李曉飛

（義烏市中心醫(yī)院感染科，浙江義烏 322000）

現(xiàn)代環(huán)境污染、原有傳染病的復(fù)燃、新型傳染性的出現(xiàn)對(duì)人類(lèi)的生命健康造成巨大影響。傳染病學(xué)是臨床實(shí)習(xí)生必修的學(xué)科之一[1]。如今，社會(huì)進(jìn)步與醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，我國(guó)疾病譜出現(xiàn)明顯的變化，經(jīng)典傳染病的發(fā)病率顯著降低，但新發(fā)、突發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員不但需要掌握傳染病的相關(guān)知識(shí)，還需要對(duì)新發(fā)或突發(fā)傳染病具有一定的探究能力。新發(fā)傳染病，不僅包括由新型病原微生物引起的、新發(fā)現(xiàn)的傳染病，還包括近年來(lái)導(dǎo)致地區(qū)性或國(guó)際性公共衛(wèi)生問(wèn)題的、再發(fā)的舊傳染病。目前傳染病的教學(xué)內(nèi)容、方法已難以滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求，傳染病的教學(xué)改革勢(shì)在必行。臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中具有重要作用，以問(wèn)題為中心教學(xué)法（PBL）是臨床教學(xué)中較常見(jiàn)的方式，是以小組討論方式開(kāi)展，以問(wèn)題為中心，在輔導(dǎo)老師引導(dǎo)下由實(shí)習(xí)生圍繞具體病例或醫(yī)學(xué)專(zhuān)題開(kāi)展討論學(xué)習(xí)的過(guò)程[2]。該教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)院校多個(gè)課程領(lǐng)域中應(yīng)用，結(jié)果顯示，PBL教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)，教學(xué)效果更優(yōu)[3]。標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱(chēng)為模擬病人，主要是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，可準(zhǔn)確表達(dá)患者實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或患者。其最早在20世紀(jì)60年代末被首次報(bào)道，于21世紀(jì)初期在美國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試中應(yīng)用，逐漸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育、評(píng)估和研究[4]。鑒于此，本研究就傳染病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL的價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月義烏市中心醫(yī)院接受傳染病學(xué)科教學(xué)的40名臨床本科實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)不同教學(xué)方式分為對(duì)照組和研究組，各20名。對(duì)照組實(shí)習(xí)生中男性12名，女性8名；年齡24～30歲，平均年齡（26.87±1.02）歲。研究組實(shí)習(xí)生中男性11名，女性9名；年齡24～30歲，平均年齡（26.91±1.04）歲。兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于2020年6月至2021年6月在義烏市中心醫(yī)院參與傳染病學(xué)臨床教學(xué)；②入組患者均為臨床本科實(shí)習(xí)生；③完整接受臨床教學(xué)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出的實(shí)習(xí)生。

1.2 教學(xué)方法 對(duì)對(duì)照組實(shí)習(xí)生采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行傳染病教學(xué)，即一對(duì)一導(dǎo)師傳統(tǒng)教學(xué)法。對(duì)研究組實(shí)習(xí)生采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL教學(xué)模式：①帶教老師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，提出需要討論的問(wèn)題，并準(zhǔn)備好典型臨床病例。難度呈遞進(jìn)式設(shè)計(jì)，各知識(shí)點(diǎn)間存在聯(lián)系與邏輯關(guān)系，同時(shí)注重各學(xué)科之間的滲透。鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和預(yù)習(xí)，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過(guò)現(xiàn)代檢索工具查閱相關(guān)資料。引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行小組內(nèi)討論并書(shū)寫(xiě)發(fā)言提綱，準(zhǔn)備課堂討論。②挑選標(biāo)準(zhǔn)化傳染病病例。在經(jīng)過(guò)患者知情同意的情況下，從臨床傳染病病例中抽取難度適中的病例，并整合臨床檢查資料圖片、錄像等資料作為教學(xué)素材。③標(biāo)準(zhǔn)化病例學(xué)習(xí)法。教師匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化傳染病病例教學(xué)資料，并提出教學(xué)案例中存在的問(wèn)題。教師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組，采取小組討論的方式開(kāi)展。教師適當(dāng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)生翻閱專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、查閱文獻(xiàn)、臨床病例等，從而獲得可用的資料。小組成員間相互探討，共同協(xié)商解決問(wèn)題的方案。最后，由老師進(jìn)行課堂總結(jié)，依次回答教學(xué)案例中的問(wèn)題，并講解相關(guān)的臨床診斷、治療。④教學(xué)記錄與評(píng)價(jià)。教師認(rèn)真總結(jié)教學(xué)過(guò)程中的收獲與不足之處，針對(duì)傳染病教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果。教學(xué)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：考核成績(jī)＜60分為差，60≤考核成績(jī)＜80分為良好，80≤考核成績(jī)≤100分為優(yōu)秀。②比較兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量。由帶教老師進(jìn)行評(píng)估，對(duì)學(xué)員的病情觀察能力（30分）、問(wèn)診能力（25分）、病歷書(shū)寫(xiě)（20分）及查體能力（25分）等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高說(shuō)明教學(xué)質(zhì)量得越好。③比較兩組實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力。使用自主學(xué)習(xí)能力量表進(jìn)行評(píng)估[6]，包含人際溝通、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、計(jì)劃與實(shí)施、自我管理4個(gè)維度，共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采取1～5分評(píng)估，分值越高說(shuō)明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較 研究組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較（分，）

組別 例數(shù) 考核成績(jī)研究組 20 90.33±4.25對(duì)照組 20 82.47±3.57 t值 6.333 P值 0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量比較 研究組實(shí)習(xí)生病情觀察能力、問(wèn)診能力、病歷書(shū)寫(xiě)、查體能力各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量比較（分，）

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量比較（分，）

組別 例數(shù) 病情觀察能力 問(wèn)診能力 病歷書(shū)寫(xiě) 查體能力研究組 20 25.94±1.68 22.62±1.24 16.94±1.68 22.15±1.52對(duì)照組 20 21.85±3.51 18.49±1.57 11.85±3.51 17.18±2.51 t值 4.700 9.232 5.850 7.575 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力比較 研究組實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力比較（分，）

表3 兩組實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力比較（分，）

組別 例數(shù) 人際溝通 學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī) 計(jì)劃與實(shí)施 自我管理 總分研究組 20 21.54±1.76 21.76±1.81 22.05±1.75 22.17±1.67 90.84±2.76對(duì)照組 20 17.65±2.41 18.24±2.15 17.95±2.41 18.64±2.38 81.54±3.41 t值 5.829 5.601 6.156 5.414 9.480 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

傳染病教學(xué)內(nèi)容繁雜，既往教學(xué)通常通過(guò)教師講授、實(shí)習(xí)生被動(dòng)接受為主要教學(xué)模式。同時(shí)，教學(xué)體系也是以教學(xué)大綱為骨架構(gòu)建而成，知識(shí)點(diǎn)通常需要靠實(shí)習(xí)生死記硬背[7]。部分傳染病因區(qū)域、發(fā)病時(shí)間及控制狀況等因素的影響并不為實(shí)習(xí)生熟知，甚至在日常教學(xué)過(guò)程中未被提及，且實(shí)習(xí)生在日常學(xué)習(xí)過(guò)程中難以直接接觸患者，學(xué)習(xí)難度較大，也會(huì)引起其厭煩情緒，最終影響整體教學(xué)質(zhì)量[8]。除此之外，傳染病教學(xué)過(guò)程中受病種、醫(yī)院患者收治數(shù)量、發(fā)病季節(jié)等因素影響，實(shí)習(xí)生通常難以獲得典型病例，也可能在出現(xiàn)典型病例時(shí)，大量實(shí)習(xí)生反復(fù)詢(xún)問(wèn)、查體而使患者失去耐心，患者配合度差，從而導(dǎo)致教學(xué)計(jì)劃不能順利開(kāi)展[9-10]。因此，需要傳染病學(xué)臨床教學(xué)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)方式和觀念，尋找一種積極有效的教學(xué)方法，促進(jìn)實(shí)習(xí)生全面掌握傳染病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技術(shù)，培養(yǎng)其獨(dú)立思考的醫(yī)學(xué)思維能力。

PBL教學(xué)模式通過(guò)設(shè)計(jì)不同的情境，以問(wèn)題學(xué)習(xí)或項(xiàng)目學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，貫徹“以學(xué)員為中心”的教學(xué)方式[11]。該模式具體操作為教師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生以小組討論的方式并基于問(wèn)題完成收集、歸納相關(guān)資料，在此過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嘗試解決問(wèn)題，有利于提升實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)預(yù)先向?qū)嵙?xí)生提出問(wèn)題，課堂上與實(shí)習(xí)生充分討論，強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)為主，改變以往教師講授為主的形式。PBL教學(xué)模式運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是由多學(xué)科教師編寫(xiě)問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)病例，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過(guò)小組討論發(fā)現(xiàn)病例需解決的問(wèn)題，確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，經(jīng)過(guò)教師的引導(dǎo)，通過(guò)自學(xué)與小組討論獲得相關(guān)知識(shí)解決問(wèn)題[12-13]。編寫(xiě)病例需多學(xué)科橫向與縱向綜合，模擬臨床實(shí)踐及了解實(shí)習(xí)生的思維慣性與心理特質(zhì)，需轉(zhuǎn)變帶教老師的原本的帶教思維。同時(shí)該教學(xué)方法為主的模式縮短了單一的文字講解時(shí)間，省去了冗長(zhǎng)的解釋過(guò)程，節(jié)約了不必要的板書(shū)時(shí)間，增加了學(xué)生自主接觸和學(xué)習(xí)新知識(shí)的時(shí)間；利用大量的教學(xué)圖片、圖表、視頻資料增加了教學(xué)內(nèi)容的信息量，開(kāi)闊了學(xué)生的視野，同時(shí)，結(jié)合豐富的多媒體資料，將理論知識(shí)與現(xiàn)實(shí)例子緊密聯(lián)系在一起，更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握。本研究結(jié)果顯示，研究組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)、教學(xué)質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)、自主學(xué)習(xí)能力各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組。這提示標(biāo)準(zhǔn)化病人適用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核。標(biāo)準(zhǔn)化病人于20世紀(jì)90年代初引入我國(guó)，近20年來(lái)，有較多的醫(yī)學(xué)院校實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化病人模式，用于臨床病程教學(xué)評(píng)估，因在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面的有效性及可靠性的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，該教學(xué)模式逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革熱議的重點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用傳染病學(xué)科教學(xué)中應(yīng)用，尤其是在問(wèn)診、體格檢查方面，可以彌補(bǔ)PBL教學(xué)的不足[14-15]，實(shí)習(xí)生使用標(biāo)準(zhǔn)化病人練習(xí)問(wèn)診技巧與查體技能，能有效解除患者就醫(yī)心切與參與教學(xué)不耐煩這一矛盾，同時(shí)該教學(xué)模式有助于管理、召集、反復(fù)應(yīng)用，能一定程度上降低教學(xué)成本[16]；標(biāo)準(zhǔn)化病人能模擬多種典型或不典型病理，有效克服臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足的狀況；標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，將其應(yīng)用于臨床考核中，可保障考核的客觀性、可靠性、準(zhǔn)確性與重復(fù)性[17]；在臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL教學(xué)模式，可培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的創(chuàng)造性、主動(dòng)性，教師在教學(xué)過(guò)程中適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生橫向聯(lián)系所學(xué)知識(shí)，從而解決具體問(wèn)題[18]，同時(shí)聯(lián)合兩種教學(xué)模式可有效避免單一模式的不足，有助于提升實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力，進(jìn)一步改善教學(xué)質(zhì)量[19]。

綜上，在傳染病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL教學(xué)模式具有顯著的優(yōu)勢(shì)，可有效改善教學(xué)質(zhì)量，提升受教育者的自主學(xué)習(xí)能力。