閆睿 俞文華 杜垣鋒 羅佳迪 王鼎

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見的一種疾病，顯微血管減壓術(shù)（Microvascular Decompression. MVD）是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選治療術(shù)式［1］。手術(shù)開顱的關(guān)鍵步驟之一是精準(zhǔn)定位橫竇-乙狀竇交界（transverse-sigmoid sinus junction，TSSJ），顯露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。臨床上傳統(tǒng)的定位關(guān)鍵孔方法常以星點(diǎn)（人字縫、頂乳縫、枕乳縫交匯點(diǎn)）作為鉆孔的顱骨表面骨性標(biāo)記［2］，但越來越多的研究表明，以星點(diǎn)作為顱面標(biāo)志點(diǎn)存在較大的解剖變異［3］。作者應(yīng)用3Dslicer軟件對(duì)患者CT資料進(jìn)行三維重建，指導(dǎo)三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)中定位關(guān)鍵孔，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月至6月杭州市第一人民醫(yī)院擬行三叉神經(jīng)痛MVD手術(shù)的患者83例，男37例，女46例；年齡36～81歲?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 CT三維重建方法 所有患者術(shù)前均行顱骨1.25mm薄層CT掃描，收集患者數(shù)據(jù)（DICOM格式）導(dǎo)入3DSlicer軟件（4.11版本）。（1）繪制橫竇-乙狀竇模型：應(yīng)用3DSlicer軟件進(jìn)行三維重建，去除矢狀位健側(cè)及術(shù)野外無關(guān)的圖像。首先顱骨內(nèi)表面仔細(xì)尋找橫竇與乙狀竇的竇溝，繪制出橫竇-乙狀竇的3D模型。再次旋轉(zhuǎn)顱骨圖像至調(diào)整至手術(shù)正側(cè)位，使得手術(shù)區(qū)顱骨垂直于檢查者的視線。（2）定位模擬關(guān)鍵孔：應(yīng)用軟件的Markup模塊，在顱骨外表面識(shí)別出星點(diǎn)和二腹肌點(diǎn)（二腹肌溝頂點(diǎn)），分別標(biāo)記為A點(diǎn)和B點(diǎn)。然后，降低顱骨透明性，于顱骨外表面識(shí)別出橫竇-乙狀竇交界處（TSJJ），在TSSJ內(nèi)下方，標(biāo)記一直徑為1 cm的點(diǎn)為O點(diǎn)，該點(diǎn)即為模擬關(guān)鍵孔的位置。（3）測量關(guān)鍵孔位置：應(yīng)用軟件的Ruler插件，測量A點(diǎn)至O點(diǎn)的距離，將該距離計(jì)為L1，B點(diǎn)至O點(diǎn)的距離計(jì)為L2。

1.3 手術(shù)開顱 患者均行氣管插管下全身麻醉。取側(cè)臥位，作耳后發(fā)際內(nèi)斜直切口，切開長約6cm，分離皮下組織至顱骨，顯露骨縫、二腹肌溝、部分乳突，確認(rèn)星點(diǎn)和二腹肌溝頂點(diǎn)的位置。術(shù)中使用血管鉗或消毒好的分規(guī)，分別以星點(diǎn)與二腹肌溝頂點(diǎn)為圓心，以L1、點(diǎn)L2為半徑在顱骨表面畫出兩條短弧線，根據(jù)術(shù)前三維重建的測量結(jié)果，兩條短弧線的交點(diǎn)為O點(diǎn)。以O(shè)點(diǎn)為中心鉆孔，即為“關(guān)鍵孔”，在孔內(nèi)可以看到橫竇-乙狀竇的交界處的內(nèi)側(cè)緣。再用銑刀沿橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣銑開骨瓣，為避免損傷靜脈竇，注意不要過于貼近乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣。骨瓣成形后，用磨鉆磨除部分骨質(zhì)，再用咬骨鉗咬除，直至顯露乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。如果乳突氣房開放，予以骨蠟封閉。見圖1。

圖1 ①CT三維重建圖像；②旋轉(zhuǎn)三維圖像至顱骨內(nèi)側(cè)面，依據(jù)橫竇，乙狀竇的竇溝繪制靜脈竇的模型；③在顱骨外表面識(shí)別并標(biāo)記星點(diǎn)A及二腹肌點(diǎn)B；④降低顱骨透明度，標(biāo)記TSSJ內(nèi)下方即模擬關(guān)鍵孔為O點(diǎn)，并測量AO的距離計(jì)為L1，BO的距離計(jì)為L2。⑤關(guān)鍵孔內(nèi)可見橫竇-乙狀竇交界處（白色箭頭）；⑥骨窗內(nèi)清晰的橫竇-乙狀竇交接處（白色箭頭）；⑦硬腦膜縫合后的骨窗；⑧銑除的骨瓣和骨窗

2 結(jié)果

83例患者中有6例因術(shù)中星點(diǎn)顯露不清、未能精準(zhǔn)定位，余77例均精準(zhǔn)定位，術(shù)中通過“關(guān)鍵孔”均清晰顯露橫竇與乙狀竇結(jié)合處。83例患者無一例橫竇或乙狀竇損傷，術(shù)前應(yīng)用3DSlicer定位關(guān)鍵孔進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃的平均時(shí)間10 min。83例三叉神經(jīng)痛的患者均于術(shù)后即刻緩解，術(shù)后無皮下積液與腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

MVD是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科首選治療方法。本術(shù)式開顱的關(guān)鍵在于如何在保證不損傷靜脈竇的情況下，充分暴露橫竇乙狀竇交界的下緣，以保證術(shù)中充分顯露橋小腦角區(qū)重要結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中小腦牽拉，同時(shí)還可以減少后顱窩顱骨缺損，盡量保持骨瓣的解剖完整性。在MVD手術(shù)開顱時(shí)定位“關(guān)鍵孔”在TSSJ，以骨孔恰好能暴露交角處內(nèi)側(cè)邊界為宜。

傳統(tǒng)的關(guān)鍵孔定位方法常以星點(diǎn)作為骨性標(biāo)記，DAY等［4］對(duì)100例尸頭的解剖學(xué)研究表明，星點(diǎn)并不是一個(gè)可靠的定位橫竇與乙狀竇結(jié)合處的解剖標(biāo)志。術(shù)中如僅依靠星點(diǎn)定位“關(guān)鍵孔”，會(huì)增加靜脈竇損傷的風(fēng)險(xiǎn)。RASO等［5］通過解剖研究127 例尸頭標(biāo)本的254側(cè)，統(tǒng)計(jì)出二腹肌點(diǎn)與乙狀竇溝的平均距離僅為3.10mm，其中63例尸頭標(biāo)本的右側(cè)二腹肌點(diǎn)位于乙狀竇溝上，64例尸頭標(biāo)本的左側(cè)二腹肌點(diǎn)位于乙狀竇溝上。因此認(rèn)為二腹肌點(diǎn)可作為可靠的顱骨表面標(biāo)志。但由于個(gè)體差異性，僅按照標(biāo)本統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，定位任意個(gè)體的“關(guān)鍵孔”位置，仍然存在靜脈竇損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)每例患者頭顱解剖特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化開顱成為亟待解決的問題。

SILVA等［6］使用核磁共振（MRI）介導(dǎo)下的神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，指導(dǎo)確定橫竇與乙狀竇的虛擬位置。但神經(jīng)導(dǎo)航裝置價(jià)格昂貴，手術(shù)時(shí)間長，不適合于基層推廣，且MRI對(duì)顱骨結(jié)構(gòu)顯示效果明顯弱于CT。XIA等［7］基于目前成熟的CT三維重建技術(shù)對(duì)此方法進(jìn)行改進(jìn)，以星點(diǎn)和二腹肌點(diǎn)為標(biāo)志，建立模擬的顱骨表面平面直角坐標(biāo)，在術(shù)中利用無菌標(biāo)尺再次建立坐標(biāo)，并根據(jù)術(shù)前記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，從而標(biāo)記出“關(guān)鍵孔”的位置。但顱底骨質(zhì)凹凸不平，直接在三維立體結(jié)構(gòu)中建立平面直角坐標(biāo)，存在角度、術(shù)中術(shù)野小不易放置無菌標(biāo)尺等問題。

本研究借鑒ZHOU等［8］提出兩圓相交定位關(guān)鍵孔的方法，應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像處理軟件3DSlicer，對(duì)三叉神經(jīng)痛微血管減壓手術(shù)患者進(jìn)行個(gè)性化的術(shù)前規(guī)劃，在術(shù)中分別以星點(diǎn)和二腹肌點(diǎn)為圓心，以術(shù)前測量的星點(diǎn)-關(guān)鍵孔，二腹肌點(diǎn)-關(guān)鍵孔的距離為半徑，在顱骨表面繪制兩個(gè)圓弧，兩圓弧相交處就是橫竇-乙狀竇交界處的內(nèi)側(cè)，是鉆開骨孔的適宜位置。由于3DSlicer所測量的星點(diǎn)-關(guān)鍵孔，二腹肌點(diǎn)-關(guān)鍵孔的距離是空間距離，因此術(shù)中使用無菌分規(guī)或血管鉗在顱骨表面繪制圓弧，就避免了顱骨表面不平整、距離不易測量等問題。值得注意的是，使用3DSlicer在顱骨外表面標(biāo)記關(guān)鍵孔前，應(yīng)將顱骨調(diào)整至手術(shù)體位，使得該位置的顱骨表面與術(shù)中鉆孔的電鉆相垂直。

本研究中大部分患者均定位理想，從骨孔內(nèi)均可清晰的觀察到TSSJ內(nèi)側(cè)緣，一方面避免靜脈竇損傷的風(fēng)險(xiǎn)，充分暴露小腦邊緣，另一方面，有效提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中6例未成功定位的患者因術(shù)中星點(diǎn)顯示不清晰，難以定位，考慮可能與患者個(gè)體差異性、年齡大骨縫骨化等有關(guān)。通過對(duì)影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)性分析，在離交匯點(diǎn)偏遠(yuǎn)的地方鉆孔后通過咬除骨質(zhì)的方法，最終接近竇緣。針對(duì)年紀(jì)大的患者，作者認(rèn)為，考慮到硬腦膜與顱骨緊密粘連的可能性大，銑骨瓣時(shí)離竇緣不應(yīng)過近，通過逐步咬除骨質(zhì)以獲得滿意骨窗。另外，由于老年人小腦大部分有萎縮，不必刻意追求清晰暴露靜脈竇的效果。

綜上所述，應(yīng)用3DSlicer軟件進(jìn)行顱骨CT三維重建，輔助三叉神經(jīng)痛MVD手術(shù)進(jìn)行關(guān)鍵孔的定位，能夠提供一種簡便、安全、快速的開顱方法，能明顯減少靜脈竇損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。但本研究仍有不足之處，由于3Dslicer軟件中是根據(jù)靜脈竇溝走行繪制靜脈竇，在精準(zhǔn)度上難免會(huì)有誤差，接下來的研究中，將進(jìn)一步探討CT與MRA融合的三維重建，以提高定位的精準(zhǔn)度。