覃明輝?陸績(jī)

摘要：支氣管鏡檢查現(xiàn)已成為確診和治療某種氣道和肺部疾病的首選方法，既往主要采用表面麻醉，患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)下難以忍受該操作，往往抗拒檢查。隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展和舒適化醫(yī)療的需求，無(wú)痛支氣管鏡檢查是降低患者應(yīng)激反應(yīng)的新方式，對(duì)于提高患者診療成功率，改善患者檢查期間的舒適度有重要意義。對(duì)此，本文在查閱大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上對(duì)無(wú)痛支氣管鏡檢查的麻醉現(xiàn)狀展開(kāi)綜述。

關(guān)鍵詞：無(wú)痛支氣管鏡檢查;麻醉方式;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;氣道管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R562.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）09--01

在肺部疾病領(lǐng)域，支氣管鏡檢查可以對(duì)不明原因的咳嗽、咳痰、咯血等病癥進(jìn)行病因?qū)W和病理學(xué)的診斷與治療，有效提高肺部疾病的確診率和治愈率[1]。但支氣管鏡檢查始終屬于一種侵入性的臨床操作，其帶來(lái)的強(qiáng)大刺激會(huì)直接引起呼吸道水腫、出血、喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥[2]。單純的表麻患者在接受支氣管鏡檢查過(guò)程中始終保持清醒狀態(tài)，受鏡子對(duì)鼻咽刺激以及患者自身心理因素的影響，導(dǎo)致患者自然形成抵觸意識(shí)，在操作過(guò)程中不僅會(huì)影響檢查者的操作，情況嚴(yán)重者還會(huì)誘發(fā)心律失常、心肌梗死或腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此保持檢查過(guò)程中患者心理和生理狀態(tài)的穩(wěn)定有重要意義。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，無(wú)痛支氣管鏡檢查在臨床應(yīng)用日益廣泛;然而不同的醫(yī)學(xué)中心對(duì)于支氣管鏡檢查的麻醉方法及氣道管理方式選擇截然不同。對(duì)此，本文從無(wú)痛支氣管鏡檢查的麻醉方式和氣道管理兩個(gè)角度對(duì)其現(xiàn)狀展開(kāi)綜述。

1 麻醉方式

1.1 表面麻醉

普通表面麻醉（從舌根至聲門(mén)下口咽部大范圍麻醉）無(wú)法有效減輕嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，進(jìn)而不能消除患者的恐懼、焦慮，多數(shù)患者不愿意接受第二次檢查。聲門(mén)下表面麻醉是近年來(lái)較為推廣的表面麻醉，不僅能避免普通表面麻醉所帶來(lái)的主觀不適感，而且能減少因聲帶被麻痹后對(duì)嗆咳不敏感而造成檢查中出現(xiàn)誤吸的可能。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，聲門(mén)下表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉具有降低患者的氣道反應(yīng)、減少檢查中丙泊酚等麻醉藥的用量、維持患者檢查中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定以及檢查后蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)[4]。

表面麻醉常用利多卡因和丁卡因，前者的應(yīng)用頻次明顯高于后者。利多卡因作為最常見(jiàn)的局麻藥，具有見(jiàn)效快、半衰期短，毒性小且無(wú)明顯擴(kuò)張血管的特點(diǎn)[5]。利多卡因霧化吸入比噴灑具有更好的表面麻醉效果，易被患者接受[6]。經(jīng)顧竹劼研究發(fā)現(xiàn)[7]，靜脈注射與氣管內(nèi)注射2%利多卡因都能起到減輕嗆咳和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用，但后者明顯優(yōu)于前者。

1.2喉上神經(jīng)阻滯

在相關(guān)研究表明[7][8]，采用喉上神經(jīng)阻滯，纖支鏡過(guò)聲門(mén)后經(jīng)纖支鏡側(cè)孔注入2%利多卡因3mL行氣管內(nèi)局麻，可以很好地抑制患者的咽喉部反射，降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，適用于老年患者盡快完成門(mén)診支氣管鏡檢查。但鑒于喉上神經(jīng)內(nèi)支與喉返神經(jīng)后支毗鄰，進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯時(shí)易浸潤(rùn)喉返神經(jīng)，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生呼吸困難的癥狀，因此臨床上通常使用超聲引導(dǎo)。

1.3適度鎮(zhèn)靜

表面麻醉雖然可以有效降低支氣管鏡檢查過(guò)程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，但卻難以規(guī)避操作過(guò)程中患者緊張、焦慮和恐懼的心理反應(yīng)，甚至在氣道分泌物過(guò)多的情況下容易造成局部表面麻醉不充分，影響操作的順利進(jìn)行。因此有專(zhuān)家學(xué)者提議在排除禁忌癥的情況可以在支氣管鏡檢查過(guò)程中使用麻醉藥物進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜[9]。（1）苯二氮卓類(lèi)：咪達(dá)唑侖最常用，其具備抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠的作用;有研究證實(shí)[10]，采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼進(jìn)行麻醉可以有效穩(wěn)定患者的心率和平均動(dòng)脈壓水平。新一代的瑞馬唑侖具有起效失效迅速、鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間短、藥物間相互作用的潛在性較低等特點(diǎn)，與咪達(dá)唑侖相比，瑞馬唑侖起效時(shí)間更短，神經(jīng)精神恢復(fù)更快[11]。（2）阿片類(lèi)：瑞芬太尼是目前支氣管鏡檢查中常用的鎮(zhèn)痛藥物[12]。阿芬太尼是近年新研發(fā)的新型阿片類(lèi)藥物，其短效的藥理作用表明阿芬太尼可很好地應(yīng)用于無(wú)痛支氣管鏡的檢查[13]。（3）非阿片類(lèi)：右美托咪定作為一種強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠和降低交感張力等作用，且不會(huì)對(duì)人體的呼吸產(chǎn)生抑制作用，經(jīng)李洪圖研究證實(shí)[14]，右美托咪定聯(lián)合喉罩置入在無(wú)痛電子支氣管鏡檢查中有利于患者生命體征穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，相較氯胺酮而言，它具有更強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛效果，其主要作用機(jī)制是直接對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體受體產(chǎn)生阻滯作用，在陳玢的研究中證實(shí)[15]，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛支氣管鏡檢查麻醉術(shù)中循環(huán)呼吸平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快、可控性好等諸多優(yōu)勢(shì)。

1.4全身麻醉

復(fù)雜病例，如肺功能受損以及不能耐受常規(guī)鎮(zhèn)靜呼吸抑制作用時(shí)，通常需在全身麻醉下進(jìn)行。全身麻醉也適用于支氣管鏡操作復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)、操作精細(xì)、要求患者保持無(wú)體動(dòng)的診療技術(shù)，如支氣管支架放置、支氣管內(nèi)大塊組織活檢、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢、支氣管熱成形術(shù)等。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)支氣管鏡檢查和治療方法的不同以及患者的基本情況，選擇合適的麻醉方式，而氣道管理工具可根據(jù)患者和操作情況選擇喉罩或氣管導(dǎo)管[16]。

2 氣道管理方式

2.1非氣管插管

支氣管鏡檢查操作均在氣道內(nèi)進(jìn)行，受麻醉藥物對(duì)人體呼吸循環(huán)的影響，如何保障在共用氣道的前提下維持患者呼吸的暢通，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生是麻醉醫(yī)師始終關(guān)注的問(wèn)題。（1）無(wú)創(chuàng)通氣與經(jīng)鼻高流量鼻塞兩種呼吸支持在ICU氣管鏡檢查患者中均不會(huì)影響患者的吸入氧濃度分?jǐn)?shù)，并且二者在不良反應(yīng)發(fā)生率方面無(wú)明顯差異（P>0.05），但經(jīng)鼻高流量鼻塞給氧支持的檢查時(shí)間更短，患者滿(mǎn)意度更高[17]。（2）口咽通氣道和鼻咽通氣道更適用于出現(xiàn)舌后墜等上呼吸道梗阻癥狀的患者?？谘释獾赖膽?yīng)用可以減少患者呼吸抑制的發(fā)生率，避免支氣管鏡檢查過(guò)程中因?yàn)楹粑种撇坏貌粫和z查來(lái)開(kāi)放氣道，有效縮短總檢查時(shí)間，減少麻醉藥用量[18]。（3）窒息氧合技術(shù)是在預(yù)充氧合的基礎(chǔ)上用于延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間（即患者在沒(méi)有呼吸或通氣時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度下降至88%～90%前的維持時(shí)間）的給氧方式;經(jīng)曹立娟Mete分析發(fā)現(xiàn)[19]，窒息氧合技術(shù)可以有效提高危重癥患者的血氧飽和度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（4）內(nèi)窺鏡麻醉面罩是一種特殊的吸氧面罩，雙孔設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡操作與加壓給氧同步進(jìn)行，有研究報(bào)道[20]，在老年人無(wú)痛支氣管鏡檢查中能兼顧檢查與有效通氣，使老年患者在支氣管鏡檢查中保持穩(wěn)定的血氧飽和度。

2.2氣管插管和喉罩通氣

一般認(rèn)為，ASA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)以及肥胖的患者需要?dú)夤懿骞?，以及?dāng)其他通氣方式不能維持良好氧供時(shí)應(yīng)果斷選擇氣管插管，以保證患者安全。但氣管插管的麻醉程度比其他通氣方式更深，刺激程度更大，可適當(dāng)加用吸入麻醉藥（如七氟烷）和短效非去極化肌松藥（如順式阿曲庫(kù)胺）。但行支氣管鏡檢查的患者大多數(shù)為合并一種或多種心肺疾病的老年人，全身情況差，術(shù)后出現(xiàn)拔管困難、復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)的概率高。

喉罩作為新型氣道管理工具，兼顧氣管導(dǎo)管通氣的可靠性和面罩通氣無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)李為洲研究發(fā)現(xiàn)[21]，喉罩聯(lián)合靜脈麻醉應(yīng)用于無(wú)痛支氣管鏡檢查中，可提高患者檢查期間生命體征穩(wěn)定性，縮短檢查時(shí)間，且不良反應(yīng)較少，值得借鑒。

3 總結(jié)

綜上所述，支氣管鏡檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療領(lǐng)域中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但其本身存在的刺激較大，容易導(dǎo)致患者生理和心理上產(chǎn)生不適，無(wú)痛支氣管鏡檢查更利于維持呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。在氣管黏膜表面麻醉充分的前提下，宜復(fù)合不同類(lèi)型的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，選擇對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小的藥物，密切關(guān)注患者的通氣狀況，給予鼻咽/口咽通氣管、喉罩等刺激程度較低的通氣支持方式，必要時(shí)氣管插管，可安全舒適地實(shí)施無(wú)痛支氣管鏡檢查。

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