李 熠，尉華杰，邱立新

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院第四門診部， 國家口腔醫(yī)學(xué)中心， 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗室， 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗室，北京 100025)

種植體折裂作為最嚴(yán)重的種植治療機(jī)械并發(fā)癥之一，可直接導(dǎo)致種植失敗，造成進(jìn)一步的軟硬組織缺損，為后期重新修復(fù)帶來了更大的困難[1-2]。以往研究表明，種植體折裂作為一種罕見的機(jī)械并發(fā)癥，5年和10年的累積發(fā)生率分別為0.4%和1.8%[3-4]。但是最近的研究顯示種植體折裂發(fā)生率存在增高趨勢，Rangert[5]研究發(fā)現(xiàn)在5～15年的隨訪中，種植體折裂的發(fā)生率高達(dá)下頜3%和上頜6%,Takeuchi 等[6]更是報道種植體折裂發(fā)生率為7.4%。由于病例數(shù)稀少，目前關(guān)于種植體折裂的診斷及治療決策的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少。種植體折裂直接導(dǎo)致種植失敗，并造成局部軟硬組織的缺損，為后期重新修復(fù)帶來更大困難。種植體折裂后的臨床治療方式往往取決于軟硬組織缺損的程度，存在較高的技術(shù)敏感性。以往關(guān)于種植體折裂分型的研究主要采用基于種植體折裂位置和形態(tài)的一元分型法[7]，對臨床治療的指導(dǎo)意義有限，目前對種植體折裂后的臨床治療決策的報道也較少見。種植體折裂的分型與臨床治療并不應(yīng)該被割裂,僅依據(jù)種植體折裂位置進(jìn)行分型，難以為種植體折裂臨床治療提供明確的指導(dǎo)意義。本研究基于對32枚折裂種植體的再治療隨訪觀察，擬提出一套基于種植體折裂位置與骨吸收形態(tài)的種植體折裂臨床分型，并依據(jù)此分型歸納總結(jié)種植體折裂的治療決策，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

本研究開始前已經(jīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201631115)。

1.1 數(shù)據(jù)采集

選擇1994年4月至2019年8月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科及第四門診部就診且由作者團(tuán)隊種植治療后出現(xiàn)種植體折裂及接受再治療的病例進(jìn)行回顧分析和長期隨訪。將因種植后不適前來復(fù)查并發(fā)現(xiàn)種植體折裂或折斷者納入本研究。記錄患者一般情況，種植體牙位、種植體負(fù)重時間、種植體折裂類型、再治療措施及臨床治療效果等。

1.2 種植體折裂類型

由于目前未見共識性文獻(xiàn)對種植體折裂分型進(jìn)行報道，本研究參照以往的臨床研究及本課題組觀察結(jié)果，提出種植體折裂二元臨床分型法：包含種植體折裂形態(tài)(morphology of implant fracture, F)和骨缺損程度(degree of bone defect, D) 兩個維度。

種植體折裂分為頸部垂直折裂(F1)、頸部水平折裂(折裂水平位于種植體頸部，F(xiàn)2)和深部水平折裂(折裂水平位于螺絲通道底部附近，F(xiàn)3)。

骨缺損程度分為無明顯骨吸收或窄骨內(nèi)袋(D1)、四壁杯狀骨缺損(D2)和杯狀缺損伴頰/舌側(cè)骨板缺損(D3，圖1)。

種植體折裂臨床分型的確定依據(jù)為種植體折裂后曲面斷層片及種植體取出術(shù)中臨床照片。圖2A～C種植體頸部垂直折裂，根尖片及術(shù)中可見種植體頸部骨內(nèi)袋，分型為F1D1;圖2D～F種植體頸部水平折裂, 根尖片及術(shù)中可見種植體頸部杯狀骨缺損，分型為F2D2。

A, the clinical photograph of the implant fracture morphology of F1D1 type; B, the clinical photograph of the bone defect of F1D1 type; C, the peri-apical radiograph of F1D1 type; D, the clinical photograph of the implant fracture morphology of F2D2 type； E, the clinical photograph of the bone defect of F2D2 type; F, the peri-apical radiograph of F2D2 type.圖2 種植體折裂二元臨床分型法示例Figure 2 Two clinical situations on the two-dimensional clinical classification of fractured implants

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件(IBM，Armonk，NY，USA)， 使用 K-S 檢驗和 Levene 檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。對種植體折裂二元分型相關(guān)性分析及分型與治療相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者及折裂種植體基本情況分析

對納入的5 481例患者的10 642枚種植體進(jìn)行回顧，累計發(fā)現(xiàn)折裂折斷種植體共32枚(27例患者)， 種植體折裂率為0.30%。折裂種植體類型、直徑、分型及治療措施等見表1。在32枚折斷的種植體中，包含Nobel Replace種植體13枚、Ankylos種植體10枚、Camlog種植體6枚、Branemark種植體2枚、Thommen種植體1枚。較窄直徑(≤4.5mm)種植體折裂數(shù)目(29/32)顯著高于較寬直徑(≥5.0 mm)種植體(3/32)。

表1 27例患者32枚折裂種植體基本信息Table 1 The characteristics of 32 fractrued implants in 27 patients

2.2 種植體折裂各分型的描述分析及相關(guān)性分析

依據(jù)種植體折裂后曲面斷層片及種植體取出術(shù)中臨床照片對32枚折裂的種植體進(jìn)行分型。種植體頸部垂直折裂(F1,n=16, 50.0%)與頸部水平折裂(F2，n=13, 40.6%)較為多見，而種植體深部水平折裂(F3，n=3，9.4%)較為罕見。種植體周圍骨缺損的3種類型則分布均勻，分別為無骨缺損或窄骨內(nèi)袋(D1,n=12, 37.5%)、杯狀骨缺損(D2，n=13，40.6%)和杯狀缺損伴頰/舌側(cè)骨板缺損(D3,n=7, 21.9%)。

在種植體折裂二元分型體系中，出現(xiàn)頻率最高的是F1D1型(n=10, 31.3%)和 F2D2 型(n=8, 25.0%)，其次為 F1D2 型與 F2D3 型(n=4, 12.5%)， 其他類型出現(xiàn)頻率均小于7%。對種植體折裂分型與骨缺損分型進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)F1與D1顯著正相關(guān) (r=0.592,P<0.001)， F1與D2顯著負(fù)相關(guān) (r=-0.465,P=0.007)， F2與D2顯著正相關(guān) (r=0.352,P=0.048)。

2.3 種植體折斷的手術(shù)治療措施

2.3.1種植體取出+同期植入種植體 使用細(xì)裂鉆(1.2 mm, H254LE, Komet, 德國)緊貼種植體周圍環(huán)形磨除約0.5 mm骨質(zhì)，深度達(dá)種植體根尖1/3處，使用持針器反向旋轉(zhuǎn)種植體，結(jié)合牙挺施加側(cè)向力，取出種植體。徹底清除種植窩內(nèi)肉芽組織，雙氧水(10 mL)+雙氯苯雙胍己烷(洗必泰，10 mL)+慶大霉素(2 mL)反復(fù)交替沖洗，種植窩預(yù)備，植入合適直徑的種植體。若種植體植入后頰側(cè)存在骨缺損，于骨缺損處覆蓋自體骨屑+骨替代材料(Bio-Oss, Geistlich, 瑞士), 膠原膜(Bio-Gide, Geistlich, 瑞士)覆蓋，膜釘(西安中邦)固定膠原膜，齦瓣減張，水平褥式+間斷縫合(圖3)。

According to the clinical situation (A) and the peri-apical radiograph evaluation (B), the fracture type of the implant was F1D1. Use a fine fissure bur to remove the fractured implant and avoid the bone loss around the implant (C). Insert a new implant with larger diameter (Thommen SPI contact 6.0 mm×11 mm) simutaniously (D, E). The peri-apical radiograph evaluation after 3 years showed the treatment result was stable (F).圖3 種植體取出+同期植入種植體的治療過程及效果Figure 3 The treatment process and effect of the treatment decision 1: remove the fractured implant and insert a new implant simutaniously

2.3.2種植體取出+引導(dǎo)骨再生術(shù)+延期植入種植體 種植體取出方式同上，徹底清除種植窩內(nèi)肉芽組織，雙氧水(10 mL)+雙氯苯雙胍己烷(10 mL)+慶大霉素(2 mL)反復(fù)交替沖洗，骨缺損區(qū)(或新植入的種植體周圍) 植入自體骨屑+骨替代材料, 膠原膜覆蓋，膜釘固定膠原膜，齦瓣減張，水平褥式+間斷縫合。種植體取出并行骨引導(dǎo)再生術(shù)后6～8個月，切開翻瓣，行常規(guī)種植體植入(圖4)。

According to the clinical situation (B) and the peri-apical radiograph evaluation (A), the fracture type of the implant was F3D3. Use a fine fissure bur to remove the fractured implant (C). Guided bone regeneration was done simutaniously (D). After 6 months, the soft tissue was healed (E) and the bone was repaired (F). A new implant (Thommen SPI contact 4.3 mm×12.5 mm) inserted (G, H). The peri-apical radiograph after 3 years showed the treatment effect was stable (I).圖4 種植體取出+引導(dǎo)骨再生術(shù)+延期植入種植體的治療過程及效果Figure 4 The treatment process and effect of the treatment decision 2: Remove the fractured implant, finish guided bone regeneration simutaniously, and re-implant after 6 to 8 months

2.3.3種植體取出+異位種植 對于不需原位植入種植體的情況，可取出折裂種植體(種植體取出方式同上)后，在其他骨量較好的位點(diǎn)植入新種植體。取出種植體后的位點(diǎn)可自然愈合或行牙槽嵴保存術(shù)。

2.3.4固定局部義齒或可摘局部義齒修復(fù) 種植體取出或斷端埋入(方法同2.3.5小節(jié))，愈合3個月后進(jìn)行固定局部義齒或可摘局部義齒設(shè)計修復(fù)。

2.3.5種植體修形并埋入 切開翻瓣，取下種植體斷端，使用球鉆修整種植體斷面至光滑狀態(tài)，低于骨嵴頂至少3 mm，膠原膜+富血小板血漿覆蓋，齦瓣減張縫合。

2.4 種植體折裂治療方案探究

對32枚折裂種植體的5種治療方式進(jìn)行分析，最常采用的治療為植體取出+引導(dǎo)骨再生術(shù)+延期種植(n=21, 65.6%)； 其次為植體取出+同期種植(n=6，18.8%)；而植體取出+異位種植(n=3, 9.4%)、植體斷端埋入(n=1, 3.1%)和可摘局部義齒修復(fù)(n=1，3.1%)則較少采用。

對種植體折裂分型與治療手段進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析(圖5)，發(fā)現(xiàn)F1D1分型與植體取出+同期種植的治療策略顯著相關(guān) (r=0.367,P=0.039)。

Type of the implant fracture: F1, vertical fracture of implant neck; F2, horizontal fracture of implant neck; F3, deep horizontal fracture of implant body. Type of the bone defect: D1, no bone defect or narrow infrabony defects; D2, wide 4-wall bone defects or cup-like defects; D3, wide 3-wall or 2-wall defects. Treatment decision: Decision 1, remove the fractured implant and insert a new implant simutaniously; Decision 2, remove the fractured implant, finish guided bone regeneration simutaniously, and re-implant after 6-8 months; Decision 3, remove the fractured implant, and insert a new implant in other sites; Decision 4, remove the fractured implant, restore with the traditional method (fixed partial denture or removable partial denture); Decision 5, embed the implant broken end.圖5 32枚折裂種植體的治療決策過程Figure 5 The treatment decision flow based on the new two-dimentional classification of 32 fractured implants in this paper

3 討論

種植體折裂作為種植修復(fù)后的罕見并發(fā)癥，以往研究往往只局限于對其發(fā)生原因、分類或治療方式進(jìn)行獨(dú)立分析。本研究對1994年4月至2019年8月本課題組治療的5 481例患者10 642枚種植體及32枚折斷種植體的治療方案進(jìn)行回顧和隨訪，試圖探究種植體折裂的病因、分型及治療決策之間的內(nèi)在聯(lián)系。

3.1 種植體設(shè)計及修復(fù)方式與種植體折裂分型的關(guān)系

與種植體折裂有關(guān)的種植體設(shè)計要素包括種植體形態(tài)及直徑[8-9]、種植體-基臺連接方式[10]、修復(fù)體設(shè)計[11]、力學(xué)負(fù)荷等[12-13]。有研究表明，種植體頸部薄弱區(qū)域和種植體-基臺微動度是引起種植體折裂的兩大主要原因[14-15]。Quek等[16]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)連接種植修復(fù)體中心固位螺絲根方水平面是一個幾何學(xué)上結(jié)構(gòu)改變的界面，杠桿效應(yīng)可導(dǎo)致此區(qū)域局部應(yīng)力集中。螺紋本身也減少了種植體壁的厚度，一旦出現(xiàn)螺絲松動，基臺的杠桿力使此區(qū)域易發(fā)生折斷。對本研究中涉及的種植體進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Nobel Replace和Camlog種植體頸部均采用三栓道抗旋結(jié)構(gòu)，頸部最薄處僅0.3 mm。Wiskott等[17]也認(rèn)為，種植體抗旋結(jié)構(gòu)處易發(fā)生種植體折裂，一旦出現(xiàn)固位螺絲松動，基臺的杠桿力易使種植體抗旋結(jié)構(gòu)發(fā)生縱向折裂。本研究中納入的全部Camlog種植體(6/6)及61.5%的Nobel Replace種植體(8/13)均出現(xiàn)F1型折裂。

本研究中80%的Ankylos種植體(8/10)和全部Branemark種植體(2/2)出現(xiàn)F2/F3水平型折裂。Shemtov-Yona等[18]研究表明，種植體直徑越細(xì)，越可能出現(xiàn)深部水平型折裂，研究中涉及的3.3 mm種植體均發(fā)生F2/F3型折裂，而3.75 mm種植體則可能發(fā)生F2型或F1型折裂。從種植體-基臺連接角度分析，Ankylos種植系統(tǒng)采用錐形內(nèi)連接，修復(fù)體長期過度負(fù)重可能造成種植體基臺根向移位；早期Branemark種植系統(tǒng)的外六方結(jié)構(gòu)高度低，抗旋轉(zhuǎn)能力差，受到側(cè)向力時基臺產(chǎn)生的微動度較大，若固位螺絲發(fā)生松動，則種植體所受的側(cè)向應(yīng)力會增加[19]。此外，種植體周圍骨吸收也可能導(dǎo)致杠桿力增加，進(jìn)而發(fā)生頸部的形變和水平折裂。

3.2 種植體周圍骨吸收與種植體折裂分型的關(guān)系

對于種植體折裂與周圍骨吸收的相互關(guān)系，目前存在兩種看法：一種觀點(diǎn)認(rèn)為種植體過度負(fù)荷可能導(dǎo)致原發(fā)性邊緣骨吸收(多為杯狀骨吸收)，種植體支持組織減少，骨結(jié)合冠方力臂增大，產(chǎn)生更大的杠桿力[4, 20-21]，當(dāng)骨吸收達(dá)到中央螺絲通道內(nèi)薄弱區(qū)時，種植體易發(fā)生水平折裂[21-23]；而另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，種植體過度負(fù)荷、修復(fù)體就位不佳、修復(fù)體設(shè)計不理想等因素可導(dǎo)致原發(fā)性種植體折裂，軟組織封閉的完整性被破壞，進(jìn)而引起繼發(fā)的骨吸收(多為窄而局限的骨吸收)[24]。

本研究對種植體折裂的形態(tài)與骨吸收的相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)種植體頸部垂直型折裂(F1)與種植體周圍窄而局限的骨吸收(D1)顯著相關(guān)，種植體頸部水平型折裂(F2)與種植體周圍杯狀骨吸收(D2)顯著相關(guān)，此結(jié)果也進(jìn)一步印證了以上的兩種觀點(diǎn)均有其合理性，提示良好的種植體結(jié)構(gòu)設(shè)計、修復(fù)體設(shè)計及負(fù)荷控制可能預(yù)防F1D1型種植體折裂的發(fā)生，而預(yù)防種植體周圍炎及軟硬組織缺損可能降低F2D2型種植體折裂的發(fā)生。

3.3 種植體折裂分型與治療決策的關(guān)系

以往關(guān)于種植體折裂分型的研究主要采用基于種植體折裂位置和形態(tài)的一元分型法。Lee等[7]將種植體折裂分為骨上水平折裂(Ⅰ型)、骨上垂直折裂(Ⅱ型)和骨下水平折裂(Ⅲ型)。但種植體折裂后再治療的臨床決策，應(yīng)綜合考慮種植體折裂的形態(tài)與軟硬組織缺損的程度，本研究所涉及的16例垂直型折裂種植體(F1)中，5例接受了植體取出+同期種植的治療策略；9例接受了植體取出+引導(dǎo)骨再生術(shù)+延期種植的治療策略；2例接受了植體取出+異位種植的治療策略，分布較為均勻，可見種植體折裂一元分型法對折裂種植體臨床再治療的指導(dǎo)意義存在一定局限型。

本研究有6枚種植體在取出同期進(jìn)行了新種植體的植入。這種治療策略縮短了患者的治療時間，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷并獲得了良好的治療效果[25]。此6例均為F1D1型折裂，二者顯著相關(guān)。若采取此治療方式，需考慮以下因素：(1)種植體周圍骨缺損為D1型，微創(chuàng)取出種植體后仍有足夠的骨量；(2)折斷種植體直徑不大于4.3 mm；(3)種植體周圍無明顯感染，種植體取出后應(yīng)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)消毒；(4)應(yīng)選擇更大直徑的種植體進(jìn)行同期重新植入；(5)若取出種植體后存在杯狀骨缺損(D2)，但同期植入新種植體可以獲得良好初期穩(wěn)定性的情況下，在經(jīng)過謹(jǐn)慎的臨床評估后，可嘗試植體取出+引導(dǎo)骨再生術(shù)+同期種植的治療策略。

本研究65.6%的病例采用了取出種植體+引導(dǎo)骨再生術(shù)+延期種植(原位/異位植入種植體)的治療策略，這是F1D2、F2D2、F2D3和F3型折裂的主要治療方式。對于種植體周圍明顯骨缺損、初始種植體較粗、骨量不佳的患者，該治療方案的臨床可預(yù)測性更高，但治療時間也會相應(yīng)延長。

對于水平型折裂的種植體(F2/F3)，如果患者全身因素不適合復(fù)雜手術(shù)、種植體取出過程中易損傷重要解剖結(jié)構(gòu)且種植體不影響后續(xù)修復(fù)方案的實(shí)施時，可嘗試將種植體周圍徹底清創(chuàng)、種植體折斷面打磨至平齊牙槽嵴頂并埋入愈合。Balshi等[26]曾報道過類似案例。否則應(yīng)盡量取出種植體，徹底清創(chuàng)后重新種植修復(fù)，部分患者亦可采用可摘局部義齒或固定橋等傳統(tǒng)修復(fù)方式進(jìn)行再治療。

截止至2019年12月，本研究涉及的32枚折裂種植體經(jīng)再治療后，20例患者已完成至少2年的臨床隨訪，8例患者完成1年的臨床隨訪，再治療效果穩(wěn)定，未見新發(fā)機(jī)械、生物學(xué)并發(fā)癥。

綜上所述，種植體折裂二元新分型法可以較好適應(yīng)臨床應(yīng)用，并能為種植體折裂的臨床治療提供參考和指導(dǎo)。