田廣潤(rùn)，張 科，張振威，毛秋方，趙 瑩，胡繪杰，梁 鈺，張會(huì)清，竇啟鋒，文建國(guó),5

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院泌尿外科，3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南新鄉(xiāng)453000；5.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒尿動(dòng)力學(xué)中心，河南省小兒尿動(dòng)力國(guó)際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州450052）

與青春期男性外生殖器發(fā)育異常有關(guān)的疾病主要包括包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖、包皮粘連、隱匿性陰莖、隱睪等。由于男性外生殖器的相關(guān)疾病除了外觀明顯異常的多無(wú)臨床表現(xiàn)，因此得不到重視[1]。包皮環(huán)切術(shù)（male circumcision，MC）可以降低復(fù)發(fā)性泌尿系感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）和包皮陰莖頭炎的患病風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于MC 相關(guān)因素的研究并不多，為了更好地了解男性包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖現(xiàn)況及相關(guān)因素，我們利用大學(xué)新生進(jìn)行體檢的機(jī)會(huì)對(duì)男大學(xué)生包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的患病情況及相關(guān)因素進(jìn)行了調(diào)查，以進(jìn)一步為男大學(xué)生的生殖健康提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象于2019 年9-10 月對(duì)某高校所有進(jìn)行入學(xué)體檢的3 800 名大一男生進(jìn)行調(diào)查。學(xué)生來(lái)自全國(guó)的23 個(gè)省，368 個(gè)城市。排除標(biāo)準(zhǔn)為存在輸尿管反流、腎或輸尿管結(jié)石、腎積水等上尿路功能障礙患者、問(wèn)卷填寫(xiě)不完整或?qū)？茩z查不配合者。該課題通過(guò)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理審查批件號(hào)：2019280）。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容在大學(xué)開(kāi)學(xué)新生進(jìn)行體檢的同時(shí)，本人知情同意下匿名填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷并進(jìn)行專(zhuān)科檢查（專(zhuān)科檢查結(jié)果由同一位體檢醫(yī)生進(jìn)行并由體檢醫(yī)生在問(wèn)卷中填寫(xiě)檢查結(jié)果）。問(wèn)卷是在參考已發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上加以修改及補(bǔ)充自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：年齡、出生地、父母文化水平、包皮過(guò)長(zhǎng)對(duì)身體影響的認(rèn)知情況、是否有RUTI、是否有包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖、隱匿性陰莖和隱睪，是否有MC 及包皮陰莖頭炎病史等等。RUTI 為過(guò)去或現(xiàn)在有過(guò)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，并經(jīng)過(guò)尿液鏡檢發(fā)現(xiàn)每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5 個(gè)或細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)多于105/mL，且在過(guò)去6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥2 次或在過(guò)去12 個(gè)月發(fā)生次數(shù)內(nèi)≥3 次；包皮陰莖頭炎為陰莖頭或包皮有紅腫癢痛等癥狀。調(diào)查問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并進(jìn)行講解，同時(shí)回答受試者的問(wèn)題。專(zhuān)科檢查由泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行外生殖器體格檢查并在問(wèn)卷上填寫(xiě)檢查結(jié)果，主要包括包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)（因包皮過(guò)長(zhǎng)行MC 者納入包皮過(guò)長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)）、包皮粘連、隱匿性陰莖、隱睪及是否因包皮過(guò)長(zhǎng)做過(guò)MC 手術(shù)。包莖是指包皮完全包裹陰莖頭、陰莖頭不能外露；包皮過(guò)長(zhǎng)為平時(shí)包皮覆蓋尿道口，但能上翻，露出尿道口和陰莖頭；包皮粘連是指包皮與陰莖頭部粘連，不能向上外翻；隱匿性陰莖是指陰莖海綿體發(fā)育正常，但陰莖體藏匿于恥骨聯(lián)合下的軟組織中，陰莖外觀短小的一種疾??；隱睪指睪丸不在陰囊內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Epidata 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，雙錄入核對(duì)無(wú)誤后應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，不同年齡包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖檢出率采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，對(duì)包皮過(guò)長(zhǎng)及MC 相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)估時(shí)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查人群基本信息本次調(diào)查實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷3 800 份，回收3 702 份，3 599 份符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有效回收率為94.7%。年齡16～22 歲，其中城市1 315名，農(nóng)村1 921 名；父母文化水平在高中以下組3 063名，高中及高中以上組536 名；認(rèn)為包皮過(guò)長(zhǎng)對(duì)身體有影響組1 765 名，無(wú)影響組1 511 名；患有RUTI 組196 名，無(wú)RUTI 組3 403 名；患有包皮陰莖頭炎302名，無(wú)包皮陰莖頭炎3 297 名。

2.2 外生殖器發(fā)育異常情況包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖、包皮粘連、隱匿性陰莖、隱睪等外生殖器發(fā)育異?？倷z出率為63.32%，具體見(jiàn)表1。其中58.3%（7/12）隱睪患者進(jìn)行隱睪手術(shù)治療。

表1 3 599 名大一新生外生殖器發(fā)育異常檢出情況

2.3 包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖檢出率現(xiàn)況在16～22 歲之間，不同年齡包皮過(guò)長(zhǎng)的檢出率不同，且隨著年齡的增長(zhǎng)而降低（表2）。各個(gè)年齡段的包皮過(guò)長(zhǎng)所占比例從16 歲的63.89%下降至22 歲的53.01%，不同年齡段包皮過(guò)長(zhǎng)的檢出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=14.371，P＜0.05），而包莖的檢出率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=9.372，P＞0.05）。

表2 中國(guó)16～22 歲男大學(xué)生不同年齡組包皮過(guò)長(zhǎng)與包莖檢出率的比較 [例（%）]

2.4 包皮過(guò)長(zhǎng)MC 治療相關(guān)因素分析本次調(diào)查中，包皮過(guò)長(zhǎng)為主要外生殖器發(fā)育異常疾病，在所有外生殖器發(fā)育異常中占92.76%，且本次調(diào)查中進(jìn)行MC 治療的患者均為包皮過(guò)長(zhǎng)患者，故進(jìn)一步對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析。

本次調(diào)查中RUTI 檢出率為5.4%(196/3599)，其中有無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)（MC 前）RUTI 的檢出率分別為6.3%、4.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)（MC 前）包皮陰莖頭炎的檢出率分別為9.3%、6.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

男大學(xué)生進(jìn)行MC 治療的比例為15.6%。在2 114 名包皮過(guò)長(zhǎng)學(xué)生中，出生地、包皮過(guò)長(zhǎng)認(rèn)知水平、是否發(fā)生RUTI、是否發(fā)生包皮陰莖頭炎，行MC的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而父母文化水平在行MC的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 男大學(xué)生包皮過(guò)長(zhǎng)行MC 治療相關(guān)因素分析（n=2 114） [例（%）]

3 討論

針對(duì)男性外生殖器發(fā)育異常的研究調(diào)查有很多[2-3]，但大多僅以問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行，進(jìn)行專(zhuān)科檢查者缺乏，而由于調(diào)查問(wèn)題涉及個(gè)人隱私，僅使用調(diào)查問(wèn)卷可能會(huì)使結(jié)果存在一定的偏倚，本次調(diào)查采用問(wèn)卷與專(zhuān)科檢查相結(jié)合的形式，調(diào)查結(jié)果更為可靠。國(guó)內(nèi)外男性外生殖器發(fā)育及相關(guān)性疾病調(diào)查均顯示包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖是男性外生殖器疾病中最常見(jiàn)的疾病類(lèi)型[2-3]。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的檢出率最高。有研究報(bào)道，包莖隨陰莖發(fā)育可自然翻轉(zhuǎn)至正?；蜣D(zhuǎn)為包皮過(guò)長(zhǎng)，在11～14 歲時(shí)變化最為顯著,而至15 歲以后這種變化已趨停止[4]。羅馬的一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在18 歲的學(xué)生中，未發(fā)生性行為的學(xué)生包皮過(guò)長(zhǎng)的患病率顯著高于發(fā)生過(guò)性行為的學(xué)生[3]，在本次調(diào)查中，包皮過(guò)長(zhǎng)的檢出率隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，可能與青少年手淫或性生活使包皮上翻所致。

外生殖器發(fā)育異常和隨后的治療過(guò)程會(huì)給患者和家庭帶來(lái)很大的心理影響[5]，故需要盡早發(fā)現(xiàn)及治療，盡量減少對(duì)患者身體及心理造成的影響。由于包皮粘連包皮內(nèi)環(huán)境比較濕潤(rùn)，便于病菌的生長(zhǎng)與繁殖，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生滲液化膿、紅腫與疼痛的表現(xiàn)，甚至?xí)a(chǎn)生糜爛潰瘍，產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀，如全身不適、尿道炎以及發(fā)熱等[6]。因此，需要對(duì)包皮粘連情況充分重視。隱匿性陰莖是指陰莖海綿體發(fā)育正常，但陰莖體藏匿于恥骨聯(lián)合下的軟組織中，陰莖外觀短小的一種疾病。為避免隱匿性陰莖對(duì)患者性心理發(fā)育的影響，有研究建議盡早進(jìn)行干預(yù)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)以學(xué)齡前期(3～6 歲)為佳，但禁忌實(shí)施單純性的包皮環(huán)切手術(shù)[7]。隱睪是指發(fā)育過(guò)程中睪丸未下降到陰囊內(nèi)，主要包括睪丸缺如、睪丸異位以及睪丸下降不全[8]，對(duì)男性青少年最嚴(yán)重的危害是導(dǎo)致生精細(xì)胞發(fā)育障礙，影響生育能力，雙側(cè)危害更嚴(yán)重，此外隱睪更容易惡變，外科手術(shù)治療是隱睪治療的金標(biāo)準(zhǔn)，目前主張的手術(shù)治療時(shí)間窗應(yīng)在出生后6～12 個(gè)月，最晚不超過(guò)18 個(gè)月[9]。從小學(xué)到大學(xué)，受試者經(jīng)過(guò)了多次入學(xué)體檢，但在本次的調(diào)查中，仍發(fā)現(xiàn)5 例隱睪患者從未就診和治療，這與過(guò)去體檢時(shí)只注重一般體格檢查及常規(guī)化驗(yàn)、影像等輔助檢查，而對(duì)專(zhuān)科特別是生殖系統(tǒng)檢查不重視有關(guān)。

包皮內(nèi)皮膚似黏膜，濕潤(rùn)細(xì)軟，皮脂腺發(fā)達(dá)，其分泌物與上皮混合積存在包皮腔內(nèi)形成包皮垢，為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了場(chǎng)所[10]，這可能是導(dǎo)致UTI 的第一步[11]。大量的研究表明，與行MC 后的男性相比，未行手術(shù)治療的包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者患RUTI 及包皮陰莖頭炎的風(fēng)險(xiǎn)更高[12-13]。臨床上不明顯原因發(fā)熱的患者中有約5%是因泌尿系統(tǒng)感染引起的，而包皮環(huán)切手術(shù)能夠大幅度地減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，在由泌尿系感染所致發(fā)熱的患者中,未實(shí)施包皮環(huán)切手術(shù)的超過(guò)20%，已包皮環(huán)切手術(shù)的僅占2.4%，約為未實(shí)施包皮環(huán)切手術(shù)的1/10[14]，另一項(xiàng)報(bào)道稱男性患者發(fā)生尿路感染的概率受包皮環(huán)切術(shù)狀況的影響很大，在沒(méi)有任何額外危險(xiǎn)因素的情況下，未行MC的男童患UTI 的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)1%[15]。雖然通過(guò)MC 治療可降低RUTI 風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道很多，但極少有研究報(bào)道RUTI 和包皮陰莖頭炎與包皮過(guò)長(zhǎng)的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)有包皮過(guò)長(zhǎng)的男大學(xué)生中，RUTI 或包皮陰莖頭炎的檢出率均高于無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)的男大學(xué)生，說(shuō)明包皮過(guò)長(zhǎng)是RUTI 及包皮陰莖頭炎的危險(xiǎn)因素之一。

MC 是最常見(jiàn)的治療包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)的泌尿外科方法之一，全球范圍內(nèi)超過(guò)25% 的男性已經(jīng)接受MC[16]。李子然等[17]報(bào)道我國(guó)MC 的比例占總?cè)丝诘?.66%，處于十分低的水平，預(yù)防性MC 尚未大范圍展開(kāi)，以預(yù)防感染HIV 為目的的MC 未見(jiàn)報(bào)道。一項(xiàng)關(guān)于MC 的可接受性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有37.3%的男性愿意接受MC，其中35.5%的男性接受MC 的原因?yàn)轭A(yù)防陰莖炎癥或陰莖癌，而超過(guò)半數(shù)（62.2%）的被調(diào)查者認(rèn)為MC 不必要[16]。據(jù)報(bào)道，未行MC 的男孩中有4%～10%會(huì)發(fā)生包皮陰莖頭炎[18]，本調(diào)查顯示患有包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖的男大學(xué)生中，進(jìn)行過(guò)MC 治療的比例較李子然等報(bào)道的高，可能與人們健康意識(shí)的增加、對(duì)包皮環(huán)切術(shù)接受度提高等有關(guān)[19]，但與國(guó)際水平相比仍有一定差距。在接受MC 治療的男大學(xué)生中，患RUTI 和包皮陰莖頭炎行MC 的比例均高于未患RUTI 和包皮陰莖頭炎，是否發(fā)生過(guò)RUTI 和包皮陰莖頭炎是男大學(xué)生行MC 的相關(guān)因素，提示RUTI 或包皮陰莖頭炎等是MC 的主要原因。城市包皮過(guò)長(zhǎng)患者行MC 治療的比例高于農(nóng)村，提示近年我國(guó)居民健康意識(shí)雖然在逐步加強(qiáng)，但城市和農(nóng)村在生殖健康教育方面仍存有一定的差距。在一項(xiàng)大學(xué)生生殖健康的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生獲得生殖健康知識(shí)的途徑中從父母獲得的僅占5.1%，其中男生僅為2.89%[20]。本次調(diào)查父母文化程度與是否行MC 沒(méi)有相關(guān)性，提示不同文化水平的家長(zhǎng)對(duì)男性生殖健康知識(shí)缺乏，未認(rèn)識(shí)到MC 的益處[21]。父母作為子女的第一任老師，卻很少參與其生殖健康觀念的培養(yǎng)，這與我國(guó)傳統(tǒng)觀念及父母本身生殖健康觀念匱乏有關(guān)。顯然進(jìn)一步加強(qiáng)生殖健康知識(shí)普及很有必要。

本研究仍存在不足之處，如樣本量少、病史回憶可能存在一定的偏差。本次調(diào)查中包皮過(guò)長(zhǎng)為主要外生殖器發(fā)育異常疾病，包莖樣本量較少，故未對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，其影響因素有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步調(diào)查研究。由于保護(hù)隱私需要，本文僅對(duì)父母文化程度與接受MC 治療之間進(jìn)行了分析，其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，如父母的職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)條件與接受MC 治療的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。此外，本調(diào)查為了排除“輸尿管反流、腎或輸尿管結(jié)石、腎積水等上尿路功能障礙患者”病史對(duì)RUTI 的影響，沒(méi)有收集有這些病史的大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，無(wú)法分析其與包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者之間的關(guān)系，有待在以后的研究中補(bǔ)充調(diào)查。

綜上所述，青少年男性外生殖器異常多見(jiàn)，其中包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖最為常見(jiàn)。包皮過(guò)長(zhǎng)是RUTI 和包皮陰莖頭炎的相關(guān)因素之一。MC 治療的比例較低與父母文化水平無(wú)關(guān)，提示相關(guān)保健知識(shí)家長(zhǎng)普遍缺乏，加強(qiáng)男性外生殖器疾病知識(shí)宣教及生殖器健康檢查很有必要。