趙志斌，張云霞，余韻詩

近視（myopia）是以視近清楚、視遠模糊為臨床主癥的一種常見眼科病證。古代醫(yī)籍又稱為“能近怯遠癥”[1]。兒童青少年時期眼軸的調(diào)節(jié)力強，常借用調(diào)節(jié)而增進視力，若用眼不當，過度疲勞，則使睫狀肌長期處于痙攣狀態(tài)導致晶狀體持續(xù)處于凸度增加的狀態(tài)，從而形成近視。凡是由于睫狀肌痙攣引起的近視稱為假性近視、功能性近視或調(diào)節(jié)性近視[2]。目前，兒童青少年假性近視的患病率正逐年升高，引起了社會的高度關(guān)注。

鑒于疾病和人類生命系統(tǒng)的復雜性，基于復雜網(wǎng)絡(luò)視角的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學在多年前就已經(jīng)成為跨學科領(lǐng)域研究的熱點[3]。復雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)近年來應(yīng)用在中醫(yī)領(lǐng)域的發(fā)展迅速，以其小世界、無尺度、群落結(jié)構(gòu)等特性，不僅可以分析推拿的取穴思維、腧穴配伍的核心結(jié)構(gòu)，也可以作為一個分析平臺，以圖表、圖片的形式，更直觀地描述相關(guān)點與復雜網(wǎng)絡(luò)的特征[4]。本次研究采用復雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對推拿治療兒童青少年假性近視的臨床文獻進行深層次地挖掘，總結(jié)出核心穴位和配穴規(guī)律，以期尋找出具有一定代表性的推拿處方配伍的共性網(wǎng)絡(luò)，為今后的臨床研究提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

計算機檢索自建庫至2020 年6 月1 日公開發(fā)表于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫 （WF），英文數(shù)據(jù)庫主要包括Pubmed 與web of science （WOS），檢索式以中文主題詞“推拿”或含“按摩”或含“手法”并含主題詞“小兒”或含“兒童”或含“青少年”并含“近視”或含“假性近視”。英文檢索詞為 “pseudomyopia”“massage”“Tuina”“acupoints”“children” 等，但在Pubmed 與WOS 上均未檢索到相關(guān)文獻。

1.2 診斷標準

根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）[5]，假性近視為遠視力低于正常，近視力正常，使用阿托品眼藥后，近視消失，呈現(xiàn)正視或輕度遠視。

1.3 納入標準及排除標準

納入標準：（1）明確診斷為“假性近視”的患者；（2） 干預措施為單純推拿或者推拿結(jié)合其它療法；（3）明確給出推拿處方，腧穴包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、小兒推拿穴位，不包括耳穴、腕踝針、頭皮針等其它穴位；（4）同一篇文獻以中英文形式各自發(fā)表的以中文文獻為納入標準。

排除標準：（1）重復文獻；（2）會議報道；（3）報紙文章；（4）科普文章或與主題不相關(guān)的文獻。

1.4 資料提取與數(shù)據(jù)庫建立

由2 位研究人員對文獻資料進行獨立篩選和信息提取，手工檢索出文獻共134 篇，中文文獻129 篇，英文文獻5 篇，按照納入與排除標準篩選后獲得符合標準的文獻共97 篇。將文獻信息錄入Microsoft Excel表格，按照文獻名稱、發(fā)表時間、作者、腧穴處方、穴位歸經(jīng)和腧穴特性等歸類。共得到97 條處方，103 個腧穴。其中，以《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[6]和《小兒推拿學》[7]作為腧穴的名稱和定位標準對處方中所涉及到的同穴不同命的腧穴進行規(guī)范化處理，如將天門或開天門歸為攢竹；對不同推拿手法配伍相同穴位名稱的規(guī)范化處理：如補脾經(jīng)、清脾經(jīng)歸為脾經(jīng)，清肝經(jīng)、清心經(jīng)歸為肝經(jīng)和心經(jīng)，推坎宮歸為坎宮，推板門歸為板門等。由2 位研究員對文獻進行交叉核對，當意見發(fā)生分歧時，請第三方協(xié)助判斷。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

本次研究采用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用Gephi 分析腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點與邊的個數(shù)、平均長度、網(wǎng)絡(luò)直徑、聚類系數(shù)和聚類特性，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)的可視化。

運用復雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對假性近視推拿治療的穴位處方數(shù)據(jù)進行分析和處理。一個網(wǎng)絡(luò)信息節(jié)點代表一個腧穴。節(jié)點度（node degree）是指節(jié)點連接的總邊數(shù)，是描述網(wǎng)絡(luò)局部特征的基本參數(shù)，也是判斷腧穴重要性的依據(jù)之一。節(jié)點度越大則表示節(jié)點的中心性（centrality）越高[8]。復雜網(wǎng)絡(luò)的基本結(jié)構(gòu)參數(shù)主要包括節(jié)點數(shù)（nodes）和邊數(shù)（edges）、平均路徑長度（average network distance）、網(wǎng)絡(luò)直徑（diameter）和聚類系數(shù)（clustering coefficient）等。平均路徑長度是指任意兩個節(jié)點之間的平均距離。這個值反映了網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點之間的分離程度。值越小，說明網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點之間的連接程度越大。聚類系數(shù)和平均路徑長度共同表現(xiàn)出所謂的“小世界”效應(yīng)，給出了聚類或聚類節(jié)點的一般標志。網(wǎng)絡(luò)的小世界特性意味著網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的平均路徑很小。網(wǎng)絡(luò)的直徑是網(wǎng)絡(luò)繪制直徑測量的最大長度，即任意兩點之間存在一個最短的距離，這些最短距離的最大值就是網(wǎng)絡(luò)繪制的直徑。權(quán)重值（weight）是指兩個穴位在多個復合處方中使用的頻率。權(quán)重值越大則頻率也越大，兩個穴位之間的聯(lián)系也就越緊密，距離就越小[9-11]。

關(guān)聯(lián)分析是一種簡單、實用的分析技術(shù)，是指發(fā)現(xiàn)存在于大量數(shù)據(jù)集中的關(guān)聯(lián)性或相關(guān)性，從而描述一個事物中某些屬性同時岀現(xiàn)的規(guī)律和模式。關(guān)聯(lián)分析可從大量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)事物、特征或者數(shù)據(jù)之間的，頻繁出現(xiàn)的相互依賴關(guān)系和關(guān)聯(lián)關(guān)系[12-13]。

2 結(jié)果

2.1 頻次統(tǒng)計

使用Microsoft Excel 軟件對97 條推拿處方進行穴位頻次統(tǒng)計，得到推拿治療假性近視使用頻次≥10 次的腧穴21 個，分別為睛明、攢竹、魚腰、太陽、四白、承泣、風池、絲竹空、瞳子髎、合谷、陽白、肝俞、腎俞、球后、百會、肩井、印堂、光明、坎宮、脾俞、翳明（表1）。

表1 推拿治療假性近視使用頻次≥10 的腧穴

2.2 核心穴位

推拿治療假性近視的核心穴位，按照節(jié)點度值≥50 的標準共獲得穴位18 個，按降序的規(guī)律排列分別為攢竹、睛明、魚腰、絲竹空、風池、四白等18 個穴位共同構(gòu)成了推拿治療假性近視的核心穴位處方。百分比表示該節(jié)點的總度值占全部103 個節(jié)點度值的百分比情況。其中度值最高的前5 個穴位為睛明、攢竹、魚腰、絲竹空和風池，使用頻次最高的前5 個穴位為睛明、攢竹、魚腰、太陽和四白。前18 個核心穴位處方的總度值為1,316，占103 個穴位節(jié)點總度值的41.40%。核心穴位節(jié)點的歸經(jīng)主要集中于手、足三陽經(jīng)，分別為足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)；穴位的解剖位置大部分集中于頭面部、眼眶周圍；特定穴的分布較少，其中使用頻次最多的為背俞穴和原穴（表2）。

表2 推拿治療假性近視的核心穴位節(jié)點信息

2.3 腧穴配伍

通過Gephi 分析，得到復雜網(wǎng)絡(luò)的基本結(jié)構(gòu)參數(shù)和網(wǎng)絡(luò)視圖，并統(tǒng)計權(quán)重值排名前10 的腧穴配伍（表3、4，圖1）。

表3 推拿治療假性近視腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)基本結(jié)構(gòu)參數(shù)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則

經(jīng)數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)治療假性近視常用的腧穴有17 個，分別為睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子髎、四白、承泣、太陽、百會、風池、肝俞、腎俞、印堂、肩井、球后、合谷。其中睛明、攢竹、魚腰、四白的關(guān)聯(lián)最密切（圖2）。

表4 10 種常用推拿治療假性近視腧穴組合

3 討論

核心穴位分析推拿治療假性近視的核心穴位處方為睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、風池等腧穴?！夺樉募滓医?jīng)》[14]云：“睛明，一名淚孔，在目內(nèi)眥外，手足太陽、足太陰之會。”睛明穴位于目內(nèi)眥上緣，淺層為皮膚、皮下組織與瞼內(nèi)側(cè)韌帶，深層分布有眼內(nèi)直肌、眼動脈和鼻睫神經(jīng)。其中眼內(nèi)直肌和鼻睫神經(jīng)可控制眼球及周圍組織的活動，推拿該處可對各類眼病產(chǎn)生良性的調(diào)節(jié)作用[15]。趙海龍等[16]以一指禪推拿法、大拇指按壓法和雙手食指點揉法操作于假性近視兒童睛明穴，治療后裸眼視力由（0.56±0.12）提高到（0.90±0.11），治療總有效率達95.00%。張瑋[17]認為睛明穴不僅能改善假性近視兒童的視力，還能通過刺激睛明穴來干預視網(wǎng)膜的電反應(yīng)，誘發(fā)眼和大腦同步放電，刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行性激活系統(tǒng)從而保持大腦的興奮性，在治療視疲勞的同時可緩解腦疲勞。攢竹位于眉頭凹陷中，眼眶上切跡處，其下有三叉神經(jīng)眼支及眶上神經(jīng)通過。其中，眶上神經(jīng)對痛覺敏感[18]。攢竹穴又與小兒推拿手法“開天門”中的天門穴重合。張珍珠[19]運用開天門結(jié)合其它小兒推拿手法對110 名假性近視兒童進行治療，在提高裸眼視力和降低角膜曲率方面均取得了顯著的療效。治療組的裸眼視力由（0.687±0.200）提高到（0.927±0.608），角膜曲率由（43.968±1.620）降低為（42.93±1.40）。風池穴為手、足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴?！夺樉募滓医?jīng)》[14]云：“頸項痛，項不得回顧，目泣出，多眵，鼻鼽衄，目內(nèi)毗痛?！憋L池在推拿治療兒童假性近視中常用作眼部主穴外的配穴進行使用。鄭海鷹[20]以眼眶周圍穴位為主穴，配合雙手食指、中指螺紋面分別按揉患兒兩側(cè)的風池穴200 次以上治療48例（96 只眼）兒童假性近視，結(jié)果96 只眼中視力提高1 行以上有23 只，視力提高至1.0 以上有62 只眼，總有效率達89%。

推拿治療假性近視的穴位主要分布于手、足三陽經(jīng)。手之三陽由手走頭，足之三陽由頭走足，加之督脈也從頭面部發(fā)出，故頭面目睛處為全身諸陽匯聚之處。核心度值最高的睛明與攢竹，特定穴中頻次最高的肝俞、腎俞等都屬于足太陽膀胱經(jīng)，這可能與足太陽膀胱經(jīng)主氣化，可溝通臟腑，升發(fā)陽氣的特點有關(guān)[21]。

腧穴配伍分析在復雜網(wǎng)絡(luò)中，推拿治療假性近視腧穴配伍權(quán)重值最高的組合為睛明和攢竹，其次為睛明和魚腰。在排名前10 的腧穴組合中，最常用的腧穴為睛明、攢竹、魚腰、太陽、四白和絲竹空，這與關(guān)聯(lián)規(guī)則模型分析的結(jié)果相吻合。主要的腧穴配伍原則為相鄰的兩個同經(jīng)穴位組合（如睛明配攢竹、睛明配四白）、相鄰兩條陽經(jīng)的經(jīng)穴組合（睛明配四白、睛明配絲竹空）以及經(jīng)穴與經(jīng)外奇穴的組合（睛明配魚腰，睛明配太陽）。

中醫(yī)學認為，小兒具有“腎常虛，脾常不足”的生理特點，腎虛則下元滋養(yǎng)不足而導致肝腎虧虛、心陽不足，脾虛不能濡養(yǎng)腎精導致后天發(fā)育失調(diào)，進而小兒生長受其影響，加之長期疲勞用眼，則易出現(xiàn)假性近視癥狀[22]。睛明穴為歷代醫(yī)家用來治療目疾的要穴，因該穴靠近眼球，按揉該穴可以調(diào)整眼部的營衛(wèi)氣血，有加強開合的功能，同時因腎與膀胱相表里，按揉睛明穴還具有益腎氣、養(yǎng)血的作用。攢竹為足太陽膀胱經(jīng)腧穴、四白穴為足陽明胃經(jīng)腧穴，絲竹空穴是手少陽三焦經(jīng)腧穴，按揉這些位于眼周的穴位可使眼部及周圍組織的氣血調(diào)達，起到緩解視疲勞的作用，且足陽明胃經(jīng)的四白穴可以促進人體胃腸道蠕動，調(diào)整消化道功能，可以為眼睛的發(fā)育提供更多養(yǎng)分。在其它常用穴位中，脾俞、腎俞穴為重要的配穴。主要考慮到小兒具有“脾常不足，腎常虛”的生理特點，補脾土可以益脾氣，養(yǎng)胃陰，促進水谷的運化和吸收，使水谷精微上呈于目。補腎水則可補腎氣，滋腎精，強筋骨等，二者相配，使先后天得養(yǎng)，五臟氣血陰陽調(diào)和，從而改善患者視力、預防近視并矯治假性近視。