李 葵 劉兆云 李 康

2型糖尿病是我國常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，肥胖和超重是引起2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)流行病學(xué)資料顯示我國2型糖尿病患者超重率達(dá)50%、肥胖率達(dá)15%[1]。肥胖，尤其以內(nèi)臟脂肪含量增加為特征的向心性肥胖可顯著加重胰島素抵抗，也增加了心腦血管疾病、腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，減重是制定降糖方案必須考慮的重要因素。二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，對(duì)于單用二甲雙胍無法有效控制血糖、降糖效果不達(dá)標(biāo)患者，需要聯(lián)合使用其他降糖藥物。西格列汀和達(dá)格列凈是近年來用于治療2型糖尿病的口服降糖藥物，前者屬于二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，通過抑制腸促胰素-1的降解發(fā)揮降糖作用；后者屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑，通過抑制葡萄糖重吸收、增加葡萄糖排泄起到降糖作用。有研究報(bào)道，西格列汀及達(dá)格列凈能降低腹腔內(nèi)臟脂肪含量[3-4]，但目前國內(nèi)尚缺乏兩種藥物相關(guān)的對(duì)照研究。本研究就達(dá)格列凈和西格列汀對(duì)單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪含量的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年3月于山東電力中心醫(yī)院普通內(nèi)科就診的84例單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為達(dá)格列凈組和西格列汀組，每組42例。達(dá)格列凈組中男24例，女18例，年齡31～54歲，平均（42.35±9.22）歲，體重指數(shù)（BMI）（24.34±6.22）kg/m2；西格列汀組中男25例，女17例，年齡33～56歲，平均（40.88±9.91）歲，BMI（24.71±7.52）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）接受二甲雙胍單藥治療，劑量1 000～2 000 mg/d，超過3個(gè)月，糖化血紅蛋白（HbA1c）為7%～9%；3）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并糖尿病急性并發(fā)癥；2）合并泌尿系統(tǒng)感染；3）存在達(dá)格列凈或格列美脲使用禁忌證。

1.2 治療方法

兩組患者繼續(xù)按原方案服用鹽酸二甲雙胍片治療，達(dá)格列凈組加用達(dá)格列凈片（阿斯利康制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20170206）治療，10 mg/次，1次/d，口服；西格列汀組加用西格列汀片（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140095），100 mg/次，1次/d，口服。兩組患者連續(xù)治療24周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療24周后進(jìn)行指標(biāo)的觀察，包括空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、HbA1c、空腹胰島素（F-Ins）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）（空腹血糖×空腹胰島素/22.5）、BMI、內(nèi)臟脂肪含量、內(nèi)臟脂肪素、網(wǎng)膜素、趨化素。FBG、2hPBG采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，HbA1c采用HbA1c分析儀檢測(cè)，F(xiàn)-Ins采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，內(nèi)臟脂肪含量采用腹腔CT掃描進(jìn)行檢測(cè)、計(jì)算腹腔內(nèi)臟脂肪含量，內(nèi)臟脂肪素、網(wǎng)膜素、趨化素采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FBG、2hPBG、HbA1c比較

治療前及治療后，兩組患者FBG、2hPBG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后FBG、2hPBG、HbA1c明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者FBG、2hPBG、HbA1c比較(±s)

表1 兩組患者FBG、2hPBG、HbA1c比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)HbA1c(%)西格列汀組 42治療前 8.23±1.52 14.77±2.83 8.33±1.72治療后 6.01±1.24a 9.51±1.58a 6.91±1.24a達(dá)格列凈組 42治療前 8.38±1.52 14.44±3.42 8.45±1.96治療后 6.11±1.31a 9.19±1.47a 6.77±1.31a

2.2 兩組F-Ins、HOMA-IR比較

治療前，兩組患者F-Ins、HOMA-IR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，西格列汀組患者F-Ins、HOMA-IR與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），達(dá)格列凈組患者F-Ins、HOMA-IR低于治療前（P＜0.05）且低于西格列汀組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者F-Ins、HOMA-IR比較(±s)

表2 兩組患者F-Ins、HOMA-IR比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與西格列汀組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) F-Ins(U/L) HOMA-IR西格列汀組 42治療前 10.93±3.92 3.94±0.89治療后 8.48±1.59 3.42±0.67達(dá)格列凈組 42治療前 11.22±3.77 3.91±0.92治療后 6.85±1.25ab 2.89±0.54ab

2.3 兩組BMI、內(nèi)臟脂肪含量比較

治療前，兩組患者BMI、內(nèi)臟脂肪含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，西格列汀組患者BMI與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)臟脂肪含量低于治療前（P＜0.05），達(dá)格列凈組患者BMI、內(nèi)臟脂肪含量低于治療前（P＜0.05）且低于西格列汀組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BMI、內(nèi)臟脂肪含量比較(±s)

表3 兩組患者BMI、內(nèi)臟脂肪含量比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與西格列汀組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) BMI(kg/m2) 內(nèi)臟脂肪含量(cm2)西格列汀組 42治療前 24.71±7.52 119.18±29.92治療后 24.22±5.85 102.79±22.39a達(dá)格列凈組 42治療前 24.34±6.22 117.73±23.92治療后 22.73±5.28ab 93.23±17.44ab

2.4 兩組血清內(nèi)臟脂肪素、網(wǎng)膜素、趨化素比較

治療前，兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、網(wǎng)膜素、趨化素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，西格列汀組患者血清內(nèi)臟脂肪素、趨化素低于治療前（P＜0.05），網(wǎng)膜素高于治療前（P＜0.05），達(dá)格列凈組患者血清內(nèi)臟脂肪素、趨化素低于治療前且低于西格列汀組（P＜0.05），網(wǎng)膜素高于治療前且高于西格列汀組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、網(wǎng)膜素、趨化素比較(ng/L,±s)

表4 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、網(wǎng)膜素、趨化素比較(ng/L,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與西格列汀組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 內(nèi)臟脂肪素 網(wǎng)膜素 趨化素西格列汀組 42治療前 17.48±3.39 50.29±9.29 25.59±4.85治療后 13.76±2.25a 61.37±11.83a 21.85±3.38a達(dá)格列凈組 42治療前 17.79±2.85 51.47±8.58 26.22±6.23治療后 10.14±1.84ab 69.93±12.75ab 17.38±4.13ab

3 討論

根據(jù)國內(nèi)外2型糖尿病防治指南，二甲雙胍是治療的首選藥物，其通過增加胰島素敏感性發(fā)揮降糖作用，部分患者單用二甲雙胍治療后血糖達(dá)標(biāo)，但隨著病程延長多數(shù)患者無法通過單用二甲雙胍實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合其他口服降糖藥物或胰島素進(jìn)行治療[6]。西格列汀和達(dá)格列凈是常用的2型糖尿病二線治療藥物，前者通過抑制DPP-4對(duì)胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的水解作用增強(qiáng)體內(nèi)GLP-1功能，進(jìn)而促進(jìn)餐時(shí)胰島素釋放、抑制胰高血糖素釋放起到降糖作用；后者通過抑制腎小管SGLT-2介導(dǎo)的葡萄糖重吸收來增加尿糖排泄，進(jìn)而起到降糖作用[7-9]。

本研究選擇單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者，對(duì)兩種藥物與二甲雙胍聯(lián)用的治療效果進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)24周治療，兩組患者各項(xiàng)血糖指標(biāo)較治療前降低且兩組間各項(xiàng)血糖指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加用達(dá)格列凈和西格列汀治療單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者能夠取得相當(dāng)?shù)慕堤切ЧＲ葝u素抵抗是2型糖尿病主要的病理生理特征，王慧等[10]和孫媛媛等[11]的研究分別證實(shí)西格列汀和達(dá)格列凈對(duì)2型糖尿病患者的胰島素抵抗具有改善作用，本研究也發(fā)現(xiàn)兩組患者治療24周后F-Ins、HOMA-IR低于治療前，與以上報(bào)道一致。組間比較可知，達(dá)格列凈組治療后F-Ins、HOMA-IR低于西格列汀組，表明與加用西格列汀比較，加用達(dá)格列凈治療單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者改善胰島素抵抗效果更顯著。

肥胖和超重患者內(nèi)臟脂肪含量增加是加重胰島素抵抗、增加2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，在2型糖尿病的治療中，合理減重、降低內(nèi)臟脂肪含量能夠明顯改善胰島素抵抗[12]。阮蕓等[3]和姜立娟等[4]的研究分別證實(shí)西格列汀及達(dá)格列凈能夠使2型糖尿病患者的內(nèi)臟脂肪含量降低，本研究也發(fā)現(xiàn)兩組患者治療24周后內(nèi)臟脂肪含量降低，與以上報(bào)道一致。組間比較發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈組治療后內(nèi)臟脂肪含量低于西格列汀組，表明加用達(dá)格列凈治療單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者較加用西格列汀更顯著降低內(nèi)臟脂肪含量，這可能是造成達(dá)格列凈改善胰島素抵抗作用優(yōu)于西格列汀的作用機(jī)制。

內(nèi)臟脂肪素、網(wǎng)膜素、趨化素是明確已知的幾種脂肪細(xì)胞因子，其中網(wǎng)膜素具有胰島素增敏作用，有研究報(bào)道其血清水平在2型糖尿病患者中降低[13]；內(nèi)臟脂肪素、趨化素能夠引起胰島素抵抗，有研究報(bào)道其血清水平在2型糖尿病患者中升高[14]。本研究對(duì)治療前后血清脂肪細(xì)胞因子水平比較證實(shí)，兩組患者治療后內(nèi)臟脂肪素、趨化素降低，網(wǎng)膜素升高，且達(dá)格列凈組患者治療后內(nèi)臟脂肪素、趨化素低于西格列汀組，網(wǎng)膜素高于西格列汀組。以上脂肪細(xì)胞因子水平在治療前后的變化與胰島素抵抗程度的變化、內(nèi)臟脂肪含量的變化一致，進(jìn)一步證實(shí)達(dá)格列凈改善胰島素敏感性的作用與其降低內(nèi)臟脂肪含量、調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子分泌有關(guān)。

綜上所述，單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用達(dá)格列凈的降糖效果與西格列汀相當(dāng)，改善胰島素抵抗、降低內(nèi)臟脂肪含量的作用優(yōu)于西格列汀。