胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)外復合妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)局及相關(guān)因素分析

劉雪云，王娟，徐春蘭，禤麗，韋伯文

(廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院，南寧 530000)

宮內(nèi)外復合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指子宮腔內(nèi)和腔外同時妊娠。子宮腔外的妊娠最常見的部位為輸卵管，大多數(shù)為輸卵管壺腹部，少數(shù)為輸卵管間質(zhì)部、峽部和輸卵管傘部[1]。目前有研究統(tǒng)計，自然受孕狀態(tài)下HP發(fā)生率極低，約為1/7 000～1/30 000[2]。但隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，HP發(fā)生率明顯增加，可高達1%左右[2-3]。目前針對HP的治療方案包括期待治療、保守治療及手術(shù)治療等。而針對輔助生殖助孕后的HP患者的治療，最終目的并不僅是處理宮外胚胎，還應(yīng)著重考慮保護宮內(nèi)胚胎使患者可以獲得一個良好的妊娠結(jié)局[4]。本研究旨在通過回顧性分析輔助生殖助孕發(fā)生宮內(nèi)外復合妊娠的患者進行手術(shù)治療后其宮內(nèi)妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，為改善宮內(nèi)外妊娠的臨床結(jié)局提供診療思路。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2007年9月至2020年7月在廣西生殖醫(yī)院行輔助生殖助孕后發(fā)生宮內(nèi)外復合妊娠行手術(shù)治療并有完整隨訪資料的患者。

納入標準：年齡18～40歲；強烈要求保留宮內(nèi)妊娠者；均在我院進行胚胎移植；在我院行腹腔鏡手術(shù)治療，確診為輸卵管妊娠合并宮內(nèi)妊娠的HP患者；隨訪資料完善者。

排除標準：合并對妊娠有明顯影響的內(nèi)外科疾病(如甲狀腺疾病、糖尿病、子宮畸形等)；妊娠部位為宮頸、卵巢、腹腔等輸卵管以外部位；自然妊娠；失訪及資料不全者。

2.診療及隨訪：所有病例均采用腹腔鏡手術(shù)治療。完善術(shù)前準備后，全部患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中采用頭低臀高10～15度體位完成手術(shù)。手術(shù)后建立人工氣腹后，壓力控制在 8～12 mmHg。本研究中，手術(shù)均使用高頻電刀的單極或冷刀剪刀完成，術(shù)中將單極調(diào)到起作用的最低能量(電凝8～20 W，電切20～25 W)，盡量減少對子宮等的刺激，盡可能縮短手術(shù)時間。術(shù)后常規(guī)給予黃體支持保胎，復查血HCG、孕酮及B超均無異常后出院。

隨訪結(jié)局包括宮內(nèi)活產(chǎn)及宮內(nèi)流產(chǎn)。宮內(nèi)活產(chǎn)定義參考第7版婦產(chǎn)科學診斷標準，即妊娠滿28周，娩出有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨機收縮4項生命體征中任意一項可認為活產(chǎn)。宮內(nèi)流產(chǎn)指妊娠不滿28周的流產(chǎn)。所有病例妊娠結(jié)局均采用電話進行回訪，隨訪率100%。

3.觀察指標：宮內(nèi)外復合妊娠收集數(shù)據(jù)包括患者一般情況(年齡、BMI、自然流產(chǎn)史、宮外孕史)、移植情況(移植胚胎種類、是否存在陰道流血、妊娠部位、宮外孕包塊是否破裂、宮內(nèi)有無胎心搏動、手術(shù)時間)、合并病變(子宮體病變、輸卵管積水、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥)。

二、結(jié)果

1.患者基本情況比較：本研究最終共納入59例研究對象。宮內(nèi)活產(chǎn)組43例，其中1例36周+早產(chǎn)，預后無不良，現(xiàn)體健；其余42例均為足月產(chǎn)；所有出生兒未發(fā)現(xiàn)任何異常。宮內(nèi)流產(chǎn)組16例，均為早孕期流產(chǎn)。

兩組患者間一般資料包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、自然流產(chǎn)史、異位妊娠史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者基本情況[(-±s)，n(%)]

2.胚胎移植后宮外妊娠情況及手術(shù)相關(guān)指標比較：兩組患者間移植周期類型、宮外妊娠部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)；而宮內(nèi)流產(chǎn)組術(shù)前陰道流血發(fā)生率顯著高于宮內(nèi)活產(chǎn)組，而宮內(nèi)見胎心比例顯著低于宮內(nèi)活產(chǎn)組(P<0.05)(表3)。

表2 患者移植周期類型及異位妊娠部位[n(%)]

表3 患者手術(shù)相關(guān)指標[(-±s)，n(%)]

3.妊娠時合并病變比較：兩組患者間合并子宮體病變、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等情況比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；宮內(nèi)流產(chǎn)組術(shù)前合并輸卵管積水比例顯著高于宮內(nèi)活產(chǎn)組(P<0.05)(表4)。

表4 患者妊娠時合并病變情況[n(%)]

4.術(shù)后妊娠結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析：對兩組患者術(shù)前伴陰道流血癥狀、合并輸卵管積水及宮內(nèi)有無胎心搏動等妊娠結(jié)局影響因素進一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示合并輸卵管積水、伴有陰道流血癥狀是影響妊娠結(jié)局的危險因素(P<0.05)(表5)。

表5 術(shù)后妊娠結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析

三、討論

隨著輔助生殖助孕人數(shù)的增多，發(fā)生HP的概率較前逐漸增加。因此，改善HP患者的妊娠結(jié)局成為目前有待探討的問題之一。已有眾多學者從HP發(fā)生的原因、HP的治療方式等方向進行了研究，目前認為任何引起異位妊娠和多胎妊娠的危險因素均是HP發(fā)生的危險因素[5]。本研究中的HP患者通過腹腔鏡治療后活產(chǎn)率為72.9%，這與一些文獻報道接近[6]。本研究通過多因素回歸分析顯示，孕早期出現(xiàn)陰道流血、合并輸卵管積水是影響HP患者術(shù)后妊娠結(jié)局的危險因素，而術(shù)前宮內(nèi)妊娠囊可見胎心為HP患者預后良好的重要影響因素。

對于HP的治療，目前多數(shù)研究認為，在患者一般情況平穩(wěn)的條件下，腹腔鏡手術(shù)對于HP的進一步診斷、進行宮外妊娠的治療以及保留宮內(nèi)妊娠均有一定優(yōu)勢[7]。腹腔鏡手術(shù)有恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，更加利于宮內(nèi)同時合并輸卵管妊娠的診斷及治療，且接受腹腔鏡手術(shù)的孕婦分娩均未發(fā)現(xiàn)遠期不良結(jié)局[8-10]。結(jié)合本院實際情況，納入的HP患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中采用頭低臀高10～15度體位完成手術(shù)，手術(shù)時人工氣腹壓力控制在8～12 mmHg，且手術(shù)均使用低能量功率的單極或剪刀冷刀完成，盡量減少手術(shù)對子宮的刺激，同時盡可能縮短手術(shù)時間。范曉東等[11]認為，對于宮內(nèi)外妊娠手術(shù)時應(yīng)盡量使用雙極和剪刀完成，避免單極電流對宮內(nèi)妊娠的影響。本組病例均為保留輸卵管的手術(shù)，采用電切開(或冷刀剪開)妊娠病灶清除胚胎組織及縫合止血等方式，同樣獲得較高的活產(chǎn)率。這表明采用單極最低能量，同時通過提高手術(shù)技巧盡量減少對子宮等的刺激操作下，單極可以不增加宮內(nèi)流產(chǎn)的概率。且本研究中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及輸卵管妊娠部位均不構(gòu)成宮內(nèi)流產(chǎn)的主要影響因素。目前尚無證據(jù)支持腹腔鏡手術(shù)可能會增加HP患者宮內(nèi)胚胎流產(chǎn)率。另外，手術(shù)治療HP患者過程中使用麻醉藥物是否對宮內(nèi)胎兒致畸仍存在較大爭議。本研究中，活產(chǎn)胎兒均無畸形，與饒杰等[12]統(tǒng)計的結(jié)局相符。但目前尚不排除樣本量過少，可有待擴大樣本量進一步研究。

陰道流血是妊娠早期的常見并發(fā)癥。有研究提示與自然受孕相比，不孕癥患者行胚胎移植后先兆流產(chǎn)的風險并未增加，但有孕早期陰道流血者其流產(chǎn)發(fā)生率明顯高于無陰道流血患者[13]。發(fā)現(xiàn)孕早期陰道流血是妊娠期并發(fā)癥如胎盤早剝、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)生長受限的獨立危險因素[14]。孕早期出現(xiàn)的陰道流血大多提示存在潛在的胎盤功能障礙，且早期蛻膜后出血可能繼發(fā)感染絨毛膜羊膜炎，使胎盤絨毛發(fā)育不良。隨著胚胎的生長與發(fā)育，胎膜抵抗張力下降，易發(fā)生胎膜早破，這些都將在一定程度上影響宮內(nèi)妊娠結(jié)局。

輸卵管積水是導致輸卵管性不孕的主要原因之一，多因輸卵管慢性炎癥引起，具有較高發(fā)病率。胚胎移植術(shù)是目前臨床治療輸卵管性不孕的主要手段，可幫助無法自然受孕的女性成功妊娠，從而改善其生活質(zhì)量及家庭關(guān)系。但多項臨床實踐表明，輸卵管積水對胚胎移植術(shù)的實施存在諸多影響，如輸卵管內(nèi)積水反流至宮腔易沖走種植點胚胎，導致胚胎無法正常著床；積水內(nèi)組織碎片或淋巴細胞等物質(zhì)易直接接觸胚胎，抑制其發(fā)育從而引起胚胎死亡，進而影響胚胎移植術(shù)后的妊娠結(jié)局等[15-17]。因此，輸卵管積水對胚胎移植的妊娠率及活產(chǎn)率均有不利影響。同時有薈萃分析也表明，伴有輸卵管積水者其異位妊娠率同樣增加[18]，因此行胚胎移植前對輸卵管積水進行預處理是有必要的。

綜上所述，針對合并輸卵管積水擬行輔助生殖助孕的患者應(yīng)在移植前積極處理積水，這不僅可以在一定程度上提高助孕成功率，同時可以降低HP的發(fā)生率，更能降低發(fā)生HP后宮內(nèi)流產(chǎn)的風險。而對于HP患者合并陰道流血癥狀，目前認為誘發(fā)孕早期陰道流血的因素多種多樣，包括母體因素、 機體新陳代謝異常、婦科炎癥、子宮畸形、產(chǎn)道受損、內(nèi)分泌失調(diào)、心理壓力較大等，因此孕前需加強婦科疾病的防治，保持健康的生活環(huán)境及身心狀態(tài)，孕期出現(xiàn)陰道流血應(yīng)積極對癥處理，預防感染等。同時患者在一般情況平穩(wěn)的條件下，可期待治療至宮內(nèi)妊娠囊可見胎心搏動后再行手術(shù)治療，可能可以獲得比較好的妊娠結(jié)局；合并有HP高危因素的患者需密切及多次行超聲檢查明確胚胎著床位置，避免漏診。此外，本研究中雖然宮內(nèi)流產(chǎn)與手術(shù)時間、術(shù)中出血均無直接聯(lián)系，但手術(shù)操作過程中仍應(yīng)避免較高能量的電流對宮內(nèi)胚胎造成影響，同時盡可能縮短手術(shù)時間，減少對子宮可能存在的刺激，術(shù)后積極保胎治療等，使HP可以獲得較好的妊娠結(jié)局。