成分[14]。

1.1 傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法

傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法，這一方法屬于銳性分離。 該破皮法的操作步驟為，置管過程中，在操縱穿刺針進(jìn)入靶血管后將導(dǎo)絲沿穿刺針置入到血管中，成功將導(dǎo)絲置入血管后， 使用0.3～0.5 ml 濃度為2%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉；在進(jìn)行擴(kuò)皮操作時(shí)，需要操作者豎直握持?jǐn)U皮刀， 控制手術(shù)刀背貼在導(dǎo)絲上，并將刀刃向上且與皮膚表面之間保持相對(duì)垂直的空間位置關(guān)系；接著從穿刺點(diǎn)處開始操縱刀尖使其沿著導(dǎo)絲縱向刺入皮膚約2～3 mm，在刀尖突破真皮后，將穿刺鞘經(jīng)皮下沿導(dǎo)絲推進(jìn)血管[15-16]。

1.2 鈍性分離法

鈍性分離法屬于外科操作技術(shù)，與使用擴(kuò)皮刀直接破皮的傳統(tǒng)破皮法相比，鈍性分離法不僅可以有效避免血管受損及神經(jīng)損傷，還可減少分離操作對(duì)人體組織機(jī)能的損傷，因此臨床實(shí)踐中鈍性分離法在減少和預(yù)防PICC 置管術(shù)后穿刺口滲血、 滲液等并發(fā)癥上發(fā)揮著非常重要的作用[11]。鈍性分離法的操作步驟為，置管過程中，首先操縱穿刺針將其送入到相應(yīng)的靶血管中，然后將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿朐摪醒苤校摬僮鞑襟E需確保導(dǎo)絲在體外保留長度不小于10 cm；擴(kuò)張穿刺點(diǎn)前需要將血管鞘的內(nèi)鞘與外鞘預(yù)先相互分離開。 具體操作過程為，首先將內(nèi)鞘左右旋轉(zhuǎn)的同時(shí)沿導(dǎo)絲推進(jìn)靶血管， 產(chǎn)生回血現(xiàn)象后即刻取出內(nèi)鞘，然后立即使用生理鹽水將內(nèi)鞘上的血液沖洗干凈，緊接著將外鞘套于內(nèi)套之上，并左右旋轉(zhuǎn)組合鞘同時(shí)沿導(dǎo)絲方向?qū)⑵湓俅瓮七M(jìn)血管，以將穿刺處的皮膚及皮下組織鈍性分離[17-18]。

1.3 小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離法

在進(jìn)行小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離操作時(shí)，首先需要將患者的穿刺部位充分暴露，然后對(duì)該部位進(jìn)行消毒及局部麻醉操作；在確保穿刺針已成功進(jìn)入靶血管的前提下，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)瓦M(jìn)靶血管，并在體外將導(dǎo)絲保留15 cm 左右的長度； 進(jìn)行擴(kuò)張穿刺操作前，先使用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲方向縱向擴(kuò)皮1 mm，接著把擴(kuò)張器與插管鞘分別分離，然后再操縱擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲左右扭轉(zhuǎn)以便于將其推進(jìn)至血管中擴(kuò)張皮膚和皮下組織；取出擴(kuò)張器后，立即將上面的血液用生理鹽水進(jìn)行沖洗至完全干凈，接著將插管鞘套于其上，然后左右旋轉(zhuǎn)插管鞘的同時(shí)沿導(dǎo)絲將其推送進(jìn)入血管，與此同時(shí)將導(dǎo)絲和擴(kuò)皮器退出，并接著經(jīng)插管鞘勻速操縱導(dǎo)管將其送進(jìn)上腔靜脈， 最后再將插管鞘退出，即完成置管的主要操作步驟[19]。

2 三種方法擴(kuò)皮后出血量的比較分析

在PICC 置管過程中， 傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀銳性擴(kuò)皮這一過程屬于機(jī)械性損傷，它是將擴(kuò)皮刀直接刺入真皮層和皮下組織，皮膚切開及刺入深度2～3 mm，因?yàn)樯媳郾砥さ暮穸却蠹s是0.2 mm， 且皮膚真皮層中的血管和表皮是垂直相對(duì)的，所以這一步驟破壞了皮膚組織中的真皮層，并且增大真皮層中神經(jīng)、血管和淋巴管受損的風(fēng)險(xiǎn)，從而容易引發(fā)穿刺點(diǎn)滲血或滲液等并發(fā)癥[20-23]。 楊水秀等[24]的研究結(jié)果表明，在臨床實(shí)踐中，在使用擴(kuò)皮刀進(jìn)行銳性擴(kuò)皮時(shí)，操作者難以精確地控制擴(kuò)皮的深度、范圍、角度以及方向。 此外，如果切皮的深度不夠或者角度與方向控制不恰當(dāng)，會(huì)造成不能一次性切皮到位的問題，從而需要多次切皮才能順利送鞘置管[25-26]。經(jīng)過上述的操作過程之后，皮膚及皮下會(huì)存在形狀大小不等、邊緣不規(guī)則的銳性切口，因此，相對(duì)較多的穿刺切口導(dǎo)致的局部滲血是在所難免的，并且穿刺口局部滲血或帶有血跡的紗布會(huì)增加患者的心理壓力[27]。 甚至出現(xiàn)即使護(hù)理人員向患者進(jìn)行了PICC 置管后的健康知識(shí)宣教， 有些患者仍然不敢活動(dòng)手臂的現(xiàn)象，這也會(huì)引起其肩關(guān)節(jié)疼痛和置管手臂活動(dòng)幅度受限的問題[28]。 現(xiàn)有臨床研究已表明，作為PICC 置管術(shù)后最為常見的并發(fā)癥， 穿刺點(diǎn)持續(xù)出現(xiàn)滲血和滲液現(xiàn)象的發(fā)生概率大約為24.1%[25]。 王玉芳等[29]在進(jìn)行相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，在接受PICC 置管后，臨床上具有出血傾向的患者都會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血并發(fā)癥，進(jìn)行PICC 置管過程中，為方便將血管鞘推進(jìn)靶血管中，先對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)皮之后再置入血管鞘，然而相較于血管直徑而言，血管鞘所攜帶的擴(kuò)張器的直徑較大，因此在進(jìn)行置管時(shí)帶有擴(kuò)張器的血管鞘會(huì)一定程度地撕裂血管，所以在擴(kuò)皮操作過程中會(huì)不可避免地引發(fā)部分皮下血管的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍區(qū)域中的皮膚和組織不同程度地出現(xiàn)出血現(xiàn)象。阮玉華等[19]的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)擴(kuò)皮后出血量、 置管后24 h 出血量低于傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀組（P<0.05），該研究對(duì)上述現(xiàn)象的原因進(jìn)行分析后得出， 醫(yī)護(hù)人員在使用擴(kuò)皮刀直接進(jìn)行擴(kuò)皮處理時(shí)，由于操作人員不能完全精準(zhǔn)地評(píng)估出患者實(shí)際所需要的擴(kuò)皮尺寸值，因此臨床實(shí)踐中操作者進(jìn)行一次性擴(kuò)皮的成功率較低，操作者需再次補(bǔ)刀以達(dá)到所需的擴(kuò)皮尺寸，然而上述的擴(kuò)皮操作會(huì)對(duì)患者擴(kuò)皮處的組織和血管造成較大程度的損傷，并導(dǎo)致患者在接受置管后出現(xiàn)出血量較多的并發(fā)癥。

雖然有研究表明[18，30-31]單純使用擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)能有效提高送鞘成功率，避免患者皮膚及皮下組織遭受銳器切割，從而減少患者在接受置管后出現(xiàn)局部血管離斷的現(xiàn)象，進(jìn)而減輕患者因創(chuàng)傷出血而產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)和穿刺點(diǎn)疼痛感，具有使患者穿刺點(diǎn)出血量減少、創(chuàng)口裂開面積小且易愈合、擴(kuò)皮處瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)。 然而，阮玉華等[19]研究發(fā)現(xiàn)，單純使用分離器進(jìn)行鈍性分離的擴(kuò)皮操作方法在被應(yīng)用于對(duì)于皮膚較緊的患者時(shí)的成功率并不高，在實(shí)際臨床實(shí)踐過程中， 由于大部分患者的皮膚緊致且皮下組織比較厚，因此在進(jìn)行擴(kuò)皮時(shí)常常需要操作者使用較大的力氣才能推進(jìn)擴(kuò)張器，當(dāng)出現(xiàn)首次鈍性分離不成功的情況時(shí)，患者還需要再次接受擴(kuò)皮，在完成鈍性分離-擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮-鈍性分離等一系列手術(shù)操作后， 不僅會(huì)對(duì)患者的皮下組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，而且容易導(dǎo)致纖維粘連，還會(huì)因?yàn)閿U(kuò)皮過程中所開切口過大、多次反復(fù)進(jìn)行操作導(dǎo)致穿刺點(diǎn)創(chuàng)口愈合效果不佳等原因，使得在退出擴(kuò)張器后， 患者穿刺部位都會(huì)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，且出血程度會(huì)因具體的操作而不同。

小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)有效地規(guī)避了傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀銳性分離以及擴(kuò)張器鈍性分離所具有的缺陷，并將兩種分離技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，具有降低置管患者皮下組織及血管的損傷程度、減少穿刺點(diǎn)的出血量、降低患者痛苦感和術(shù)后創(chuàng)口維護(hù)次數(shù)、減輕醫(yī)護(hù)人員工作量、節(jié)約患者醫(yī)療支出等優(yōu)點(diǎn)[19]。 對(duì)血小板減少等有出血傾向及風(fēng)險(xiǎn)的患者置入PICC 減少其置管后滲血有良好的借鑒意義和參考價(jià)值。

3 小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離法對(duì)血小板減少患者PICC 置管的意義

人體血液中的血小板主要具有促進(jìn)止血、 凝血和修復(fù)血管內(nèi)膜的功能， 體內(nèi)血小板減少或者低下會(huì)導(dǎo)致患者出血的概率增大， 嚴(yán)重的情況下甚至可導(dǎo)致患者出現(xiàn)自發(fā)性出血的癥狀， 因此凝血功能障礙、血小板低下相對(duì)于PICC 置管技術(shù)而言都是相對(duì)禁忌證[32-34]。

中國臺(tái)灣學(xué)者Leung 等[7]的研究指出，血小板減少癥是穿刺口出血加劇或持續(xù)滲出最常見的原因。此外，有學(xué)者也通過臨床實(shí)踐指出，血小板低下的患者常常發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，有一部分患者的滲血時(shí)間長且程度嚴(yán)重[11，35]。 法國學(xué)者Potet 等[34]的研究表明，血小板計(jì)數(shù)低下程度嚴(yán)重的患者不適宜接受PICC 置管。孟祥鋒等[36]研究發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義下，通過對(duì)臨床病案分析得出續(xù)滲血的發(fā)生率與血小板計(jì)數(shù)之間成負(fù)相關(guān)的結(jié)論： 當(dāng)血小板計(jì)數(shù)值小于20×109/L 時(shí)，血小板計(jì)數(shù)低下的患者中有50%的患者在接受置管后穿刺點(diǎn)會(huì)持續(xù)滲血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)值在20×109/L～50×109/L 的范圍內(nèi)時(shí)， 血小板計(jì)數(shù)低下的患者在接受置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血的發(fā)生率是7.69%。 然而，臨床上在對(duì)血小板計(jì)數(shù)低下的患者進(jìn)行緊急治療和搶救過程中，有時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行緊急的輸血、輸液或補(bǔ)充血管活性物質(zhì)，此時(shí)對(duì)這類患者進(jìn)行置管，PICC 是一個(gè)較為合適的選擇[37]。 所以不能因?yàn)榭謶譂B血而延誤最佳的穿刺時(shí)機(jī)， 最重要的是在保證治療的同時(shí)，有效預(yù)防患者在接受PICC 置管后出現(xiàn)滲血這一并發(fā)癥。 經(jīng)過比較分析可以得出，小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)可以有效減少患者在接受置管時(shí)所受損傷及出血現(xiàn)象，起到更好的治療效果，在臨床上具有重要的應(yīng)用和研究意義。

4 小結(jié)

作為目前臨床使用的相對(duì)安全的靜脈治療通路，PICC 在血液病患者中應(yīng)用較為廣泛[32-39]。 然而，大量PICC 的置入在給治療帶去方便的同時(shí)， 一些并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，例如穿刺點(diǎn)滲血[40]。 原因是PICC 置管操作自身會(huì)對(duì)血管造成破壞，且由于置管過程中使用的血管鞘體積相較于血管尺寸較大，因此對(duì)血管的損傷較大，加之導(dǎo)絲置入后存在擴(kuò)皮這一步驟，對(duì)于血小板減少的人群，置管所致穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)就更大[41]。研究者在進(jìn)行置管研究時(shí)，應(yīng)重視小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)的臨床研究， 將傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法、鈍性分離技術(shù)作為對(duì)照組，研究應(yīng)用小切口聯(lián)合擴(kuò)張器鈍性分離技術(shù)置管后患者的滲血時(shí)間和滲血量，以期為血小板減少患者在接受PICC 置管后達(dá)到更好的臨床治療效果提供借鑒和可靠參考。