尚文強(qiáng) 劉曉旭 王琳

肩袖損傷是臨床上十分常見的疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛及活動(dòng)受限，每年約有450 萬(wàn)人因肩袖損傷而就診［1-2］。全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)為臨床上治療肩袖損傷的首選手術(shù)方式，主要包括單排縫合、雙排縫合和縫線橋技術(shù)等［3-5］。臨床上常用的縫合技術(shù)為單排縫合技術(shù)，撕裂的肩袖通過(guò)縫線與骨表面點(diǎn)接觸，肩袖不能完全覆蓋足印區(qū)，常常無(wú)法達(dá)到解剖重建［6-8］。與單排縫合技術(shù)相比，雙排縫合能夠?qū)⒓缧渲亟ㄟ_(dá)到足印區(qū)的完全覆蓋，失敗率較低，但是足印區(qū)錨釘數(shù)量增加將導(dǎo)致腱骨接觸面積減少，且肩袖表面殘留較多線結(jié)，同樣影響肩袖愈合［9-10］。隨著縫合材料的發(fā)展以及人們對(duì)肩袖足印區(qū)的認(rèn)識(shí)加深，縫合技術(shù)由簡(jiǎn)單的單排縫合、雙排縫合逐漸演變?yōu)橄鄬?duì)復(fù)雜的縫線橋固定，能夠避開上述兩種手術(shù)方式的缺點(diǎn)，同時(shí)增加肌腱和骨床的加壓固定程度，提高腱骨愈合能力［9，11-15］。

巨大肩袖撕裂修復(fù)仍是目前面臨的臨床挑戰(zhàn)。與關(guān)節(jié)囊重建、反肩關(guān)節(jié)置換或肱二頭肌腱轉(zhuǎn)移再固定相比，縫線橋技術(shù)創(chuàng)傷更小，病人更容易接受［16］。本課題組針對(duì)巨大肩袖撕裂病人，肩關(guān)節(jié)鏡下清理并分別進(jìn)行單排縫合、雙排縫合及雙排縫線橋固定技術(shù)修復(fù)撕裂的肩袖，探討肩關(guān)節(jié)鏡清理后縫線橋技術(shù)修復(fù)縫合治療巨大肩袖損傷的臨床效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程≤12 個(gè)月，3 個(gè)月以上保守治療無(wú)效；②理解、認(rèn)知良好且生命體征平穩(wěn)；③MRI提示全層肩袖損傷，且撕裂直徑大于5 cm 或2 個(gè)及以上肌腱撕裂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響肌腱愈合的代謝性疾??；②MRI顯示肩袖損傷無(wú)法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡清理及錨釘修復(fù)；③MRI 提示肩袖肌腱及周圍肌肉重度脂肪浸潤(rùn)（Goutallier 3 級(jí)以上）；④合并肩關(guān)節(jié)炎等肩關(guān)節(jié)疾病。

二、一般資料

納入我科2018年1月至2020年9月收治的肩袖巨大撕裂病人120例，其中男69例，女51例；年齡為46～75 歲。左肩53 例，右肩67 例。利用SPSS 隨機(jī)數(shù)生成器將病人進(jìn)行標(biāo)記并隨機(jī)分為三組，每組40 例，分別進(jìn)行單排縫合、雙排縫合及縫線橋固定，三組病人性別、年齡、術(shù)前病程、損傷側(cè)別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。三組病人均由本臨床組高年資主任醫(yī)師完成手術(shù)治療，本研究所有病人均簽署知情同意書，且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議（201709216）。

表1 三組病人一般資料比較

三、手術(shù)方法

病人采用全身麻醉，對(duì)關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限病人予以手法松解后采取沙灘椅位。術(shù)中采用控制性降壓并控制水壓在40～50 kPa，自肩關(guān)節(jié)后方置入關(guān)節(jié)鏡，依次檢查盂肱關(guān)節(jié)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及肩峰下間隙有無(wú)損傷及撞擊表現(xiàn)。針對(duì)運(yùn)動(dòng)量較小的老年病人或女性病人，若肱二頭肌長(zhǎng)頭腱存在病理變化則直接切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱；針對(duì)運(yùn)動(dòng)量較大的男性病人，則采用帶線鉚釘進(jìn)行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝固定。前側(cè)及外側(cè)清理肩峰下滑囊并行肩峰成形術(shù)。定位撕裂的肩袖，采用刨刀或射頻對(duì)肩袖周圍破損邊緣進(jìn)行修整，測(cè)量肩袖損傷的前后向及內(nèi)外向距離，以抓鉗對(duì)肩袖進(jìn)行牽拉預(yù)復(fù)位，并觀察其張力情況，顯露肩袖足印區(qū)并用高速磨鉆對(duì)足印區(qū)進(jìn)行新鮮化處理。

腰穿針在肩峰外側(cè)緣定位肩袖印跡內(nèi)側(cè)緣及錨釘方向，根據(jù)病人年齡及骨質(zhì)情況選擇1～2 枚帶線錨釘固定于肩袖外側(cè)止點(diǎn)，使用過(guò)線器穿過(guò)肩袖上表面打結(jié)，將肩袖斷端近側(cè)固定于骨床內(nèi)緣。單排縫合組對(duì)肩袖進(jìn)行單排固定，雙排縫合組對(duì)肩袖進(jìn)行雙排縫合固定，縫線橋組則將已打結(jié)各線分出1根尾線穿入外排錨釘線孔內(nèi)，拉緊后外排錨釘置入肱骨大結(jié)節(jié)外緣0.5～1.0 cm 處，將肩袖斷端壓緊于肱骨大結(jié)節(jié)骨床。

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后采用外展支架將肩關(guān)節(jié)保持30°外展中立位固定，術(shù)后第2天開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈鍛煉，術(shù)后6 周內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)無(wú)痛范圍內(nèi)的后伸、前屈、外旋、外展被動(dòng)功能鍛煉，鍛煉力度根據(jù)后期關(guān)節(jié)功能的改善逐漸加大，6～8 周時(shí)開始全范圍被動(dòng)活動(dòng)，8 周后開始主動(dòng)外展，肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)無(wú)痛全范圍活動(dòng)。

五、觀察指標(biāo)

記錄并比較三組病人術(shù)前和術(shù)后3、6、9個(gè)月的肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、患肩Constant-Murley功能評(píng)分、加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at LosAngeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中三組病人之間VAS 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分、ASES 評(píng)分、UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行比較，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、VAS評(píng)分

三組病人術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后9 個(gè)月時(shí)縫線橋組病人VAS 評(píng)分較單排縫合及雙排縫合組病人明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 三組病人VAS評(píng)分比較（x±s，分）

二、Constant-Murley 功能評(píng)分、UCLA 評(píng)分和ASES評(píng)分

三組病人Constant-Murley功能評(píng)分、UCLA評(píng)分和ASES 評(píng)分在術(shù)前未見明顯差異，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）；術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月時(shí)，縫線橋組較單排縫合組及雙排縫合組明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3～5。

表3 三組病人Constant-Murley功能評(píng)分比較（x±s，分）

表4 三組病人UCLA評(píng)分比較（±s，分）

表4 三組病人UCLA評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與縫線橋組比較，#P＜0.05

組別單排縫合組雙排縫合組縫線橋組F值P值例數(shù)40 40 40 F值2.971 3.351 3.727 P值0.026 0.022 0.018--術(shù)前8.71±1.28 8.63±0.51 8.52±0.96 0.326 2.036術(shù)后3個(gè)月15.95±2.18*#16.92±2.85*#22.07±2.17*2.395 0.038術(shù)后6個(gè)月21.26±3.18*#22.93±2.58*#28.94±3.17*3.253 0.031術(shù)后12個(gè)月27.92±2.88*#29.17±1.27*#33.85±5.16*2.975 0.035術(shù)后24個(gè)月28.29±6.95*#30.73±5.32*#36.21±5.21*2.583 0.034——

表5 三組病人ASES評(píng)分比較（±s，分）

表5 三組病人ASES評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與縫線橋組比較，#P＜0.05

組別單排縫合組雙排縫合組縫線橋組F值P值例數(shù)40 40 40 F值3.938 3.873 3.917 P值0.027 0.026 0.025--術(shù)前3.15±0.63 3.27±0.91 3.46±0.71 0.276 2.256術(shù)后3個(gè)月5.27±1.27*#6.18±1.15*#8.32±0.83*2.352 0.040術(shù)后6個(gè)月8.26±0.83*#8.56±1.21*#11.37±0.31*3.193 0.035術(shù)后12個(gè)月11.73±1.26*#12.02±1.64*#13.56±1.92*2.965 0.038術(shù)后24個(gè)月12.85±2.11*#12.25±1.82*#13.85±1.27*2.325 0.040——

三、再撕裂發(fā)生情況

本研究中單排縫合組16 例（40.0%）發(fā)生再撕裂，雙排縫合組9 例（22.5%）發(fā)生再撕裂，縫線橋組2 例（5.0%）發(fā)生再撕裂，縫線橋組病人再撕裂發(fā)生率較單排及雙排縫合組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.286，P=0.021）。

四、典型病例

病人，女，52歲，右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限5個(gè)月入院。入院后行MRI檢查提示右側(cè)肩袖巨大撕裂，岡上肌萎縮明顯（圖1 a、b）。入院后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡清理、肩峰成型及肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中采用縫線橋技術(shù)對(duì)撕裂的肩袖進(jìn)行固定（圖1 c～f）。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查MRI檢查提示岡上肌肌腱復(fù)位，肌腱連續(xù)性恢復(fù)，錨釘固定牢靠（圖1 g、h）。

圖1 病人，女，52歲，右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限5個(gè)月入院，行肩關(guān)節(jié)鏡清理、肩峰成型及肩袖修補(bǔ)術(shù) a、b：術(shù)前肩關(guān)節(jié)冠狀位MRI提示岡上肌肌腱撕裂回縮，肩袖回縮至關(guān)節(jié)盂內(nèi)；c～f：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見巨大肩袖撕裂，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)排帶線錨釘分別過(guò)線、打結(jié)，并置入外排釘進(jìn)行縫線橋固定；g、h：術(shù)后2個(gè)月MRI圖像提示肩袖組織縫合于足印區(qū)，岡上肌肌腱連續(xù)性、張力恢復(fù)

討 論

肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行巨大肩袖撕裂修復(fù)手術(shù)的主要目的為重建肩關(guān)節(jié)前后方生物學(xué)力偶，并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，但是巨大肩袖撕裂病人的肌腱組織比較脆弱，缺乏彈性，肩袖回縮較嚴(yán)重，同時(shí)岡上肌肌肉萎縮及脂肪變性程度較重，并伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，術(shù)中無(wú)法將撕裂的肩袖進(jìn)行解剖止點(diǎn)原位固定，即使將肩袖組織修復(fù)到原止點(diǎn)，仍然存在肩袖再次撕裂或錨釘失效的風(fēng)險(xiǎn)［17-18］。同時(shí)，手術(shù)操作也會(huì)對(duì)肩袖再次撕裂造成影響。手術(shù)方式主要分為傳統(tǒng)切開修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口切開修復(fù)及全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)。隨著人們對(duì)肩袖解剖的認(rèn)識(shí)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)目前已經(jīng)成為肩袖損傷的首要治療方式。本研究中單排縫合組、雙排縫合組、縫線橋組病人的肩袖再撕裂發(fā)生率分別為40.0%、22.5%、5.0%。關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)對(duì)巨大肩袖撕裂進(jìn)行修補(bǔ)，一方面撕裂的肩袖能夠完全覆蓋足印區(qū)，同時(shí)固定強(qiáng)度更高，能夠?qū)τ蠀^(qū)域進(jìn)行充分加壓，同時(shí)避免雙排固定技術(shù)在足印愈合區(qū)使用導(dǎo)致的錨釘數(shù)量明顯增加，愈合面積減少，肩袖表面留存更多線結(jié)等問(wèn)題，更加有利于促進(jìn)腱骨愈合。Park等［19］進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)與其他傳統(tǒng)錨釘固定技術(shù)相比，雙排縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷，能夠提供更大的固定強(qiáng)度，手術(shù)效果更好。費(fèi)文勇等［20］對(duì)44 例肩袖全層中撕裂的病人分別進(jìn)行傳統(tǒng)雙排縫合及縫線橋技術(shù)治療，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式均可以改善肩關(guān)節(jié)功能，但是雙排縫合組病人術(shù)后1 年時(shí)再撕裂率為31.8%，而縫線橋組僅為9.1%。

無(wú)論是臨床其他相關(guān)的研究報(bào)道還是本次研究結(jié)果均證實(shí)縫線橋技術(shù)在治療巨大肩袖撕裂中的價(jià)值。肩袖修補(bǔ)術(shù)后需要外展支具制動(dòng)固定以減少肩袖的張力并促進(jìn)腱骨愈合，不能早期進(jìn)行快速有效的康復(fù)訓(xùn)練，由此導(dǎo)致術(shù)后常常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，手術(shù)效果降低、康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng)［21］。采用縫線橋技術(shù)修復(fù)巨大肩袖撕裂，術(shù)式本身固定牢固，通過(guò)增加數(shù)根交叉成網(wǎng)狀的尾線對(duì)肩袖進(jìn)行加壓，能夠明顯增加肌腱與足印區(qū)的接觸面積及接觸壓力，保證肌腱固定的穩(wěn)定性，通過(guò)結(jié)合術(shù)后系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，能夠明顯加快康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［15，22］。與傳統(tǒng)縫合技術(shù)相比，縫線橋操作過(guò)程更加簡(jiǎn)化，可以明顯減少病人的麻醉時(shí)間，有利于改善病人的預(yù)后。本研究中三組病人術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分未見明顯差異，但是術(shù)后6、12、24 個(gè)月時(shí)縫線橋組病人的VAS評(píng)分明顯降低，這主要是由于腱骨愈合為瘢痕愈合過(guò)程，在愈合過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生肩袖再次粘連及肩關(guān)節(jié)僵硬，縫線橋組病人由于肩袖的穩(wěn)定性，術(shù)后早期進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)再次僵硬導(dǎo)致的疼痛。在肩關(guān)節(jié)評(píng)分方面，三組病人術(shù)后3、6、12 個(gè)月時(shí)Constant-Murley 功能評(píng)分、UCLA評(píng)分和ASES 比較，縫線橋組病人改善程度最高，這同樣因?yàn)榭p線橋組縫合肩袖的穩(wěn)定性支持病人進(jìn)行早期功能鍛煉，能夠減輕局部組織水腫、炎癥，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在早期進(jìn)行良好活動(dòng)的同時(shí)，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也并未增加，這在本組的隨訪結(jié)果中也得到證實(shí)。

筆者在進(jìn)行該課題研究時(shí)還總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①進(jìn)行縫線橋操作時(shí)最關(guān)鍵的步驟為打磨足印區(qū)，保證足印區(qū)骨面新鮮化，同時(shí)內(nèi)排釘置入應(yīng)盡量靠近軟骨面，以保證足印區(qū)與肩袖盡量足夠大的接觸面促進(jìn)腱骨愈合，外排釘置入時(shí)形成的縫線橋應(yīng)盡量成標(biāo)準(zhǔn)平行四邊形或等腰三角形，以保證縫線對(duì)肩袖組織的壓應(yīng)力平均化，不至于造成縫線對(duì)肩袖及骨組織的切割，這在骨質(zhì)疏松病人的治療中顯得尤為重要。②注意利用磨鉆將肱骨大結(jié)節(jié)打磨至低于軟骨面的位置，這樣外排釘置入后才可以保證縫線橋?qū)⒓缧涑浞仲N合于足印區(qū)，促進(jìn)腱骨愈合。③外排釘?shù)目變?nèi)帶線不宜過(guò)多，最多不能超過(guò)4根，以避免多根不同方向的縫線產(chǎn)生不同的壓應(yīng)力。

本研究的不足：①隨訪時(shí)間短，對(duì)肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后再撕裂率進(jìn)行系統(tǒng)研究需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間；②三組病人各40 例，需更大樣本的進(jìn)一步研究，必要時(shí)可聯(lián)合多個(gè)中心進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下利用縫線橋技術(shù)修復(fù)巨大肩袖全層撕裂能夠增加肩袖固定強(qiáng)度，操作更加簡(jiǎn)單，實(shí)現(xiàn)足印區(qū)完全覆蓋和愈合區(qū)域的加壓，更有利于腱骨愈合，病人術(shù)后結(jié)合介入康復(fù)可以早期獲得良好的臨床效果。