鄧永寧 張萌 王瑾 曹紅梅 屈秋民

路易體癡呆(dementia with Lewy bodies，DLB)是繼阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)之后第二位引起癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森癥、快速眼動(dòng)期睡眠行為紊亂(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)及視幻覺等為核心臨床特征[1]。DLB診斷須首先須符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上依據(jù)DLB臨床特征和生物標(biāo)志物等判斷癡呆是否由DLB所致[2]。

DLB病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，其特征病理改變是大腦皮層廣泛路易小體(Lewy body，LB)形成，其主要成分是α-synuclein聚集。研究證明，在DLB癡呆發(fā)生前十余年，大腦皮層即已有路易小體形成，隨病程進(jìn)展，患者逐漸從無癥狀性腦病理改變發(fā)展到輕度認(rèn)知功能減退(mild cognitive impairment，MCI)，最后進(jìn)展為癡呆(圖1)[1]。因此，DLB是一個(gè)連續(xù)的病理過程，可分為無癥狀期、癡呆前期和癡呆期[1]。關(guān)于癡呆期DLB的臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)已有較多描述，但是對(duì)于DLB癡呆前期關(guān)注不足，本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)DLB癡呆前期的概念、臨床特征及研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述。

注：DLB：路易體癡呆 圖 1 DLB的臨床病理過程模式圖[1]

1 DLB癡呆前期

DLB癡呆前期是指DLB患者在達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)前出現(xiàn)的一些DLB相關(guān)的臨床表現(xiàn)，包括MCI以及非認(rèn)知功能損害的一系列癥狀(如帕金森癥、RBD、精神行為異常、譫妄等)[3]。這些表現(xiàn)與LB病理改變密切相關(guān)，有些可先于癡呆15年出現(xiàn)[4]。而無癥狀期DLB，雖更早于DLB癡呆前期，但此時(shí)患者沒有任何DLB相關(guān)的臨床表現(xiàn)，只能依靠生物標(biāo)志物或病理檢查做出診斷，很難識(shí)別。因此，早期識(shí)別DLB癡呆前期有利于在病理負(fù)荷較小時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，幫助患者提前規(guī)劃，進(jìn)行一些鍛煉和行為訓(xùn)練等非藥物干預(yù)，同時(shí)也可為早期藥物干預(yù)研究提供條件。

2 DLB癡呆前期臨床特征

DLB癡呆前期可表現(xiàn)為MCI、譫妄、神經(jīng)精神癥狀、RBD、帕金森癥及自主神經(jīng)功能障礙等[5]。

2.1 輕度認(rèn)知功能減退DLB(MCI-LB)DLB癡呆前期常表現(xiàn)為MCI，并可具有波動(dòng)性[6]。MCI是指患者認(rèn)知功能較前輕度下降，但是尚未引起日常生活能力下降，可以保持原來的社交、工作及學(xué)習(xí)生活[7]。MCI-LB指由于LB病理改變引起的MCI。與AD-MCI不同，MCI-LB主要表現(xiàn)為復(fù)雜注意障礙、信息處理速度減慢、執(zhí)行功能減退和視覺辨別、視覺綜合和圖形繪制等視覺和空間識(shí)別受損，語言流利性減退，而記憶力和命名能力相對(duì)保留[8-11]。DLB所致認(rèn)知障礙常存在明顯波動(dòng)，每次持續(xù)時(shí)間不等，多為數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)[12]，早期MCI-LB波動(dòng)性認(rèn)知障礙的程度較輕且頻率較低，隨著病情進(jìn)展認(rèn)知障礙波動(dòng)更加明顯。

2.2 譫妄譫妄是一種以注意力障礙缺陷為核心癥狀的急性臨床綜合征，常有認(rèn)知損害、覺醒水平下降和警覺性降低，患者對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力下降，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至沖動(dòng)攻擊行為[13]。譫妄可能由多種因素引起，包括手術(shù)、感染/敗血癥、發(fā)熱或其他全身性疾病，或繼發(fā)于使用或突然停用酒精或精神活性藥物[13]。部分DLB癡呆前期患者可首先表現(xiàn)為譫妄[3，14]。DLB所致譫妄常無明顯誘因，突出表現(xiàn)為注意力缺陷、注意力不集中或者注意分散，可伴有意識(shí)水平下降。DLB癡呆前期患者中，43%患者可出現(xiàn)譫妄或明顯意識(shí)水平波動(dòng)[15]。與AD相比，DLB患者早期出現(xiàn)譫妄比例更高(25%比7%，P=0.001)，其中1/4 DLB患者可反復(fù)出現(xiàn)譫妄[16]；診斷DLB前1年譫妄發(fā)生率顯著增加〔17.63/100(人·年)比3.2/100(人·年)，P<0.001〕[14]；在已診斷DLB的患者中，發(fā)生過譫妄的患者比其他類型癡呆更多見，住院比例高于其他類型癡呆，且持續(xù)時(shí)間較長[14]。

2.3 精神行為異常DLB癡呆前期亦可以精神行為異常為首發(fā)癥狀，早期發(fā)生視幻覺是DLB特征性臨床表現(xiàn)之一[17]。與AD相比，DLB精神行為癥狀更常見，發(fā)生更早，常于癡呆出現(xiàn)前數(shù)年開始，包括焦慮、抑郁、幻覺、妄想、錯(cuò)覺等[17]。DLB癡呆前期的視幻覺常表現(xiàn)為形象生動(dòng)、反復(fù)發(fā)作的視幻覺，看到不存在的人或動(dòng)物等，夜間多發(fā)[16，18]。視幻覺早期表現(xiàn)常較輕微而不具體，隨著病情進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)生、形象鮮明而生動(dòng)[19-20]。少數(shù)患者，還可表現(xiàn)為其他形式的幻覺，如聽幻覺、嗅幻覺[19]。

2.4 帕金森癥帕金森癥是DLB的重要表現(xiàn)，可出現(xiàn)在85%的DLB患者中[2]，常發(fā)生于認(rèn)知障礙前，以運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及震顫為主要表現(xiàn)，部分患者癡呆前也可不出現(xiàn)[3，6]。帕金森病(Parkinson disease，PD)所致帕金森癥需具備運(yùn)動(dòng)遲緩伴靜止性震顫、肌強(qiáng)直或兩者兼有，而DLB所致帕金森癥并不一定包含所有主征，這些主要特征只要出現(xiàn)一個(gè)，即可記錄用作診斷依據(jù)評(píng)定，同時(shí)DLB患者中典型的靜止性震顫較少[2，21]，且對(duì)左旋多巴類藥物反應(yīng)不良[22]，其診斷可參照帕金森癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]。

2.5 RBDRBD是DLB癡呆前期的重要臨床表現(xiàn)[4，24]，伴認(rèn)知功能減退的RBD對(duì)診斷DLB癡呆前期更有價(jià)值。RBD是指快速眼動(dòng)睡眠中異常的行為，伴有多導(dǎo)睡眠圖(PSG)中快速眼動(dòng)期睡眠中肌肉失遲緩[25]，可表現(xiàn)為睡眠中說夢(mèng)話，大喊大叫，肢體活動(dòng)或拳打腳踢，甚至起床活動(dòng)[25]，其發(fā)作頻率不定，可每晚發(fā)作或間隔發(fā)作。RBD是DLB重要的臨床特征[2，26-28]，也是其他α-synuclein相關(guān)疾病(如PD、MSA)重要臨床表現(xiàn)，甚至可在癡呆或帕金森癥前數(shù)年或數(shù)十年出現(xiàn)[29]。PSG監(jiān)測(cè)確定的RBD是DLB特征性生物標(biāo)志物，對(duì)于DLB診斷具有較大價(jià)值[30]。此外，DLB癡呆前期患者亦可出現(xiàn)其他類型睡眠障礙，如伴有白日嗜睡、易打盹、白天睡眠時(shí)間可能超過2 h[26]。

DLB癡呆前期相關(guān)RBD診斷尚無確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診RBD需存在明確的睡眠中行為異常，被伴侶或家人發(fā)現(xiàn)，并排除其他可能引起類似RBD的原因[27]，如非快速眼動(dòng)期睡眠障礙(睡眠行走、睡眠交談或其他非快速眼動(dòng)睡眠階段出現(xiàn)的行為)、阻塞性睡眠呼吸暫停、覺醒混淆或夜間癲癇發(fā)作等[5]。PSG監(jiān)測(cè)確診RBD對(duì)DLB癡呆前期更有診斷價(jià)值，沒有PSG的情況下，使用優(yōu)化的睡眠問卷可降低RBD假陽性的風(fēng)險(xiǎn)，其敏感性和特異性可達(dá)90%以上[31]。一項(xiàng)對(duì)RBD患者長達(dá)12年的隨訪研究表明，73.5%RBD患者發(fā)展為神經(jīng)退行性疾病，其中56.5%表現(xiàn)為帕金森癥，43.5%表現(xiàn)為癡呆[5，24]。其中認(rèn)知變化在預(yù)測(cè)RBD轉(zhuǎn)化為原發(fā)性癡呆和帕金森癥中具有一定價(jià)值，存在認(rèn)知減退的RBD患者更易轉(zhuǎn)化為MCI或DLB[32]。因此，對(duì)RBD患者進(jìn)行認(rèn)知篩查，可幫助判斷其更可能轉(zhuǎn)化為癡呆還是帕金森癥。RBD是α-synuclein相關(guān)疾病的早期表現(xiàn)，但尚難以預(yù)測(cè)RBD患者會(huì)先轉(zhuǎn)化為DLB，還是帕金森癥(PD或MSA)。由PSG確診RBD合并MCI可能提示潛在LB疾病。特發(fā)性RBD是LB疾病的早期特征表現(xiàn)，但亦存在PD和DLB患者無RBD表現(xiàn)，這表明RBD并不能體現(xiàn)帕金森癥的整個(gè)疾病譜[30]。因此，RBD在DLB癡呆前期預(yù)測(cè)中的價(jià)值仍需進(jìn)一步確定。

2.6 自主神經(jīng)功能障礙、嗅覺喪失和其他非特異性DLB前驅(qū)癥狀目前尚無針對(duì)這些癥狀的研究診斷標(biāo)準(zhǔn)。DLB患者在首診時(shí)常主訴自主神經(jīng)功能障礙，25%～50%主訴便秘、直立性頭暈、尿失禁、勃起功能障礙、出汗增加或唾液增加[33-35]。對(duì)單純自主神經(jīng)障礙患者進(jìn)行6年隨訪發(fā)現(xiàn)，34%轉(zhuǎn)化為明確的α-synuclein病，包括DLB(52%)、PD(24%)或MSA(24%)[36]。但因老年人自主神經(jīng)功能障礙尚有多種其他原因，自主神經(jīng)癥狀無論單獨(dú)出現(xiàn)還是聯(lián)合出現(xiàn)，預(yù)測(cè)DLB的準(zhǔn)確性均較低[37]。嗅覺減退也經(jīng)常發(fā)生于DLB和PD前驅(qū)期[30]，也是PD的支持標(biāo)準(zhǔn)之一，但其特異性不高，也可見于其他非DLB疾病，因此出現(xiàn)這些癥狀時(shí)需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)綜合判斷。

3 DLB癡呆前期三種常見類型的研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)

大腦皮層LB廣泛形成是DLB病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)，是DLB診斷的直接標(biāo)志物，因標(biāo)本不易獲取難以在臨床診斷中應(yīng)用，因此目前DLB診斷主要依靠臨床特征和可獲取的間接生物標(biāo)志物[2]。DLB癡呆前期研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)及特殊臨床特征識(shí)別亦建立在臨床特征及生物標(biāo)志物基礎(chǔ)上，關(guān)于表1-3中DLB生物標(biāo)志物需參照2017年DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)中的生物標(biāo)志物[2]。DLB癡呆前期表現(xiàn)復(fù)雜多樣，MCI-LB、譫妄起病DLB及精神癥狀起病DLB是其三種常見類型[38]。本文針對(duì)MCI-LB進(jìn)行研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)探討，對(duì)譫妄或精神癥狀起病的兩種DLB類型進(jìn)行臨床特征要點(diǎn)總結(jié)。

3.1 MCI-LB研究診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1MCI-LB研究診斷標(biāo)準(zhǔn)：2020年McKeith等參照DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，提出了MCI-LB的研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)[5]。診斷很可能MCI-LB，必須符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，有兩項(xiàng)以上DLB核心臨床特征(波動(dòng)認(rèn)知障礙、視幻覺、RBD、帕金森癥)，有或無提示性生物標(biāo)志物均可。如果患者僅有一項(xiàng)核心臨床特征，則至少有一項(xiàng)以上提示性生物標(biāo)志物(SPECT/PET顯示基底節(jié)區(qū)DAT減少、123I-MIBG心肌同位素?cái)z取率降低或PSG證實(shí)REM睡眠期不伴肌肉遲緩)。診斷可能MCI-LB，必須符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者僅有一項(xiàng)DLB核心臨床特征，而無提示性生物標(biāo)記物；或者患者無DLB核心臨床特征，但是有一項(xiàng)或以上提示性標(biāo)記物。

表1 MCI-LB臨床研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

由表1可見，MCI-LB的診斷策略是在臨床特征和生物學(xué)標(biāo)志物基礎(chǔ)上診斷可能或很可能MCI-LB。臨床可能或很可能是指是否為LB疾病的可能性而不是MCI癥狀的可能性。結(jié)構(gòu)化的診斷工具可幫助識(shí)別DLB的核心臨床癥狀，這些癥狀可能在認(rèn)知損害前、同時(shí)或之后出現(xiàn)。MCI-LB階段波動(dòng)性認(rèn)知障礙程度和發(fā)生頻率比DLB階段輕。輕微而不具象的幻覺可出現(xiàn)在反復(fù)發(fā)生、鮮明而生動(dòng)的視幻覺之前?？赡躆CI-LB標(biāo)準(zhǔn)使用可提高臨床可疑病例的診斷率，從而促進(jìn)進(jìn)一步臨床和生物學(xué)標(biāo)記物的研究。一些可能MCI-LB癥狀組合可提供更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，比如多認(rèn)知域非遺忘性MCI與臨床確定RBD同時(shí)存在提示進(jìn)展為DLB可能性大，而僅單個(gè)認(rèn)知域受損的遺忘性MCI加認(rèn)知障礙波動(dòng)預(yù)測(cè)進(jìn)展為DLB的可能性稍低，不同臨床特征和生物標(biāo)志物的組合其應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究[5]。

此外，DLB支持性臨床特征可由于繼發(fā)于其他原因而減少其診斷特異性，但仍可用作LB疾病的提示性證據(jù)，尤其是這些癥狀持續(xù)存在或同時(shí)出現(xiàn)(表2)。支持性臨床特征常存在于DLB中，可支持DLB診斷，但并不具備診斷特異性，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行詢問。潛在生物標(biāo)志物有助于DLB癡呆前期診斷評(píng)估，但尚無充足證據(jù)表明其對(duì)于早期診斷的敏感性和特異性。隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，這些標(biāo)志物有望成為DLB癡呆前期的特異性指標(biāo)(表2)。如果存在腦血管病、其他腦部疾病或軀體疾病足以解釋全部癥狀和臨床體征，則不支持MCI-LB診斷。

表2 DLB支持性臨床特征及潛在生物標(biāo)志物

3.1.2MCI-LB與PD-MCI鑒別：PD-MCI是由PD引起，常由PD患者、照料人或醫(yī)生發(fā)現(xiàn)[22]。PD-MCI與MCI-LB有很多相似之處，PD-MCI亦影響注意及執(zhí)行功能，存在視空間功能和記憶受損[32，46]；PD-MCI患者大多也表現(xiàn)為非遺忘性MCI，如為遺忘性MCI，PD-MCI常表現(xiàn)為多個(gè)認(rèn)知域受損的遺忘性MCI[47]。如果患者同時(shí)存在MCI和帕金森癥，需鑒別是MCI-LB還是PD-MCI，可參照以下三點(diǎn)鑒別：(1)如果帕金森癥和MCI出現(xiàn)時(shí)間和順序明確，可參考“1年原則”區(qū)別MCI-LB和PD-MCI，如帕金森癥狀出現(xiàn)1年之內(nèi)發(fā)生認(rèn)知障礙更傾向MCI-LB[22]；(2)如不能確定帕金森癥和MCI出現(xiàn)的時(shí)間，則更傾向于診斷MCI-LB，但需要詳細(xì)回顧整體臨床癥狀演變過程；(3)MCI-LB認(rèn)知障礙程度比PD-MCI更重[48]，但并不能以此鑒別個(gè)體患者。

3.2 譫妄起病DLB臨床特征部分DLB癡呆前期以譫妄起病，稱為譫妄起病DLB癡呆前期(delirium-onset DLB)[5]。譫妄本身可能由多種因素引起，包括手術(shù)、感染/敗血癥、發(fā)熱或其他全身性疾病，或繼發(fā)于使用或突然停用酒精或精神活性藥物。DLB患者比AD患者更易出現(xiàn)譫妄，譫妄可在癡呆前出現(xiàn)。當(dāng)譫妄具有下列特征時(shí)，應(yīng)高度懷疑譫妄起病DLB[49]：(1)無明顯誘因的譫妄，缺乏引起譫妄的常見誘因，如感染、電解質(zhì)紊亂、藥物、飲酒、戒斷等。(2)譫妄持續(xù)時(shí)間長或者反復(fù)發(fā)作，尤其無明顯誘因且持續(xù)數(shù)日的譫妄。(3)譫妄消失后認(rèn)知功能未恢復(fù)正常或逐漸下降，即使未到癡呆程度，也高度提示譫妄起病DLB癡呆前期。

波動(dòng)性認(rèn)知障礙、明顯警覺性和覺醒度變化是DLB的核心臨床特征[1]。許多病例報(bào)告顯示譫妄可作為DLB早期特征，包括沒有明顯認(rèn)知損害的患者[49]。發(fā)病年齡較晚DLB患者中譫妄更為常見[5]。DLB的波動(dòng)性認(rèn)知障礙、注意力不集中與譫妄具有相似性[49]，但對(duì)其共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)目前了解甚少，尤其病理學(xué)研究更少。盡管在流行病學(xué)隊(duì)列研究中，尸檢發(fā)現(xiàn)譫妄和LB病理之間沒有直接聯(lián)系，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)α-synuclein相關(guān)疾病患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[50]。

早期識(shí)別以譫妄起病DLB非常重要。因大多數(shù)譫妄治療指南推薦抗精神病藥物作為一線治療，而DLB患者對(duì)抗精神病藥物高度敏感，不恰當(dāng)使用抗精神病藥物，可增加致殘率和病死率。因此在被診斷為譫妄的患者中，應(yīng)該仔細(xì)尋找其他DLB特征，進(jìn)行DLB生物標(biāo)志物檢查，特別是一些復(fù)發(fā)性、無誘因或長時(shí)間譫妄的患者更應(yīng)詳細(xì)排查。目前尚無譫妄起病DLB癡呆前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文總結(jié)了譫妄起病DLB的臨床特征(表3)，期望有助于早期識(shí)別譫妄起病DLB，減少醫(yī)源性損害。

表3 譫妄起病DLB臨床特征要點(diǎn)[5]

3.3 精神癥狀起病DLB臨床特征一些DLB癡呆前期以精神癥狀起病，稱為精神癥狀起病DLB癡呆前期(psychiatric-onset DLB)。精神癥狀起病DLB典型臨床表現(xiàn)是晚發(fā)性重度抑郁癥或者晚發(fā)性精神病，包括視幻覺、其他形式的幻覺、系統(tǒng)性妄想。精神癥狀起病DLB具有以下特點(diǎn)：(1)老年期無明顯誘因的晚發(fā)重度抑郁癥或晚發(fā)的精神病，包括冒充者綜合征(capgras syndrome，CS)[51-52]。CS是一種妄想誤識(shí)別綜合征，患者錯(cuò)誤地認(rèn)為對(duì)自己很重要的人被另一個(gè)完全相同的替代者取代[53]。發(fā)生CS者，冒名頂替者也可替換為一個(gè)無生命體或動(dòng)物，常出現(xiàn)在精神科和非精神科病例中，包括腦損傷患者[54]。(2)可表現(xiàn)為老年期無誘因的淡漠、焦慮或抑郁；(3)DLB所致精神癥狀，無論是幻覺、妄想或者抑郁焦慮，往往癥狀重。當(dāng)老年人無明顯誘因出現(xiàn)重度精神癥狀時(shí)，一定要注意是否為DLB癡呆前期。

早期臨床研究提示DLB可表現(xiàn)為原發(fā)性精神障礙[55]，但隨著對(duì)DLB認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)注，研究者對(duì)此類病例的關(guān)注減少[17，19-20，56]。晚發(fā)性重度抑郁癥和晚發(fā)性精神病是DLB最常出現(xiàn)的精神障礙[57]，往往嚴(yán)重到需要住院治療，與輕度行為障礙不同。其精神癥狀可包括視幻覺和其他形式的幻覺，以及系統(tǒng)性錯(cuò)覺，可包括CS、淡漠、焦慮和抑郁[51]。僅根據(jù)精神病性癥狀或神經(jīng)心理學(xué)特征，不易區(qū)分精神病性癥狀起病的DLB和非DLB引起的晚發(fā)性精神病[56]。精神癥狀引起的運(yùn)動(dòng)遲緩，如語言遲緩、思維和身體運(yùn)動(dòng)，與帕金森癥運(yùn)動(dòng)障礙相似；而靜止性震顫或肌張力增高則更有特異性，比運(yùn)動(dòng)遲緩更有助于抑郁起病DLB癡呆前期的診斷[58]；同時(shí)精神藥物引起的帕金森綜合征可能會(huì)使診斷復(fù)雜化。認(rèn)知障礙出現(xiàn)前發(fā)生的視幻覺對(duì)提示潛在LB病理有重要價(jià)值。與所有α-synuclein相關(guān)疾病一樣，RBD也可作為DLB的標(biāo)志物，但需注意一些抗抑郁藥也可導(dǎo)致RBD[59]，應(yīng)注意鑒別。雖然DLB精神癥狀往往伴隨著輕度認(rèn)知障礙，但當(dāng)精神病性癥狀顯著時(shí)，進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估很困難。以精神病性起病DLB患者認(rèn)知波動(dòng)發(fā)生頻率尚未確定[5]。

123I-MIBG心肌同位素顯像有助于精神癥狀起病DLB的診斷[20，58]。在35例大于50歲合并運(yùn)動(dòng)遲緩的首發(fā)抑郁癥患者中，6年隨訪發(fā)現(xiàn)18例患者發(fā)展為臨床確診的DLB，且18例均存在高碳酸血癥通氣反應(yīng)(ventilatory response to hypercapnia，VRH)異常，提示存在嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙，而17例VRH正常患者在研究期間均未轉(zhuǎn)化為DLB。轉(zhuǎn)化為DLB患者，最常見精神障礙是同時(shí)具有精神病和抑郁的特征；且轉(zhuǎn)化為DLB患者對(duì)抗精神病藥物、抗抑郁藥和抗焦慮藥高敏感率高于非轉(zhuǎn)化組[58]。這些發(fā)現(xiàn)提示，精神病性癥狀是DLB早期表現(xiàn)之一，但仍需進(jìn)一步研究確定其作為預(yù)測(cè)DLB的價(jià)值[20]。

總之，如何確定晚發(fā)精神疾病患者是否存在DLB尚有一定困難。因DLB患者對(duì)抗精神病藥物高度敏感，精神癥狀起病DLB則更易發(fā)生醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加。因此，提高對(duì)精神癥狀起病DLB的認(rèn)識(shí)十分必要，因目前還不足以為精神疾病起病的DLB建立正式標(biāo)準(zhǔn)，本文對(duì)精神癥狀起病DLB臨床特征進(jìn)行了總結(jié)(表4)，以期幫助精神?？苹蚱渌剖遗R床醫(yī)生意識(shí)到這種可能性的存在。對(duì)于晚發(fā)的無明顯誘因的重度抑郁癥或精神疾病患者，應(yīng)進(jìn)行DLB相關(guān)臨床特征及生物標(biāo)志物篩查，有助于早期識(shí)別精神癥狀起病DLB，減少醫(yī)源性損害。

表4 精神癥狀起病DLB的臨床特征要點(diǎn)[5]

綜上，DLB癡呆前期概念及研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義在于進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)DLB是一個(gè)連續(xù)的疾病譜，從無癥狀期到MCI、精神行為異常，最后發(fā)展為癡呆期，一定程度上為DLB的早期診斷和早期治療奠定了基礎(chǔ)。但是應(yīng)該明確，單純依靠臨床表現(xiàn)診斷DLB癡呆前期存在較大挑戰(zhàn)，必須結(jié)合特異性生物標(biāo)志物，提高診斷的準(zhǔn)確性，以早期識(shí)別DLB癡呆，從而早期干預(yù)，改善預(yù)后。