吳天山 楊杰 馬宏飛 郭飛

消化道出血為臨床常見病癥之一，以嘔血、黑便或血便為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至全身血容量減少或貧血，對患者生命造成極大威脅［1］。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷完善，消化道出血診斷與治療取得較大進(jìn)步。但胃鏡檢查較繁瑣，術(shù)前準(zhǔn)備工作多，且多數(shù)患者無法達(dá)到其適應(yīng)條件，增加患者痛苦；加之膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡等檢查對下消化道出血均有一定局限性［2］。消化道出血若不及時診斷，采取有效治療措施，病情發(fā)展迅速，對患者生命造成嚴(yán)重威脅。剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡成為臨床中有效的診斷手術(shù)［3］。有研究表明，多數(shù)消化道出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡下治療或內(nèi)科保守治療止血，少數(shù)患者保守治療后仍無法達(dá)到止血的目的［4］。因此需要開展剖腹探查術(shù)，術(shù)中結(jié)合腸鏡檢查以明確出血部位及病因，從而采取有效干預(yù)。基于此，本研究選取消化道出血患者為研究對象，對剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡在消化道出血診療的應(yīng)用及紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（He?moglobin，Hb）和紅細(xì)胞比容（Red blood cell specif?ic volume，HCT）的改變進(jìn)行分析，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心收治的89 例消化道出血患者為觀察組。于同期選取行常規(guī)腸鏡檢查的30 例消化道出血患者為對照組。參照標(biāo)準(zhǔn)［5］將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分為輕度便血者（n=69）及中重度便血者（n=50）。其中觀察組中男49 例，女40 例，平均年齡為（52.36±8.49）歲，對照組男17 例，女13 例，平均年齡為（52.78±8.31）歲；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言。便血嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：輕度便血：頭暈為患者主要表現(xiàn)，出血量在400 mL 以下，無其他嚴(yán)重癥狀；中重度便血：患者收縮壓在90 mmHg 以下，心率在100 次/min 以上，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尿少或無尿。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合消化道出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②符合剖腹探查手術(shù)指征［7］；③近期未進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療；④能夠有效配合，溝通無礙；⑤入試者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能存在異常；②合并全身惡性腫瘤；③患者有其他器官功能受損；④存在其他部位感染；⑤免疫功能存在異常；⑥患者不配合，中途退出實(shí)驗(yàn)。

1.3 方法

加強(qiáng)患者病情觀察，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度變化，給予補(bǔ)液、止血、抗炎治療。對照組患者采用常規(guī)腸鏡檢查，常規(guī)口服硫酸鎂（生產(chǎn)廠家：河北武羅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H13022977，規(guī)格：50 g）清腸。觀察組患者采用剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡，依據(jù)患者病情，初步判定可能出血的部位。區(qū)正中探查切口進(jìn)入腹部，對胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸進(jìn)行探查，尤其是小腸腸管應(yīng)檢查有無異常，或積血部位，有無腸道腫瘤。若檢出病變部位應(yīng)縫合標(biāo)志線。在出血部位與未出血部位作1 cm 切口，將腸鏡插入，推向近側(cè)，采用手助法，通過顯示屏觀察出十二指腸、小腸、結(jié)腸，對腸管逐段觀察組，經(jīng)顯示器發(fā)現(xiàn)病變。

指標(biāo)檢測方法：于治療前后采集兩組患者靜脈血5 mL，采用XN?2000 全自動血細(xì)胞分析儀（生產(chǎn)廠家：長春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司）檢測患者紅細(xì)胞（red blood cells，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血小板（platelets，HCT），試劑盒購于山東卓越生物技術(shù)股份有限公司，相關(guān)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

①療效評定標(biāo)準(zhǔn)［8］：優(yōu)：術(shù)后患者生命體征恢復(fù)正常，已止血，患者肝功能、血紅蛋白及紅細(xì)胞水平基本達(dá)到正常水平，無休克癥狀出現(xiàn)；良：術(shù)后患者生命體征基本恢復(fù)正常，無出血現(xiàn)象，肝功能、血紅蛋白及紅細(xì)胞水平基本達(dá)到正常水平，休克癥狀有較大改善；差：癥狀無明顯改善，甚至惡化，患者肝功能異常、血紅蛋白及紅細(xì)胞水平仍較低，患者出現(xiàn)休克?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前、治療后1 周、治療后1 個月組RBC、Hb 及HCT 水平變化差異。③比較不同出血量RBC、Hb 和HCT 變化差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)的計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，或重復(fù)測量分析，兩兩比較采用LSD?t 成對比較。P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況

觀察組89 例患者中通過術(shù)中腸鏡檢查均明確出血部位及原因，均為下消化道出血。出血原因：14 例為小腸腫瘤、9 例為憩室、11 例為血管瘤、13 例為毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、18 例為炎性腸病、24 例為結(jié)腸癌。30 例對照組利用常規(guī)腸鏡檢查；對照組30 例患者中診斷出21 例患者出血部位及原因。2 例為結(jié)腸癌，6 例為炎性腸病，7 例為小腸腫瘤，6 例為升結(jié)腸黏膜下畸形。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較［n（%）］Table 1 Comparison of curative effect between two groups of patients［n（%）］

2.3 兩組患者RBC、Hb 和HCT 水平比較

治療前，兩組RBC、Hb 及HCT 水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1 周、1 個月RBC、Hb 及HCT 水平較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后1 周、1 個月RBC、Hb及HCT 水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2，見圖1。

圖1 RBC、Hb、HCT 水平變化走勢圖Figure 1 RBC、Hb、HCT level change trend chart

表2 兩組患者RBC、Hb 和HCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of RBC，Hb and HCT levels between the two groups（±s）

表2 兩組患者RBC、Hb 和HCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of RBC，Hb and HCT levels between the two groups（±s）

注：與本組治療前相比，aP<0.05；與本組治療后一周相比，bP<0.05。

觀察指標(biāo)RBC（1012·L-1）治療前治療后1 周治療后1 個月F 值P 值Hb（g·L-1）治療前治療后1 周治療后1 個月F 值P 值HCT（%）治療前治療后1 周治療后1 個月F 值P 值觀察組（n=89）4.05±0.95 4.59±0.72a 5.13±0.44ab 50.032<0.001 89.31±9.45 101.58±11.25a 118.91±12.35a 160.302<0.001 32.43±6.59 38.54±8.63a 43.39±8.43ab 42.618<0.001對照組（n=30）4.09±0.92 4.26±0.77a 4.73±0.43ab 7.134 0.001 88.36±9.27 94.31±9.56a 102.06±11.84ab 13.377<0.001 33.01±6.78 35.21±5.06 38.56±6.79ab 5.974 0.004 t 值0.201 2.133 4.895 0.478 3.172 6.529-0.414 1.997 2.841 P 值0.841 0.035<0.001 0.633 0.002<0.001 0.68 0.048 0.005

2.4 不同出血量RBC、Hb 和HCT 比較

中重度出血量患者RBC、Hb 和HCT 水平顯著低于輕度出血量患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同出血量RBC、Hb 和HCT 比較（±s）Table 3 Comparison of RBC，Hb and HCT with different bleeding volume（±s）

表3 不同出血量RBC、Hb 和HCT 比較（±s）Table 3 Comparison of RBC，Hb and HCT with different bleeding volume（±s）

出血量輕度中重度t 值P 值n 69 50 RBC（1012.L-1）4.14±0.63 3.98±0.58 3.180 0.002 Hb（g.L-1）92.17±11.27 84.89±10.61 2.781 0.006 HCT（%）34.01±9.01 30.64±8.46 2.313 0.022

3 討論

消化道出血指從食管到肛門之間的消化道發(fā)生出血現(xiàn)象，屈氏韌帶以上消化道為上消化道出血，屈氏韌帶以下消化道出血為下消化道出血［9］。臨床多數(shù)患者為十二指腸降段以上病變或結(jié)腸病變，采用胃鏡及腸鏡即可確診［10］。小腸出血及結(jié)直腸出血為常見下消化道出血，小腸出血迂曲回轉(zhuǎn)，較難檢查，臨床診治較困難。剖腹探查為診治小腸出血較為有效的方法。有研究表明，單一使用剖腹探查對消化道出血診斷概率為30%～62%，若術(shù)中結(jié)合腸鏡，病變檢出率可達(dá)到80%以上，甚至達(dá)到100%［11］。剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡不僅對小腸出血病變部位能夠準(zhǔn)確判斷，同時對手術(shù)方式有著決定性作用。

本研究采用剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡的方式對89 例消化道出血患者進(jìn)行診療，發(fā)現(xiàn)89 例患者均為下消化道出血。另采用常規(guī)腸鏡檢查30 例消化道出血患者，只診斷出21 例患者出血部位及原因，說明剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡診斷率較高，同時能夠及時對患者采取有效治療措施。術(shù)中采用腸鏡檢查患者出血部位及出血原因，成功率為100%。通過89 例患者治療案例，本研究得出幾種情況應(yīng)及時行剖腹探查術(shù)并進(jìn)行腸鏡檢查，尋找出血部位及原因：①長期反復(fù)出血，需明確病因；②年齡>40 歲，近段時間出血反復(fù)，需明確出血原因；③患者為突發(fā)急性出血，內(nèi)科治療無法及時止血［12?13］。從療效上看，觀察組總有效率（94.38%）顯著高于對照組（50.0%），說明剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡治療下消化道出血患者臨床療效較高。剖腹探查時可依據(jù)術(shù)者肉眼觀察及手觸摸，可較好發(fā)現(xiàn)出血部位，術(shù)中結(jié)合腸鏡可直觀觀察小腸、結(jié)腸全程黏膜［14］。對下消化道出血患者，術(shù)中腸鏡檢查為最有效方式，可在發(fā)現(xiàn)小腸出血部位后，取活檢將冰凍切片送至病理檢查，明確病變性質(zhì)，確定手術(shù)方式，提高患者治愈率［15］。本研究通過監(jiān)測RBC、Hb 及HCT 水平觀察患者病情變化。結(jié)果顯示，治療后1 周、治療后1 個月RBC、Hb 及HCT 水平較治療前顯著升高，但觀察組治療后1 周、治療后1 個月RBC、Hb 及HCT 水平顯著高于對照組，說明剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡應(yīng)用于消化道出血診療止血效果更好。RBC、Hb 及HCT 為血常規(guī)檢測指標(biāo)，對機(jī)體病理改變有較敏感反應(yīng)能力。當(dāng)體內(nèi)RBC、Hb 及HCT 異常降低時，說明機(jī)體發(fā)生出血、損傷及血細(xì)胞破壞，剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡能夠及時發(fā)現(xiàn)患者出血部位，從而采取止血措施，因此RBC、Hb及HCT 水平較高［16?17］。

綜上所述，消化道出血患者可采取剖腹探查結(jié)合術(shù)中腸鏡的方式，臨床診治率較高，可有效減少RBC、Hb 和HCT 流失，值得在臨床推廣。