喬高山 顧英駿 朱成棟 朱樂銀 萬春寶 劉寶玉

髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)化是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生一直探索的 目標(biāo)［1］，目前臨床上全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）微創(chuàng)入路選擇的主流是后入路的經(jīng)皮輔助通道上方關(guān)節(jié)囊入路（supercapsular percutaneously assisted total hip，SuperPATH）［2］和前入路的直接前方入路（direct anterior approach，DAA）［3］。這些微創(chuàng)術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式擁有切口長度減少、術(shù)后疼痛減輕和快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，然而都存在各自的挑戰(zhàn)。SuperPATH入路缺陷是髖臼假體安裝困難及錯(cuò)位率較高［4］，DAA入路缺陷主要集中在股骨端暴露、相對(duì)較高的股骨骨折發(fā)生率［5］和股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的問題［6］。增加現(xiàn)有微創(chuàng)THA的優(yōu)勢(shì)并盡量減少早期微創(chuàng)技術(shù)的并發(fā)癥是微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向。近年來，有研究對(duì)DAA入路進(jìn)行了改良，采取前路輔助通道結(jié)合比基尼切口行前入路通道輔助THA［7］，取得了良好的早期效果。本研究整合SuperPATH 技術(shù)和DAA技術(shù)，設(shè)計(jì)DAA改良的前路經(jīng)皮輔助通道處理髖臼，結(jié)合SuperPATH 技術(shù)關(guān)節(jié)囊上方入路（Super-Cap）［8］處理股骨，采用前路經(jīng)皮輔助關(guān)節(jié)囊上方入路（Anterior SuperPATH）進(jìn)行THA，旨在發(fā)揮兩種入路的優(yōu)點(diǎn)，克服各自的缺點(diǎn)，探討Anterior Super-PATH-THA的手術(shù)技術(shù)和早期療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行THA 病人；②身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）小于30 kg/m2；③髖部無手術(shù)史；④病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；②BMI大于30 kg/m2；③髖部有手術(shù)史；④關(guān)節(jié)畸形、僵硬；⑤髖關(guān)節(jié)周圍合并感染或存在全身急性感染。

二、一般資料

共48例病人納入本研究，采用傳統(tǒng)SuperPATH的25 例納入SuperPATH 組，男12 例，女13 例，年齡為（66.64±9.26）歲（45～83歲）；股骨頸骨折9例，股骨頭壞死10 例，骨性關(guān)節(jié)炎6 例。采用前路Super-PATH 的23例納入Anterior SuperPATH 組，男12例，女11 例，年齡為（64.17±9.99）歲（43～81 歲）；股骨頸骨折8例，股骨頭壞死11例，骨性關(guān)節(jié)炎4例。兩組病人的性別、年齡、疾病類型、術(shù)前Harris 評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

三、手術(shù)方法

（一）SuperPATH-THA手術(shù)方法［9］

SuperCap 股骨側(cè)處理見圖1 a，側(cè)臥位，自大轉(zhuǎn)子尖端向近端切開，長約6～8 cm。于臀小肌和梨狀肌間隙鈍性分離，顯露髖關(guān)節(jié)上方關(guān)節(jié)囊，縱向切開。于梨狀窩頂點(diǎn)股骨開髓、擴(kuò)髓，最終型號(hào)髓腔銼置入后，去除手柄。根據(jù)髓腔銼原位股骨頸截骨，取出股骨頭。經(jīng)皮輔助通道髖臼側(cè)處理見圖1 b，骨鉤的尖端轉(zhuǎn)入髓腔銼的頂端，將股骨拉向前方，用穿刺定位裝置（圖1 c）于股骨后側(cè)1～2 cm向主切口內(nèi)插入套管，建立PATH 通道。穿刺時(shí)屈髖45°位，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。通過通道髖臼準(zhǔn)備及安置髖臼假體。置入合適的股骨柄、股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊。

（二）Anterior SuperPATH-THA手術(shù)方法

SuperCap股骨側(cè)處理同SuperPATH組。前路通道［7］髖臼側(cè)處理見圖1 d，用穿刺定位裝置于股骨前側(cè)DAA路徑上作一小切口，使髖部和大腿保持在0°不內(nèi)旋也不外旋的中立位置，向主切口內(nèi)插入套管建立前路經(jīng)皮輔助通道，插管通常穿過股外側(cè)肌的肌腹。分別在前、后髖臼唇和關(guān)節(jié)囊之間的腋窩處放置兩個(gè)拉鉤，拉向前后兩側(cè)，髖臼直接可視化下，通過通道對(duì)髖臼同心磨銼，直線安置髖臼假體。置入合適的股骨柄、股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊。

圖1 兩組術(shù)中圖片 a：SuperCap；b：傳統(tǒng)SuperPATH髖臼側(cè)處理；c：經(jīng)皮穿刺定位裝置；d：Anterior SuperPATH髖臼側(cè)處理

四、術(shù)后處理

術(shù)后兩組病人給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥物止痛、皮下注射肝素預(yù)防深靜脈血栓、術(shù)后抗生素使用48 h預(yù)防感染等處理。術(shù)后臥床無需分腿固定，術(shù)后6 h起可在醫(yī)生指導(dǎo)下扶助行器下床活動(dòng)并指導(dǎo)病人早期主動(dòng)及被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

五、觀察指標(biāo)

以住院時(shí)觀察及門診隨訪的形式，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、髖臼假體的前傾角、外展角及并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人隨訪6～25個(gè)月，平均為12.3個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組髖臼假體外展角、術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3），Anterior SuperPATH組有1 例（4.3%）髖臼假體外展角不在安全范圍內(nèi)，SuperPATH 組有2 例（8.0%）不在安全范圍內(nèi)；兩組髖臼假體前傾角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），其中Anterior SuperPATH 組有1 例（4.3%）不在安全范圍內(nèi)，SuperPATH組有7例（28.0%）不在安全范圍內(nèi)。從圖2可以看出，Anterior SuperPATH 組外展角和前傾角位于安全區(qū)內(nèi)的比例較SuperPATH組高，且分布更集中。Anterior SuperPATH組大腿外側(cè)麻木1 例，SuperPATH 組脫位1 例、股骨大轉(zhuǎn)子骨折2 例。Anterior SuperPATH 組與SuperPATH 組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3%、12.0%。

表2 兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別Anterior SuperPATH組SuperPATH組t值P值例數(shù)23 25--手術(shù)時(shí)間（min）70.87±10.41 72.00±11.18-0.362 0.719術(shù)中出血量（mL）240.43±71.89 232.00±70.53 0.076 0.940下床活動(dòng)時(shí)間（d）2.09±0.79 2.32±0.72-0.764 0.449術(shù)后24 h VAS評(píng)分（分）2.57±0.65 2.24±0.72 0.332 0.742

表3 兩組病人術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組病人術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

組別Anterior SuperPATH組SuperPATH組t(χ2)值P值例數(shù)23 25--前傾角（°）17.87±2.43 12.97±6.46 3.419＜0.001外展角（°）43.12±3.69 43.10±5.69 0.010 0.992術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分（分）96.50±1.96 96.48±2.31 0.173 0.866“安全區(qū)”比例（%）前傾角95.7%72.0%4.825＜0.001外展角95.7%92.0%0.273 0.532

圖2 兩組前傾角、外展角散點(diǎn)圖

討 論

一、SuperPATH入路的缺陷

SuperPATH入路經(jīng)皮輔助通道是由股骨后側(cè)建立的通道，髖臼處理時(shí)由于股骨的遮擋，髖臼假體植入困難，尤其前傾植入困難，髖臼假體錯(cuò)位率較高［10］。Rasuli等［4］研究發(fā)現(xiàn)，SuperPATH入路中臼杯準(zhǔn)確植入“安全區(qū)”的概率相對(duì)較低，僅50%。

后路通道經(jīng)皮穿刺時(shí)，沿股骨近端后外側(cè)刺入，穿過臀大肌和部分短外旋肌群，有潛在的損傷坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［11］。雖然研究顯示與臀部后入路相關(guān)的坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.7%～1.0%［12］，但坐骨神經(jīng)支配下肢運(yùn)動(dòng)感覺，其損傷將導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙，產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。操作時(shí)拉鉤向前方牽拉股骨，還存在髖部周圍軟組織包括神經(jīng)血管的牽拉傷和骨鉤滑脫致大轉(zhuǎn)子骨折的可能［13］。

二、DAA入路的的缺陷

股骨側(cè)手術(shù)操作被公認(rèn)為DAA入路的難點(diǎn)，容易發(fā)生并發(fā)癥。DAA 入路股骨端的顯露有一定的困難，術(shù)中強(qiáng)行暴露股骨端會(huì)造成軟組織挫傷以及導(dǎo)致股骨近端皮質(zhì)的劈裂。DAA 入路中股骨骨折發(fā)生率約為2.3%［14］，學(xué)習(xí)曲線早期甚至高達(dá)7%［15］，明顯高于其他入路。

股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA入路另一個(gè)常見并發(fā)癥。術(shù)中對(duì)于股外側(cè)肌肉的長時(shí)間或者暴力牽拉是DAA入路股外側(cè)皮神經(jīng)損傷主要原因，發(fā)生率甚至達(dá)17.95%［6］。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)為大腿外側(cè)麻木不適感，大多數(shù)可在術(shù)后幾個(gè)月緩解，預(yù)后較好［6］。

三、Anterior SuperPATH入路的優(yōu)勢(shì)

1.髖臼植入更精準(zhǔn)：前路輔助通道結(jié)合主切口，外科醫(yī)生在髖臼準(zhǔn)備及臼杯植入時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)直視下操作同軸髖臼側(cè)處理［7］；能夠保證髖臼同心磨銼，近乎正常生理體位植入髖臼假體，較易精準(zhǔn)植入髖臼假體。我們體會(huì)是前路通道對(duì)髖臼側(cè)處理時(shí)在屈髖15°～20°更方便操作；分別在前、后髖臼唇和關(guān)節(jié)囊之間的腋窩處放置兩個(gè)拉鉤，拉向前后兩側(cè)，可以實(shí)現(xiàn)髖臼可視化。本研究顯示Anterior SuperPATH組外展角和前傾角位于安全區(qū)內(nèi)的比例較Super-PATH 組高，且分布更集中。圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分顯示兩組取得相似的近期效果，但Anterior SuperPATH 組髖臼杯更多地植入“安全區(qū)”，能夠有效減少撞擊、脫位、假體非正常磨損等并發(fā)癥的發(fā)生［16］，其遠(yuǎn)期效果可能會(huì)更佳。

2.更容易的股骨側(cè)操作：鑒于DAA入路股骨處理時(shí)股骨端暴露困難及相對(duì)較高的股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用的SuperCap 入路股骨側(cè)處理，充分發(fā)揮了SuperPATH 入路股骨側(cè)處理的優(yōu)點(diǎn)［8］，股骨側(cè)開槽可以根據(jù)解剖前傾角度進(jìn)行；股骨側(cè)的開口入路與股骨髓內(nèi)釘入路相同；完整的股骨頸減少了骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

3.更少的手術(shù)并發(fā)癥：前路輔助通道避免了后路潛在的損傷坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［11］。同時(shí)通道軟組織保護(hù)，可以避免DAA入路由于股外側(cè)肌肉的長時(shí)間或者暴力牽拉致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。本研究顯示，Anterior SuperPATH 組有1 例發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，可能穿刺時(shí)損傷所致。怎樣選擇經(jīng)皮進(jìn)針點(diǎn)、調(diào)整穿刺時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲角度以保證穿刺針與股外側(cè)皮神經(jīng)安全距離尤待進(jìn)一步深入研究。前路輔助通道避免了傳統(tǒng)SuperPATH 入路經(jīng)后路輔助通道處理髖臼時(shí)股骨牽向前側(cè)骨鉤滑脫致大轉(zhuǎn)子骨折的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年骨質(zhì)疏松。本研究SuperPATH 組發(fā)生了2例股骨大轉(zhuǎn)子骨折，均為高齡骨質(zhì)疏松病人，骨折無明顯移位，術(shù)中未予特殊處理。本研究顯示Anterior SuperPATH 入路早期并發(fā)癥較SuperPATH入路發(fā)生率低（4.3%vs.12.0%）。

總之，DAA入路基礎(chǔ)上改進(jìn)的前路輔助通道可以直接可視化下同軸髖臼側(cè)處理；SuperCap 入路很好地暴露股骨端，原位股骨側(cè)處理。Anterior Super-PATH 入路可以發(fā)揮DAA 入路改良前路輔助通道、SuperPATH 入路各自的優(yōu)點(diǎn)，髖臼假體和股骨假體能夠順利地精準(zhǔn)安放，實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥最小化。當(dāng)然這種改進(jìn)技術(shù)的任何潛在優(yōu)勢(shì)和并發(fā)癥還需要更大樣本量的長期研究來進(jìn)一步評(píng)估。