王 穎，牟冬梅，2，楊鑫禹，王 悅，韓絲琪，王世申

1吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長春，130021；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院臨床研究部，吉林長春，130021；3吉林省長春市疾病預(yù)防控制中心，吉林長春，130033

2020年全球肺癌新發(fā)病例220萬例，全球癌癥死亡病例996萬例，其中因肺癌死亡人數(shù)180萬例，肺癌發(fā)病率和死亡率分別居全球惡性腫瘤的第2位和第1位，遠(yuǎn)超過其他癌癥類型[1]。肺癌5年生存率低于20%，非小細(xì)胞肺癌作為肺癌的一種，占肺癌總數(shù)的85%左右，而鱗狀細(xì)胞癌是非小細(xì)胞肺癌中最常見的一種類型，占非小細(xì)胞肺癌的20%-30%，屬第二大亞型[2]。

研究證明，肺癌患者的年齡、性別、手術(shù)治療方式、腫瘤大小等是肺癌患者預(yù)后生存率的影響因素[3]。婚姻狀況作為社會經(jīng)濟(jì)因素之一，近些年來與癌癥預(yù)后的關(guān)系得到了眾多學(xué)者的關(guān)注，婚姻狀況已經(jīng)被證明是直腸癌、腎癌、食管癌等多種癌癥的重要預(yù)后因素[4-6]。但現(xiàn)有研究多數(shù)注重于未婚患者與已婚患者的比較，忽略其他婚姻狀況對人群疾病預(yù)后產(chǎn)生的影響。SEER(surveillance, epidemiology and end results，SEER)數(shù)據(jù)庫作為北美最具代表性的大型腫瘤登記注冊數(shù)據(jù)庫之一[7]，收集了大量循證醫(yī)學(xué)的第一手資料，本研究選取SEER數(shù)據(jù)庫中肺鱗癌患者為研究對象，將婚姻狀況進(jìn)一步細(xì)化，探討婚姻狀況對肺鱗癌患者的生存影響。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

SEER數(shù)據(jù)庫收集了美國數(shù)百萬癌癥患者的發(fā)病率、死亡率和患病情況等信息，是世界公認(rèn)的腫瘤患者隨訪數(shù)據(jù)權(quán)威來源之一[7]。研究通過SEER* Stat軟件檢索SEER數(shù)據(jù)庫中2010-2017年病理診斷為肺鱗狀細(xì)胞癌的患者，共篩選出了31741 例患者信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)庫中病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌；腫瘤部位為支氣管與肺。排除標(biāo)準(zhǔn)：生存時(shí)間、種族、腫瘤大小、TNM分期信息隨訪資料不完整。

1.2 研究方法

研究提取的數(shù)據(jù)包括確診時(shí)的年齡、性別、種族、婚姻狀況、保險(xiǎn)情況、腫瘤分化程度、腫瘤大小、腫瘤臨床TNM分期、生存時(shí)間和生存狀況。采用回顧性隊(duì)列研究的方法，根據(jù)患者的婚姻狀況將患者分為單身、未婚(有伴侶)、已婚、分居、離異、喪偶。以患者診斷為肺鱗狀細(xì)胞癌為起點(diǎn)，將肺鱗癌患者的相關(guān)性死亡或本次隨訪結(jié)束作為研究終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率和中位生存時(shí)間并繪制生存曲線[8]，使用Log-rank檢驗(yàn)方法比較兩組或多組患者的生存差異[9]，Cox多因素分析計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比值(HR)及HR值95%置信區(qū)間。比較不同年齡、不同性別、不同TNM分期情況下，婚姻狀況對患者預(yù)后生存的影響。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

研究共納入符合條件的研究對象31741例，其中單身4120例(13.0%)，未婚有伴侶78例(0.2%)，已婚16774例(52.8%)，分居363例(1.1%)，離異4210例(13.3%)，喪偶6196例(19.5%)。見表1。

表1 肺鱗癌患者基線特征 n(%)

2.2 婚姻狀況對肺鱗癌患者總生存期的影響

單因素分析中，不同婚姻狀況患者生存曲線存在差異(χ2=163.05，P<0.01)，未婚有伴侶的肺鱗癌患者中位生存期最長，單身患者最短。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、種族、婚姻狀況、保險(xiǎn)狀況、腫瘤大小、TNM分期、手術(shù)情況均為影響肺鱗癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 肺鱗癌患者的單因素和多因素分析

鑒于不同婚姻狀況患者的生存曲線存在差異(圖1)，為進(jìn)一步確定哪兩組之間存在差異，采用Log-rank檢驗(yàn)中的兩兩比較。已婚患者與單身、分居、離異、喪偶患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，離異患者與單身、喪偶患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 婚姻狀況成對比較

圖1 調(diào)整后的婚姻狀況生存曲線

2.3 分層分析評估婚姻狀況對總生存期的影響

為進(jìn)一步探索婚姻狀況對肺鱗癌患者總生存期的影響，研究分別按照年齡、性別、TNM分期進(jìn)行分層，在每一層內(nèi)分析婚姻狀況與肺鱗癌的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。

2.3.1 不同年齡下婚姻狀況對總生存期的影響。<55歲中，已婚患者肺鱗癌死亡風(fēng)險(xiǎn)最??；55-69歲中，單身患者肺鱗癌死亡風(fēng)險(xiǎn)最高；≥70歲中，已婚患者和未婚有伴侶患者中位生存時(shí)間一致，且兩組肺鱗癌死亡風(fēng)險(xiǎn)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。喪偶患者在年齡>70歲人群中的生存時(shí)間比單身、離異組短，但在70歲以下人群中生存時(shí)間則比另兩組長。見表4。

表4 不同年齡婚姻狀況對總生存期的影響

2.3.2 不同性別下婚姻狀況對總生存期的影響。在性別亞組中，女性中位生存期比男性長，不同婚姻狀況的生存曲線存在差異(χ2=214.38,P<0.01)。男性亞組中，已婚患者中位生存期最長，單身患者肺鱗癌死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，離異組生存時(shí)間較喪偶組長。在女性亞組中，未婚有伴侶的患者中位生存期最長，喪偶患者肺鱗癌死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。見表5。

表5 不同性別下婚姻狀況對總生存期的影響

表5(續(xù))

2.3.3 不同TNM分期下婚姻狀況對總生存期的影響。TNM分期越高，患者中位生存期越短，呈現(xiàn)逐期遞減的趨勢。TNM分期的I、II期中，未婚有伴侶的患者中位生存期最長；III期，已婚患者與未婚有伴侶的患者中位生存期相同；IV期，已婚患者中位生存期最長。已婚和未婚有伴侶患者的HR值均低于其他婚姻狀況患者。TNM分期I-III期中，喪偶患者的生存時(shí)間均最短。見表6。

表6 不同TNM分期婚姻狀況對總生存期的影響

3 討論

3.1 已婚患者預(yù)后生存率較高

研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、種族、婚姻狀況、保險(xiǎn)狀況、腫瘤大小、TNM分期、手術(shù)情況為影響肺鱗癌患者生存期的獨(dú)立預(yù)后因素。其中，已婚患者的生存時(shí)間較長，預(yù)后生存率較高，這與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[10]。并且本研究在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上將婚姻狀況細(xì)化后發(fā)現(xiàn)未婚有伴侶患者生存期與其他分組患者相比也有生存期較長的現(xiàn)象。

3.2 婚姻狀況影響患者的生活方式

調(diào)整后的生存曲線顯示，已婚和未婚有伴侶組的生存率明顯優(yōu)于其他組，這與司光林等人的研究結(jié)果相似[11]，說明良好的婚姻狀況對個(gè)人健康有積極影響。未婚有伴侶和已婚患者都有配偶，生活更穩(wěn)定，伴侶之間相互監(jiān)督可以促進(jìn)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[12]，發(fā)生癌癥轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙和酗酒現(xiàn)象在未婚和離異患者更常見[13]。此外，與未婚人士相比，已婚患者可能有更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)資源，商業(yè)保險(xiǎn)投保人數(shù)比率達(dá)到了90%，并且經(jīng)常參加健康體檢，發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于癌癥早期，能得到及時(shí)治療和護(hù)理。因此，倡導(dǎo)健康生活理念、培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣顯得尤為重要，建議大力開展全民健康生活方式宣傳活動，普及健康知識和技能。

3.3 婚姻狀況影響患者的治療依從性

研究結(jié)果顯示單身、分居、離異、喪偶患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高、治療依從性差，與現(xiàn)有研究結(jié)果相同[14]，考慮可能是這類人群由于經(jīng)濟(jì)問題得不到足夠的治療，從而出現(xiàn)不依從現(xiàn)象。同時(shí)他們與已婚患者相比，沒有伴侶的陪伴，加上缺乏社會支持[15-16]，更容易對治療產(chǎn)生逆反心理。研究中單身患者手術(shù)接受率為36.1%，而已婚患者手術(shù)接受率為44.9%，未婚患者對手術(shù)和放療接受性較低，治療依從性較差，從而導(dǎo)致了較差的預(yù)后結(jié)果[17]。對此，在制定治療方案時(shí)，應(yīng)該讓患者參與進(jìn)來，將被動治療變?yōu)橹鲃又委?，充分發(fā)揮其主觀能動性。對單身、喪偶患者多給予引導(dǎo)協(xié)助，與患者形成彼此信任的關(guān)系。

3.4 婚姻狀況影響患者的心理健康

診斷為癌癥比診斷為其他疾病可能對患者引起更大的心理困擾[18]。已婚患者由于有配偶的照顧和支持，心理困擾、抑郁和無助的發(fā)生率低于未婚患者。在對性別、TNM分期亞組分析中，發(fā)現(xiàn)部分分組喪偶患者生存時(shí)間顯著低于單身組、離異組，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是喪偶患者在失去配偶后極度悲傷從而產(chǎn)生消極心理。男性喪偶患者生存期僅12個(gè)月，比女性喪偶患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，這與多數(shù)研究結(jié)果相同[5-6]。未婚患者由于缺乏支持、患病后心理壓力增大，進(jìn)而影響免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，加速腫瘤的生長，患者死亡率也進(jìn)一步升高。鑒于此，在癌癥防治時(shí)，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的心理健康狀況，增進(jìn)醫(yī)生與患者之間的交流，及時(shí)疏解患者不良情緒。

本研究存在一定的局限性。首先，SEER數(shù)據(jù)庫只提供了診斷時(shí)的婚姻信息，并未提及患者確診為癌癥后婚姻狀況是否發(fā)生了變化，婚姻狀況的變化極有可能影響到患者的預(yù)后。第二，現(xiàn)有文獻(xiàn)中已知的幾個(gè)影響因素(如教育、社會經(jīng)濟(jì)地位和生活習(xí)慣等)并未包括在SEER數(shù)據(jù)庫中。