張夢捷 陶惠琴 陳劍敏 嚴(yán)秋宏 劉清宏

【摘要】血管通路是維持性血液透析患者（MHD）的生命線，妥善保護(hù)血管通路在MHD患者顯得尤為重要，保護(hù)血管通路周圍皮膚完整性，維護(hù)良好的穿刺區(qū)域，是MHD患者血管通路的關(guān)鍵護(hù)理措施之一。目前臨床中MHD患者血管通路處皮膚因反復(fù)消毒摩擦、醫(yī)用敷料貼的撕拉等操作易導(dǎo)致皮膚屏障受損，出現(xiàn)瘙癢、紅疹，患者常抓撓以致皮膚破損，嚴(yán)重時影響動靜脈內(nèi)瘺穿刺使用。因血液透析患者免疫力低，部分患者同時合并糖尿病，破損皮膚易發(fā)生感染。神經(jīng)酰胺有修復(fù)皮膚屏障的作用，減少皮膚消毒劑及機(jī)械性摩擦對皮膚的刺激。

【關(guān)鍵詞】血液透析、血管通路、神經(jīng)酰胺、皮膚屏障

【中圖分類號】R758.73+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--01

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，第2位的血管通路類型是帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（TCC），移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）所占比例最低。我國維持性血液透析患者血管通路的比例AVF>80%;TCC<10%。專家指出當(dāng)AVF無法建立時，次選應(yīng)為AVG。TCC應(yīng)作為最后的選擇[1]。因此維護(hù)好血管通路周圍皮膚的護(hù)理尤為重要。

1. 血管通路相關(guān)性皮炎護(hù)理研究

1.1內(nèi)瘺皮膚藥物性皮炎護(hù)理

郭素萍在藥物性皮炎護(hù)理中提出，藥物性皮炎會出現(xiàn)水皰、滲出、表皮脫落等，選取內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)應(yīng)避開皮損處。在消毒皮膚時未采用螺旋式擦拭法，而采用棉簽在皮膚上輕輕滾動進(jìn)行消毒。膠布固定時，可先將針柄下方皮膚破損處用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，待干后，百多邦涂于創(chuàng)面后，2層油紗布覆蓋于皮膚上，再將膠布固定于紗布上，最后將彈力繃帶環(huán)繞導(dǎo)管一圈固定[2]。

1.2醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮炎的護(hù)理

醫(yī)用膠粘劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛使用，傷口敷貼是留置導(dǎo)管固定的必備粘膠產(chǎn)品。血透導(dǎo)管留置時間較長，皮膚長期暴露于醫(yī)用粘膠，同時因置管處每周需要進(jìn)行2-3次換藥維護(hù)，頻繁移除、粘貼則導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層損傷，改變皮膚的屏障功能，增加經(jīng)皮水分蒸發(fā)，最終導(dǎo)致皮膚損傷[2]。卞伶玲認(rèn)為更換貼膜前先使用3M液體敷料，可迅速形成一層無粘性透明薄膜，溫和安全的貼在皮膚上，且不影響敷料粘貼固定，在更換貼膜時會自動帶走原先涂抹的保護(hù)膜，減少皮膚刺激性，保護(hù)皮膚屏障功能[3]。

1.3 PICC合并特應(yīng)性皮炎（AD）的護(hù)理

周琴等提出PICC合并特應(yīng)性皮炎采用皮膚保護(hù)膜，皮膚保護(hù)膜主要由薄膜劑和溶液劑。增塑劑組成，無異味、經(jīng)伽馬射線滅菌，一次性使用。涂抹皮膚表面后迅速形成無色透氣薄膜，可阻斷各種黏膠產(chǎn)品和液體對皮膚的損害，在預(yù)防損傷的同時，為傷口提供濕性愈合[4]。

2. MHD患者血管通路皮膚發(fā)生特應(yīng)性皮炎的原因

2.1特應(yīng)性皮炎的概念

特應(yīng)性皮炎又稱特應(yīng)性濕疹（AE），是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，最基本特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和強(qiáng)烈的瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖然目前對特應(yīng)性皮炎的發(fā)病確切機(jī)制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為，免疫異常，皮膚屏障功能障礙，皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

2.2與皮膚屏障受損有關(guān)

皮膚是人體作用的屏障，其主要作用有兩方面：一方面保護(hù)機(jī)體內(nèi)各臟器和組織免受外界環(huán)境中物理的、機(jī)械的、化學(xué)的、生物的等有害物質(zhì)的損害，另一方面防止組織各種營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)和水分的丟失[5]。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求維持性血液透析患者每周透析時間10～12小時，患者每周來院透析次數(shù)為2～3次，患者動靜脈內(nèi)瘺患者每次穿刺前需動、靜脈各消毒皮膚2次，留置導(dǎo)管置管處每周需要進(jìn)行2～3次換藥維護(hù)，皮膚反復(fù)地接觸消毒劑，消毒液的化學(xué)刺激、擦拭皮膚時產(chǎn)生的摩擦。Kenji Kikuchi通過激光誘導(dǎo)的熒光量化皮膚損傷，鏡下觀察發(fā)現(xiàn)角質(zhì)層細(xì)胞受到摩擦，導(dǎo)致該區(qū)域的屏障功能降低，皮膚對水的滲透性隨著摩擦頻率和負(fù)荷增加而增加，摩擦顯著降低了皮膚屏障功能[6]。

2.3與消毒劑對皮膚刺激有關(guān)

使用皮膚消毒劑是減少血液透析患者發(fā)生AVF、AVG、中心靜脈留置導(dǎo)管感染重要方法之一。隨著葡萄糖酸氯已定醇進(jìn)行皮膚消毒劑廣泛使用。肖浩等指出反復(fù)接觸氯己定的患者中，0.5%到13.1%可出現(xiàn)接觸性皮炎;致敏率最高的群體特應(yīng)性皮炎患者，氯己定引起的過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為從輕癥僅累及皮膚到危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，甚至呈致死性過敏反應(yīng)。氯己定引發(fā)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)表現(xiàn)為變應(yīng)性接觸性皮炎[7]。

3.神經(jīng)酰胺

3.1神經(jīng)酰胺的概念

神經(jīng)酰胺（Ceramides，Cers）存在于所有的真核細(xì)胞中，對細(xì)胞分化、增殖、凋亡、衰老等生命活動具有重要調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)酰胺作為皮膚角質(zhì)層細(xì)胞間脂質(zhì)的主要成分，不僅在鞘磷脂途徑中作為第二信使分子，還對表皮角質(zhì)層形成過程發(fā)揮重要作用，具有維持皮膚屏障、保濕、和疾病治療等作用。

3.2神經(jīng)酰胺的作用

3.2.1神經(jīng)酰胺對皮膚屏障的作用

皮膚屏障主要由角質(zhì)層、結(jié)構(gòu)性脂類和皮脂膜構(gòu)成，皮膚屏障一般被稱為“磚—砂漿”結(jié)構(gòu)，角質(zhì)細(xì)胞通常被稱為“磚塊”，脂質(zhì)類類似砌墻所用之“砂漿”，脂質(zhì)主要包括神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸、膽固醇等，其中神經(jīng)酰胺占總脂質(zhì)50%以上，與皮膚屏障密切相關(guān)[8]。外用神經(jīng)酰胺可以促進(jìn)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，促進(jìn)葡萄糖基神經(jīng)酰胺的轉(zhuǎn)運(yùn)，改善皮膚屏障功能。

3.2.2神經(jīng)酰胺對心血管的作用

Peterson等納入美國FHS隊(duì)列2642例受試者（中位隨訪時間6年）和SHIP隊(duì)列3134例受試者（中位隨訪期5.75年），分析血漿中神經(jīng)酰胺水平與冠心病發(fā)病率和死亡率的冠詞，研究中的得出結(jié)論神經(jīng)酰胺比值可作為社區(qū)冠心病危險(xiǎn)、心衰危險(xiǎn)及全因死亡的一種有價(jià)值的生物標(biāo)志物[9]。

3.2.3神經(jīng)酰胺對腫瘤抑制作用

因神經(jīng)鞘脂類是作用的細(xì)胞活性調(diào)節(jié)劑，而神經(jīng)酰胺被認(rèn)為是多細(xì)胞有機(jī)體內(nèi)重要的脂類細(xì)胞信號之一，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化、自噬等生理功能，基湘毅指出神經(jīng)酰胺科促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡及抑制腫瘤細(xì)胞繁殖，參與腫瘤炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)、各種放療和化療藥物均可刺激腫瘤細(xì)胞中的神經(jīng)酰胺合成而發(fā)揮抗腫瘤的作用[12]。

4.特應(yīng)性皮炎的治療方法

4.1非藥物治療

4.1.1含神經(jīng)酰胺的潤膚乳對AD的干預(yù)

神經(jīng)酰胺是皮膚中一種重要的生理性脂質(zhì)，是皮膚屏障的作用組成部分，也參與皮膚免疫與其他多種細(xì)胞生物學(xué)過程，其合成與代謝異常與多種皮膚病密切相關(guān)，而添加神經(jīng)酰胺的護(hù)膚品已被用于多種皮膚病的輔助治療[11]。因神經(jīng)酰胺成分與皮膚屏障有關(guān)，而皮膚屏障受損可導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎。Eric Simpsin對18～65歲AD患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，研究顯示外用神經(jīng)酰胺保濕劑組角質(zhì)層中神經(jīng)酰胺含量增加，明顯改善AD患者皮膚屏障功能。

4.1.2封閉性保濕方法

《中國特應(yīng)性皮炎診療指南》中建議兒童每周用量至少100g，成人每周用量至少250g，最高可達(dá)到每周500g[12]

4.1.3濕包療法

將2層干紗布置于約37℃熱水中浸濕紗布后取出，擰至不滴水，包裹于全身，再將2層干紗布包裹于全身，4小時后拆除紗布，涂尿素軟膏，一天一次。

4.2藥物治療

4.2.1外用糖皮質(zhì)激素

外用糖皮質(zhì)激素一直是AD抗炎治療的主流藥物。數(shù)十年臨床實(shí)踐已充分肯定了外用激素治療特應(yīng)性皮炎的療效。目前無論是美、歐、韓、日等國，還是我國的AD治療指南，均把外用皮質(zhì)類固醇列為特應(yīng)性皮炎的局部治療首選藥物

4.2.2鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑是治療AD的重要抗炎藥物，在急性發(fā)作期，日本指南、中國指南、歐洲指南均推薦與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥[13]。

總結(jié)

MHD患者血管通路相關(guān)特應(yīng)性皮炎護(hù)理研究甚少，但是從醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮炎的護(hù)理及PICC和并特應(yīng)性皮炎的護(hù)理中得出結(jié)論，保護(hù)皮膚屏障是護(hù)理通路相關(guān)性皮炎一個重要環(huán)節(jié)。神經(jīng)酰胺是皮膚屏障中重要的組成部分，可以作為特應(yīng)性皮炎輔助治療，故可嘗試使用含神經(jīng)酰胺潤膚乳用于MHD患者血管通路相關(guān)特應(yīng)性皮炎預(yù)防和輔助治療。

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*通訊作者：陶惠琴，abc158a@qq.com