鄒華 劉春磊

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種老年常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征、不完全可逆的呼吸系統(tǒng)疾病。老年COPD病人常合并骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏、易發(fā)生脆性骨折等為表現(xiàn)的一類全身骨骼代謝性疾病。Masala等［1］報(bào)道36%～60%的COPD病人中合并骨質(zhì)疏松癥，比非COPD 老年人群的患病率高出2～5倍。有研究表明，COPD合并骨質(zhì)疏松癥病人較單純骨質(zhì)疏松病人更易發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折［2］，一旦發(fā)生，病人需絕對(duì)臥床休息，增加了COPD的治療難度。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以快速緩解胸腰椎壓縮性骨折疼痛［3］，促進(jìn)病人早日下床活動(dòng)，改善COPD 的癥狀，減少臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。本課題通過(guò)回顧性研究經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療COPD合并骨質(zhì)疏松椎體骨折病人的疼痛、肺功能等相關(guān)指標(biāo)的改善情況，評(píng)估該方法的治療效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往明確診斷為COPD；②胸腰背部疼痛、活動(dòng)受限；③MRI提示胸腰椎椎體新鮮骨折；④骨密度T值≤-2.5 SD；⑤隨訪時(shí)間12個(gè)月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎腫瘤及感染；②臨床資料不全或者缺失；③失訪。

二、一般資料

回顧性檢索我院病案數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析2019年1 月至2020 年1 月COPD 合并骨質(zhì)疏松椎體骨折住院治療的126 例病人的臨床資料，根據(jù)治療方式分為兩組。常規(guī)治療組78例，年齡為（67.34±5.62）歲，男40 例，女38 例；術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分為（5.88±0.30）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）為（73.38±1.55）%；肺活量（VC）：（2.89±0.07）L，用力肺活量（FVC）：（2.50±0.12）L，第一秒用力呼氣容積（FEV1）：（1.37±0.08）L，每分鐘最大通氣量（MVV）：（42.63±1.63）L。椎體成形組48 例，年齡為（70.18±6.43）歲，男25 例，女23 例；術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.17±0.17）分，ODI 為（72.83±1.85）%；VC：（2.97±0.16）L，F(xiàn)VC：（2.44±0.06）L，F(xiàn)EV1：（1.44±0.06）L，MVV：（43.50±3.04）L。

三、常規(guī)治療組治療方法

入院后完善肺功能、骨密度測(cè)定、胸腰椎MRI檢查等。根據(jù)COPD 的階梯治療原則給予吸氧、抗生素、霧化吸入、吸痰、局部或者全身使用糖皮質(zhì)激素、康復(fù)訓(xùn)練、心理療法等治療。根據(jù)骨質(zhì)疏松椎體骨折的程度給予絕對(duì)臥床休息2～3 個(gè)月、傷椎墊薄枕復(fù)位，鎮(zhèn)痛，抗骨質(zhì)疏松治療（鮭魚(yú)降鈣素、補(bǔ)充基礎(chǔ)鈣劑、骨化三醇），2～3 個(gè)月后戴彈力腰圍下床活動(dòng)。

四、椎體成形組治療方法

病人經(jīng)骨密度測(cè)定及胸腰椎MRI 檢查診斷為骨質(zhì)疏松椎體骨折且無(wú)手術(shù)禁忌證，盡早行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。椎體成形術(shù)后2 h可戴彈力腰圍下床活動(dòng)。余COPD和骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療原則同常規(guī)治療組。

五、觀察指標(biāo)

記錄兩組的住院時(shí)間及出院后1年內(nèi)椎體再骨折率。

收集兩組病人治療前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、VC、FVC、FEV1、MVV，計(jì)算并比較兩組治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年時(shí)的改善值（即與治療前的差值）。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用GraphPad Prism 7.0（GraphPad 公司，美國(guó)）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組樣本均數(shù)方差齊時(shí)選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，方差不齊時(shí)選擇Mann-Whitney 檢驗(yàn)。分類變量之間的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

126例均隨訪12個(gè)月以上。椎體成形組3例出現(xiàn)椎旁滲漏，1 例出現(xiàn)鄰近椎間盤滲漏，1 例出現(xiàn)肺部栓塞。病人均無(wú)臨床癥狀，未予特殊處理。椎體成形組與常規(guī)治療組的住院時(shí)間［（5.16±1.48）dvs.（10.23±2.32）d］比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療后1周和1個(gè)月時(shí)，椎體成形組的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、VC、FVC、FEV1、MVV的改善值均較常規(guī)治療組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。但兩組治療后1年時(shí)的改善值未見(jiàn)明顯差異。

表1 兩組病人不同隨訪點(diǎn)VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)及肺功能改善值的比較（±s）

表1 兩組病人不同隨訪點(diǎn)VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)及肺功能改善值的比較（±s）

觀察指標(biāo)VAS評(píng)分改善值（分）治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后1年ODI改善值（%）治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后1年VC改善值（L）治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后1年FVC改善值（L）治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后1年FEV1改善值（L）治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后1年MVV改善值（L）治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后1年椎體成形組（48例）常規(guī)治療組（78例）t值P值4.16±0.91 5.13±1.21 5.52±1.32 5.67±1.43 0.78±0.12 4.33±1.02 4.98±1.27 5.28±1.23 32.428 3.980 2.283 1.624＜0.001＜0.001 0.024 0.107 37.12±3.27 47.52±4.49 50.63±5.73 49.83±4.92 8.23±1.05 20.74±3.46 45.23±4.19 48.72±4.53 72.352 37.580 6.092 1.202＜0.001＜0.001＜0.001 0.199 0.52±0.13 0.84±0.18 0.86±0.15 0.93±0.21 0.12±0.04 0.33±0.12 0.79±0.21 0.92±0.18 25.348 19.083 2.014 0.284＜0.001＜0.001 0.046 0.778 0.49±0.09 0.77±0.15 0.83±0.12 0.89±0.17 0.10±0.03 0.31±0.14 0.75±0.18 0.88±0.14 35.290 17.429 2.727 0.359＜0.001＜0.001 0.007 0.721 0.23±0.04 0.35±0.05 0.53±0.05 0.62±0.03 0.09±0.01 0.12±0.03 0.47±0.05 0.59±0.07 29.515 32.302 6.541 2.811＜0.001＜0.001＜0.001 0.006 20.23±3.67 20.74±5.46 25.23±7.34 28.72±9.83 9.49±2.78 10.54±3.41 24.83±7.29 28.92±8.63 18.603 12.920 0.298 0.120＜0.001＜0.001 0.766 0.905

椎體成形組治療后1 年內(nèi)椎體再骨折率為16.7%（8/48），較常規(guī)治療組的35.9%（28/78）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.385，P=0.020）。

討 論

一、COPD導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的機(jī)制

COPD的本質(zhì)是氣道炎癥導(dǎo)致的呼吸道癥狀和全身炎癥反應(yīng)，其全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)原因［4］。COPD病人中C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-11（IL-11）、纖維蛋白原的增加與肺功能下降有明確的相關(guān)性［5-6］，特別在COPD急性期。這些炎癥因子（如CRP、IL-6）可通過(guò)RANKL 通路調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)破骨細(xì)胞增生，促進(jìn)骨吸收、抑制成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨量丟失、促進(jìn)骨質(zhì)疏松［7］。COPD病人大多為老年人，可能常年吸煙且腸道吸收能力差，本身氣道炎癥及全身炎癥使體內(nèi)抗氧化劑缺乏，導(dǎo)致代謝毒素及大量的氧自由基不能清除。COPD 病人處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致DNA突變、轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤、蛋白質(zhì)折疊錯(cuò)誤、細(xì)胞生理功能退變、焦亡［8］。氧化應(yīng)激導(dǎo)致破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性改變，堿性磷酸酶減少，從而導(dǎo)致成骨細(xì)胞減少。同時(shí)氧化應(yīng)激可增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的量，活躍破骨細(xì)胞活性，增強(qiáng)骨吸收，最終加重骨質(zhì)疏松進(jìn)程［9］。COPD病人有時(shí)需要長(zhǎng)期全身或者局部使用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致骨量持續(xù)流失［10］。

二、骨質(zhì)疏松椎體骨折加重COPD癥狀

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折因?yàn)樘弁礈p少胸廓活動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸功能受損。COPD 合并骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折時(shí)，胸腰背部疼痛以及肋間神經(jīng)劇烈疼痛限制胸腔運(yùn)動(dòng)，影響肋間內(nèi)外肌運(yùn)動(dòng)，減弱肺部?jī)?nèi)外氣體交換，減少肺活量，導(dǎo)致COPD病人呼吸功能惡化［11］。同時(shí)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折時(shí)，病人需絕對(duì)臥床休息，不能坐起或者下床活動(dòng)，進(jìn)一步影響COPD病人呼吸功能［12］。

三、經(jīng)皮椎體成形術(shù)改善COPD癥狀

在本研究中，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行椎體成型術(shù)后，胸腰背部疼痛減輕，胸廓運(yùn)動(dòng)加大，肺功能短期內(nèi)改善。椎體成形組治療后1 周，1 個(gè)月和3個(gè)月病人的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)的改善值較常規(guī)治療組明顯提高。因?yàn)榻?jīng)皮椎體成形迅速緩解病人胸腰背部疼痛，胸腔運(yùn)動(dòng)及肋間內(nèi)外肌運(yùn)動(dòng)不受限制，可進(jìn)行正常的呼吸以及咳嗽，可明顯改善因疼痛造成的呼吸受限。MVV值反映了呼吸肌肉耐力［13］，在COPD合并骨質(zhì)疏松椎體骨折病人中由于疼痛或者不愿活動(dòng)而降低。且病人大多是年老體弱，通常存在肌肉萎縮、肋骨活動(dòng)限制、呼吸肌耐力降低等問(wèn)題。由于VC和FVC都直接與限制性呼吸損傷相關(guān)［14］，進(jìn)而與胸腰背部疼痛相關(guān)，經(jīng)皮椎體成形的鎮(zhèn)痛作用可以減少對(duì)胸廓運(yùn)動(dòng)的限制，從而改善COPD 病人的肺功能。減輕胸背部疼痛是改善肺部功能主要因素［15］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)后椎體可即刻承重，病人可以坐起或者下床活動(dòng)，進(jìn)一步改善呼吸質(zhì)量。提高呼吸肌肉的力量，并最終促使COPD綜合征的改善。所以經(jīng)皮椎體成形治療后1 周和1個(gè)月病人的VC、FVC、FEV1、MVV改善值較常規(guī)治療組明顯提高。

Tanigawa 等［16］評(píng)估了經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)COPD合并骨質(zhì)疏松椎體骨折病人呼吸功能的影響，報(bào)道所有病人的疼痛顯著減輕，并且與經(jīng)皮椎體成形的椎體數(shù)量及定位無(wú)關(guān)，他們認(rèn)為胸腰背部疼痛導(dǎo)致胸廓運(yùn)動(dòng)減少，是COPD合并骨質(zhì)疏松椎體骨折病人呼吸功能受限的主要因素。與本研究的結(jié)果一致。

經(jīng)皮椎體成形治療COPD合并骨質(zhì)疏松椎體骨折，在迅速減輕病人疼痛、減少臥床導(dǎo)致的腦梗、心梗、下肢深靜脈血栓、肺部感染加重的同時(shí)，可迅速改善肺部的功能［17］。本研究中，椎體成形組治療后1年的VAS評(píng)分及ODI改善值同常規(guī)治療組無(wú)明顯差異，主要因?yàn)槌Ｒ?guī)治療后2～3 個(gè)月胸背部疼痛基本緩解，同時(shí)臥床2～3個(gè)月后可戴腰圍下床活動(dòng)，肺部的功能會(huì)得到改善。但經(jīng)皮椎體成形術(shù)后病人住院時(shí)間更短，早期可改善胸腰背部疼痛及肺部呼吸功能，減少臥床的并發(fā)癥，病人早期獲益較大。

在兩組病人隨訪1 年中，常規(guī)治療組的椎體再骨折率較椎體成形組高，可能的原因是經(jīng)皮椎體成形后可早期下床活動(dòng)、鍛煉心肺功能、肌肉耐力、預(yù)防骨質(zhì)進(jìn)一步流失。而常規(guī)治療組需要臥床2～3個(gè)月，無(wú)法進(jìn)行肌肉鍛煉，且飲食吸收能力下降，導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，容易再發(fā)椎體骨折［18-19］。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療COPD合并骨質(zhì)疏松椎體骨折繼發(fā)性疼痛的一種有效方法，進(jìn)一步改善病人的呼吸功能和整體生活質(zhì)量。因此，我們建議規(guī)范治療COPD合并骨質(zhì)疏松椎體骨折中盡早應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)。