謹慎預防，遠離肛裂

肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，是一種常見的肛門直腸疾病。本病可發(fā)生于任何年齡段，但以青壯年最為多見，臨床顯示，15%的產(chǎn)婦也會出現(xiàn)肛裂。目前肛裂病因尚不清楚，可能與多種因素有關，長期便秘、糞便干結引起的排便時機械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂形成的直接原因；另外，腹瀉也是肛裂形成的重要原因之一。

排便時和排便后的肛門疼痛是肛裂最為重要的臨床特征，常伴有局部瘙癢或便血。不同于一些肛周感染性疾病，肛裂疼痛的特點主要是解便時肛門產(chǎn)生的劇烈疼痛，隨之會有所緩解，隨后又是持續(xù)性的痙攣性疼痛。

臨床上，肛裂可分為急性肛裂和慢性肛裂。其中，癥狀持續(xù)不超過6～8周的稱之為急性肛裂，主要表現(xiàn)為肛管皮膚單純撕裂。而如果癥狀持續(xù)發(fā)作超過6～8周仍無法緩解或治愈，則會被認為是肛裂發(fā)展成慢性的一個標準。

慢性肛裂可見裂口遠端的哨兵痔、裂口近端的肛乳頭肥大、內(nèi)括約肌纖維的裸露或皮下瘺等。具體來說，慢性肛裂除了有肛裂排便時獨特的疼痛特征，通?；颊哌€會在便后擦拭時發(fā)現(xiàn)，肛門口疼痛最嚴重的那個部位多了一塊脫出的皮膚或者包塊；也有些患者會發(fā)現(xiàn)每次排便都有一個小肉球從肛門內(nèi)掉出；還有患者會發(fā)現(xiàn)疼痛的地方除了會在排便后擦到血跡，還會有一個小破口，同時能擦到膿液，其實，這些就是哨兵痔、肛乳頭肥大以及皮下瘺。

肛裂的診斷主要基于癥狀及局部檢查，若有特殊癥狀或體征，醫(yī)生通常還會警惕患者是否合并克羅恩病、傳染性疾病等其他疾病。就診時，醫(yī)生會通過病史詢問、局部視診、指檢及肛門鏡檢查來對肛裂進行確診。

疼痛明顯的患者若無法配合完成指檢等局部檢查，一般會使用表面麻醉劑或在麻醉下進行檢查。所以，那些害怕檢查引起疼痛的患者也無需擔心，有經(jīng)驗的醫(yī)生會考慮到檢查本身刺激產(chǎn)生的疼痛而采取應對的方法，總之，檢查引起的劇烈疼痛是可以避免的。

如果在病史詢問和檢查時發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)生會進一步實施腸鏡檢查，以幫助排除腸道腫瘤、炎癥性腸病等風險。另外，腔內(nèi)超聲也是常用的檢查，可以用于評估肛門括約肌的形態(tài)，主要用于因肛裂術后復發(fā)需進行第二次手術或是松弛型肛裂等患者的術前評估。

需特別注意的是，臨床上，對于那些年齡超過65歲的肛裂患者而言，出現(xiàn)非典型癥狀或檢查出異常結果時，醫(yī)生還會重點排查其他病理因素，比如對于發(fā)生在側方的肛裂會警惕是否由克羅恩病、結核、梅毒、艾滋病、皮膚?。ㄈ玢y屑?。┗蚋毓馨┑纫穑⒃陂_始治療前進行進一步檢查，包括電子結腸鏡、局部組織活檢等。所以，對于65歲以上的老年肛裂患者，配合醫(yī)生完善這一系列檢查就顯得非常重要。

這里也再次提醒，老年肛裂患者一定不要質(zhì)疑術前檢查，更不能認為這些檢查沒有必要，因為如果不進行徹底的術前檢查、不進行評估，那么，一旦出現(xiàn)術后并發(fā)癥，醫(yī)生處理起來就會非常困難，患者自己也會因此承受一些不必要的痛苦。

無論是急性肛裂或是慢性肛裂的治療，飲食、運動及生活方式的管理都非常重要。事實上，肛裂的發(fā)生無外乎是大便過分干結、粗大，或是反復腹瀉導致肛門口受力最薄弱的肛管皮膚被撕裂，久而久之形成一個經(jīng)久不愈的潰瘍。這就好比我們要將一個體積大于一個容器開口的物體硬塞進去，如果容器的開口是柔軟材質(zhì)，使用蠻力一定會導致受力最薄弱的位置被撕裂，這個位置發(fā)生在肛門口就形成了肛裂。

為了避免這樣的情況發(fā)生，通過飲食等方法來調(diào)整大便的性狀就顯得極為有意義。飲食方面，要注意增加膳食纖維和水的攝入。膳食纖維是植物或類似碳水化合物的可食用部分，建議攝入量25～30克/天。對于急性期肛裂的患者，建議保持纖維攝入量來預防復發(fā)。同時，還要戒煙、戒酒、戒辛辣、戒油膩。除了飲食管理，進行適當?shù)捏w育鍛煉，調(diào)整生活方式也是肛裂的基礎治療方法。

此外，醫(yī)生還常常會推薦肛裂患者使用溫水坐浴。溫水坐浴通過熱刺激能提高傷口周圍皮膚溫度，改善血液循環(huán)，使肛門括約肌放松，刺激皮膚的神經(jīng)末梢感受器，阻斷疼痛的病理反射，從而達到減輕疼痛的效果。值得一提的是，溫水坐浴不僅可以治愈肛裂，還能防止復發(fā)。所以，目前國內(nèi)外所有關于肛裂治療的共識文件都包括坐浴療法。建議溫水坐?。?6～40℃）10～15分鐘，一天2次或于每次排便后坐浴。

如果通過上述自我調(diào)理之后仍舊無法徹底改變排便性狀，那么醫(yī)生就會推薦肛裂患者使用容積性瀉劑和滲透性瀉劑，通過軟化糞便減少對裂口的刺激和損傷，以減輕肛裂癥狀。容積性瀉劑通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積起到通便作用，主要有纖維素補充劑等，最常見的是小麥纖維素顆粒、甲基纖維素，以及口服可溶性和不可溶性纖維補充劑。而滲透性瀉劑主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖類，它們也能通過糞便的軟化，來減輕排便對于裂口的刺激和損傷，有助于減輕癥狀，促進創(chuàng)面愈合。

國外被用來治療肛裂的含硝酸甘油或者鈣離子通道阻滯劑類的軟膏在國內(nèi)雖然也有使用，但并不常用，因為應用這些軟膏會有頭疼的副作用。

中醫(yī)藥療法因為綠色、安全，所以在肛裂治療中的優(yōu)勢非常顯著。中醫(yī)療法不僅有助于改善肛裂患者的局部癥狀，促進裂口的愈合，還能防止局部感染。針對各種類型的便秘和肛裂潰瘍者，中藥都有內(nèi)服和外用藥物。比如，對于便秘引起的肛裂，有滋陰降火、行氣潤腸的中藥；對于裂口出血的患者，有三七為主要成分的中藥；對于肛裂引起的疼痛或局部感染，有中藥熏洗坐浴，可起到清熱解毒、活血化淤、利濕消腫等作用，也有促進創(chuàng)面愈合的功效。此外，含有中藥成分的栓劑、油膏、散劑，局部外用對促進裂口的愈合、預防感染或控制感染均被證實十分有效。

但需知道的是，無論是上述提到的基礎治療、坐浴、中醫(yī)藥療法還是國外的軟膏，都屬于保守治療的范疇。一般而言，通常在經(jīng)過8周左右的保守治療后，患者如果依然存在便后肛門疼痛、便血、瘙癢等肛裂癥狀，且反復發(fā)作，此時就需要再次入院就診，讓醫(yī)生進行綜合評估，考慮是否需要進行手術治療。

評判標準：第一是根據(jù)發(fā)病持續(xù)或反復發(fā)作的時間來評估；第二是根據(jù)肛裂是否出現(xiàn)相應的并發(fā)癥來評估。例如，肛門周圍靠近尾骶骨或會陰部是否出現(xiàn)一小塊腫大的皮膚（哨兵痔），每次解大便之后是否有一個可以活動、質(zhì)地中等的小肉球脫出肛門外（肛乳頭肥大），肛門疼痛部位的肛周出現(xiàn)小破口，便后可擦拭到血跡或膿性分泌物（皮下瘺），以及大便是否明顯變細（出現(xiàn)肛門狹窄）。一旦有這些情況，大概率就需要進行手術治療。

肛裂手術除了會遵循常規(guī)手術原則，醫(yī)生還會特別警惕肛裂患者是否合并克羅恩病、傳染性疾病等其他疾病。如果在對患者的病史詢問和檢查時發(fā)現(xiàn)有可疑疾病，那么在手術前就有必要進行腸鏡檢查來排除腫瘤、炎癥性腸病等疑似合并癥。

臨床上，用于肛裂治療的常見手術方式主要有肛裂切除術、側方括約肌切開術以及推移皮瓣肛門成形術3種。一般來說，不同的醫(yī)療機構會根據(jù)實際情況以及患者的具體病情需要選擇其中一種術式，并為患者對應地進行局部麻醉、靜脈麻醉或腰麻。下面，筆者就簡單為大家介紹一下這3種手術方式——

肛裂切除術

我們知道，肛裂一直無法愈合是因為肛門肛管皮膚有個潰瘍面，所以，肛裂切除術就是通過切除裂口潰瘍及其側緣來進行治療的方法。研究結果表明，行肛裂切除術的患者平均痊愈時間在7.5周內(nèi)，患者滿意度高，并發(fā)癥少（常見并發(fā)癥主要是術后的一過性尿潴留、尿路感染、糞便嵌塞等，當然，在判斷是否為術后并發(fā)癥時也要排除一些本身就有失禁高危因素的患者，包括既往有腹瀉、膽囊切除、多胎妊娠和會陰撕裂史的患者）。

側方括約肌切開術

對于同時伴有肛門括約肌張力高、肛門狹窄的患者，醫(yī)生通常會選擇側方內(nèi)括約肌切開術，也就是切開齒線以下的部分內(nèi)括約肌。該手術的主要目的是降低肛門括約肌的高張力。這個術式在傷口愈合方面有很大優(yōu)勢，肛門失禁的風險很低。但由于在分離內(nèi)括約肌的高度和厚度方面難以使技術完全標準化，所以在執(zhí)行該手術時，醫(yī)生的經(jīng)驗就顯得尤為重要。

推移皮瓣肛門成形術

推移皮瓣肛門成形術是切除肛裂纖維化的區(qū)域，游離皮膚和皮下組織，覆蓋切除肛裂后的缺損，再和肛管直腸黏膜縫合。這項手術技術主要適用于高齡、多次分娩、產(chǎn)科創(chuàng)傷、肛腸手術后等存在失禁風險，保守治療以及行括約肌切開術后癥狀仍持續(xù)存在的患者。

總之，到底選哪種手術方式，主要是根據(jù)患者肛門的括約肌張力情況和患者的排便情況來判斷的。對于張力正常的患者多選擇肛裂切除術；對于張力高、沒有腹瀉癥狀的患者多選擇側方括約肌切開術；對于肛門張力低、肛門松弛的患者多選擇推移皮瓣肛門成形術。

此外，很多人還擔心肛裂術后恢復過程中疼痛感會很強烈。事實上，肛裂手術術后的疼痛會比想象中要更輕一些，且肛裂患者由于耐受了肛裂發(fā)病時的劇烈疼痛，因而痛域有所提高，術后排便時糞便擦過肛門傷口的疼痛感反而不那么劇烈。其次，術后有一系列完備的鎮(zhèn)痛方法，如大便軟化藥物、止痛片、止痛針、鎮(zhèn)痛泵等，都可以消除或降低患者術后傷口的疼痛度。

在肛裂術后傷口愈合的過程中，中醫(yī)藥治療也能再次顯示其優(yōu)勢：比如，針對開放性有菌的傷口，目前臨床上主要采用以清熱利濕、活血化淤、生肌長肉為主要功效的中藥進行干預，干預方法包括中藥熏洗坐浴、油膏或散劑外敷等，患者每日便后換藥，可以促進創(chuàng)面愈合，加快恢復。

需要提醒大家的是，手術可以徹底治愈原有的肛裂，但并非一勞永逸。如果患者不改變不良的生活習慣，肛裂就有再次發(fā)生的可能。所以，最好的治療應該是“提前預防”。

最后，和大家分享幾點肛裂自我預防的小建議：

1.保持大便軟化，避免便秘。每天足量攝入膳食纖維，平時可以多吃香蕉、黃瓜、番茄、酸奶等以軟化大便。

2.日常注意休息，不過度疲勞，尤其是不熬夜。

3.飲食上不大量攝入辛辣刺激食物，少喝酒，少吃燒烤、火鍋等容易上火的食物。

4.適量運動。運動能促進胃腸蠕動，防止食物在體內(nèi)堆積時間過長，久坐、久站者，要勞逸結合。

5.保持肛門清潔，出現(xiàn)肛裂后宜及早治療，防止繼發(fā)其他肛門疾病。

6.補充充足的水分?？梢悦刻煸缟峡崭购纫槐?，白天也要給身體補充足量的水分。