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      以足底感染為首發(fā)表現(xiàn)的血行播散性結(jié)核1例報(bào)道

      2022-04-16 01:57:44金文婷黃英男林佳冰胡必杰
      關(guān)鍵詞:血行抗酸肉芽腫

      金文婷 張 堯 黃英男 陳 翔 林佳冰 胡必杰, 潘 玨△

      (1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科,2醫(yī)院感染管理科 上海 200032)

      血行播散性結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌血行播散所致,可由進(jìn)展性原發(fā)感染所致,或者通過潛伏病灶再激活、播散引起[1],也稱為粟粒性結(jié)核[2],發(fā)病率占結(jié)核病的1%~2%[1],更常見于免疫抑制人群,如HIV感染等。最常累及肺部,可見于全身各臟器,臨床表現(xiàn)多樣且非特異性,取決于主要受累部位[3]。目前血行播散性結(jié)核仍然是一種疑難雜癥,即使富有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師仍不易診斷,盡管有有效治療方法,死亡率仍非常高。

      病例資料男性,67歲,因“左足底紅腫3月余,發(fā)熱伴咳嗽氣急1月余”收入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。否認(rèn)基礎(chǔ)疾病,有鐵粉工作史2年。

      現(xiàn)病史 3個(gè)月前開始出現(xiàn)左側(cè)足底疼痛,局部逐漸形成腫塊,皮膚紅、皮溫高,有壓痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC正常,CRP 34.2 mg/L,ESR 49 mm/H,考慮感染,予以頭孢唑林抗感染后無好轉(zhuǎn)。外院局麻下切開引流,內(nèi)見乳白色滲液及血性積液,多次分泌物普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性,病灶有所好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前開始干咳,2天后出現(xiàn)發(fā)熱伴畏寒、全身乏力、納差,左足底疼痛加重,紅腫范圍較前增大,3天前出現(xiàn)胸悶氣促,外院多次檢查血常規(guī):WBC不升高,CRP、ESR升高,自身抗體、腫瘤標(biāo)志物、血培養(yǎng):兩次陰性,胸部CT示雙肺彌漫性病變(圖1A、1B),多種抗感染治療無好轉(zhuǎn),擬“發(fā)熱待查”收入我院感染科。

      入院后查體及檢查結(jié)果 查體:體溫38.9℃,氣促,呼吸25次/分,全身未及皮疹,左側(cè)腹股溝區(qū)可及1.5 cm左右腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,未及干濕啰音;心律齊,心率115次/分,各瓣膜區(qū)未及雜音;左足底內(nèi)側(cè)可見3 cm×4 cm紅腫病灶,皮溫略高,有壓痛(圖1C)。輔助檢查血常規(guī):WBC 3.36×109/L,NE 72%,Hb 107g/L,Plt 200×109/L,ESR 8 mm/H,hs-CRP 82.9 mg/L,PCT 0.82 ng/mL,Scr 148μmol/L,CEA 5.9 ng/mL;HIV抗體陰性;細(xì)胞免疫:淋巴細(xì)胞525 cells/μL,CD4T淋巴細(xì)胞152 cells/μL,CD8 T淋巴細(xì)胞103 cells/μL,CD4/CD8 1.5;血培養(yǎng)(雙側(cè)5瓶)2次均陰性;心超:未見瓣膜贅生物。

      圖1 血行播散性結(jié)核患者的臨床圖像Fig 1 Clinical images of thepatient with haematogenic disseminated tuberculosis

      住院后診治經(jīng)過 入院后第3天(D3),TSPOT A/B 53/58;痰涂片找細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌均陰性,細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性;PET/CT:(1)兩肺彌漫性炎癥、全身多處(左側(cè)頸部和鎖骨區(qū)、胸內(nèi)、腹膜后、盆腔及左側(cè)腹股溝)淋巴結(jié)炎以及右側(cè)附睪、右側(cè)髖關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)、左側(cè)足底軟組織炎性病變可能,肝脾腫大伴糖代謝彌漫性增高;(2)右側(cè)胸腔少量積液,心包積液(圖2)。D4血宏基因二代測(cè)序 (metagenomic next-generation sequencing,mNGS)檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群序列4 reads??紤]全身多部位結(jié)核感染可能,其他病原體感染不能除外,予以異煙肼、利福平、莫西沙星、利奈唑胺四聯(lián)抗結(jié)核同時(shí)覆蓋陽性菌及非典型病原體。

      圖2 血行播散性結(jié)核患者的PET/CT影像Fig 2 PET/CT images of the patient with haematogenic disseminated tuberculosis

      D5左側(cè)足底膿腫穿刺,膿液涂片找細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌均陰性,細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。痰mNGS檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群序列1 read。D8行骨髓穿刺+活檢;D9左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢(圖1D),活檢組織涂片抗酸桿菌陰性;D10骨髓病理:骨髓組織中局灶可見可疑肉芽腫結(jié)節(jié),肉芽腫結(jié)節(jié)內(nèi)見到組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞,抗酸染色陰性(圖3A)。診斷:肉芽腫性病變,考慮結(jié)核感染累及骨髓,建議排除結(jié)節(jié)病。D11足部膿液mNGS檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群序列數(shù)3 561 reads。D20淋巴結(jié)病理:肉芽腫性病變,未見明顯凝固性壞死,肉芽腫結(jié)節(jié)大小不等,灶區(qū)融合,抗酸染色陽性,結(jié)核PCR弱陽性,考慮淋巴結(jié)結(jié)核(圖3B、3C)??紤]血行播散性結(jié)核后調(diào)整方案為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星抗結(jié)核治療。

      圖3 血行播散性結(jié)核患者骨髓及淋巴結(jié)病理Fig 3 Pathology of bone marrow and lymph node of the patient with haematogenic disseminated tuberculosis

      查體頸強(qiáng)直可疑陽性,中樞結(jié)核感染不除外,行腰椎穿刺術(shù),腦脊液壓力200 mmH2O,腦脊液檢查:蛋白0.47 g/L,葡萄糖2.6 mmol/L,氯119 mmol/L,紅細(xì)胞1個(gè)/mm3,白細(xì)胞1個(gè)/mm3;腦脊液找細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌、脫落細(xì)胞陰性,細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。頭顱MRI:腦干、顱內(nèi)彌漫性散在結(jié)節(jié)病灶,腦膜、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均見,T 1WI呈低信號(hào),T 2WI稍高信號(hào),DWI未見明顯高信號(hào),增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖4)。D22痰結(jié)核培養(yǎng)陽性;D32左足底分泌物結(jié)核培養(yǎng)陽性;D47左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)組織結(jié)核培養(yǎng)陽性。

      圖4 血行播散性結(jié)核患者頭顱增強(qiáng)MRI圖像Fig 4 Cranial enhanced MRI images of the patient with haematogenic disseminated tuberculosis

      最終診斷及治療后隨訪 患者血行播散性結(jié)核診斷明確(肺、淋巴結(jié)、骨髓、左足,腦、肝脾、附睪、骨關(guān)節(jié)累及可能),住院1月余,出院繼續(xù)抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)?;颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院規(guī)律隨訪,一線四聯(lián)抗結(jié)核共14個(gè)月,無發(fā)熱,左足底病灶已愈合,淺表不可及腫大淋巴結(jié),肺內(nèi)病灶較前吸收。

      討論血行播散性結(jié)核常見于嬰幼兒和兒童,近幾十年隨著HIV感染者和免疫抑制劑的使用者增多,發(fā)現(xiàn)成人中也并不少見。但因臨床表現(xiàn)多樣且非特異性,影像學(xué)表現(xiàn)不典型,常造成診斷延誤。該患者無明確基礎(chǔ)疾病史,以左側(cè)足底感染為首發(fā)表現(xiàn),起病初期僅考慮普通細(xì)菌感染,抗細(xì)菌聯(lián)合切開引流治療,感染未控制,2個(gè)月后出現(xiàn)呼吸道癥狀及全身播散性病灶。

      mNGS是一種新興的非培養(yǎng)技術(shù),其檢測(cè)方法不依賴于臨床懷疑的靶病原,而是對(duì)同一樣本中所有的微生物進(jìn)行核酸測(cè)序[4]。mNGS與傳統(tǒng)培養(yǎng)方法相比具有顯著的優(yōu)勢(shì),近年逐漸應(yīng)用于臨床標(biāo)本直接檢測(cè)協(xié)助臨床診斷[5-9]。mNGS較傳統(tǒng)培養(yǎng)敏感性高,特別是對(duì)病毒、結(jié)核分枝桿菌、真菌及厭氧菌[10]。有研究顯示mNGS診斷結(jié)核病的敏感性高于傳統(tǒng)檢測(cè)方法,且不劣與Xpert-MTB RIF[11]。本例是我科第1例外周血mNGS檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌者,因該病原體為胞內(nèi)菌,破壁相對(duì)困難且并非實(shí)驗(yàn)室常見背景菌,雖檢出序列數(shù)為4 reads仍考慮有意義。因本單位非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)時(shí)未行Xpert-MTB RIF檢測(cè),結(jié)合患者發(fā)熱、多部位病灶(多發(fā)淋巴結(jié),肝脾腫大,肺內(nèi)病灶形態(tài))、T-SPOT陽性,臨床考慮血行播散性結(jié)核可能。目前mNGS仍不能作為確診依據(jù),且未見相關(guān)外周血mNGS檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的報(bào)道。本例若無mNGS作為輔助診斷依據(jù),后續(xù)骨髓病理提示肉芽腫性病變、淋巴結(jié)病理確診結(jié)核性淋巴結(jié),從一元論考慮,臨床仍需考慮血行播散性結(jié)核可能。

      隨著高分辨CT的臨床應(yīng)用,大部分肺部粟粒性病灶可被診斷,該患者因有鐵粉接觸史而造成一定混淆。通過PET/CT、mNGS、常規(guī)微生物及病理,最終確診為血行播散性結(jié)核。綜上所述,血行播散性結(jié)核發(fā)病率低、癥狀不典型,臨床需提高認(rèn)識(shí)和警惕。mNGS對(duì)早期快速鎖定病原體、及早抗結(jié)核治療起到至關(guān)重要的作用。

      作者貢獻(xiàn)聲明金文婷 資料收集,論文構(gòu)思、撰寫和修訂。張堯 資料收集,論文撰寫和修訂。黃英男,陳翔,林佳冰 基因測(cè)序結(jié)果解讀。胡必杰 論文指導(dǎo)。潘玨 論文指導(dǎo)和修訂。

      利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。

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