吳迪

摘要：糖尿病屬于臨床發(fā)病風(fēng)險較高的慢性疾病，初診糖尿病患者若能盡早接受有效的治療，加強(qiáng)血糖的管理，可改善預(yù)后。因此，全面監(jiān)測患者血糖波動情況，能為控制病情及指導(dǎo)臨床治療提供重要依據(jù)。動態(tài)血糖監(jiān)測儀屬于一種新型的血糖監(jiān)測技術(shù)，具有操作簡單、佩戴便攜及檢測結(jié)果準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)。本文參考其他文獻(xiàn)對動態(tài)血糖監(jiān)測儀在初診糖尿病患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以為動態(tài)血糖監(jiān)測儀更好的應(yīng)用于臨床提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：動態(tài)血糖監(jiān)測;初診糖尿病患者;應(yīng)用進(jìn)展

【中圖分類號】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--02

近30年來，我國糖尿病的患病率數(shù)明顯增多，可能與城市化、老齡化加劇及飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致的超重和肥胖患病率增加及中國人對2型糖尿病的遺傳易感性等因素密切相關(guān)[1]。2020年4月發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南》指出，我國2型糖尿病患病率上升至11.2%，我國糖尿病患者數(shù)量近3億，并且往年輕化趨勢發(fā)展[2]。有國內(nèi)外大量的研究證明[3-4]，處于糖尿病前期的患者，以及病程在1年內(nèi)的新診斷2型糖尿病患者，只要加強(qiáng)管理，一半以上的人是可以逆轉(zhuǎn)的。而血糖監(jiān)測是對糖尿病綜合防控執(zhí)行情況的及時反饋，也是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估患者的糖代謝情況，制定合理的降糖方案，并且還能反映降糖治療的效果，對延緩病情進(jìn)展意義重大。

傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測多采用指尖末梢毛細(xì)管采血法，因疼痛感強(qiáng)，次數(shù)頻繁，導(dǎo)致很多初診斷糖尿病患者對血糖監(jiān)測心懷恐懼，甚至拒絕監(jiān)測，錯過了最佳的治療時機(jī)[5]。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）是近年來得到廣泛使用的一種新型持續(xù)監(jiān)測血糖儀器，其通過葡萄糖感應(yīng)器對患者皮下組織的葡萄糖濃度實(shí)施檢測，能間接地反映出血糖水平[6]。該系統(tǒng)可以便捷、無痛地記錄患者的整段血糖變化，對改善患者的血糖控制水平、增強(qiáng)患者的依從性具有一定的作用。本文就動態(tài)血糖監(jiān)測儀在初診斷糖尿病患者患者中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1相關(guān)概念

1.1動態(tài)血糖監(jiān)測

動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）在血糖監(jiān)測指南中被列為血糖監(jiān)測方法之一，是指通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織液的葡萄糖濃度間接反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)，可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所檢測到的高血糖和低血糖[7]。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）由葡萄糖感應(yīng)器、數(shù)據(jù)記錄器和電腦監(jiān)測 軟件三部分組成，使用時將感應(yīng)器探頭植入患者皮下，最后通過電腦軟件把電平值轉(zhuǎn)換為血糖值。

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)又可以分為回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、動態(tài)血糖監(jiān)測和胰島素泵相結(jié)合的3C系統(tǒng)、小巧的iPro2回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、以及最新的瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)等[8]。

1.2初診糖尿病患者

所有初診糖尿病患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織 （ WHO） 發(fā)布的糖尿病診斷 [9]：糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或 OGTT 2小時血糖≥11.1mmol/L，并且為新診斷或明確診斷發(fā)病，既往未采用飲食控制或口服降糖藥，也未接受過胰島素治療。

2.動態(tài)血糖監(jiān)測在糖尿病診治中的應(yīng)用情況

2.1動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)測定值與靜脈血糖與指端毛細(xì)血管血糖值比較

相關(guān)研究表明，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)值與靜脈血糖值有良好相關(guān)性。王金華[10]等用高胰島素葡萄糖鉗夾實(shí)驗(yàn)對健康志愿者進(jìn)行研究，在血糖由正常急劇降至25mmol/L且持續(xù)1h，而后血糖恢復(fù)至正常過程中，發(fā)現(xiàn)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)值與靜脈血糖值變化一致。國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，動態(tài)血糖監(jiān)測儀測定值與靜脈血糖值呈顯著相關(guān)性。郭風(fēng)先[11]等報道，150例糖尿病患者2476個動態(tài)血糖監(jiān)測儀測定值與相關(guān)指端血糖值結(jié)果一致。國內(nèi)動態(tài)血糖監(jiān)測的結(jié)果顯示，動態(tài)血糖監(jiān)測儀測定值與指端血糖值密切相關(guān)。但應(yīng)注意，組織間葡萄糖值濃度的變化較血糖滯后4-10min。

2.2適用人群

2.2.1回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)? 通過對臨床各種研究的歸納總結(jié)可得出，回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)主要適用的患者包括以下幾個類型：（1）1型糖尿病患者;（2）進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者;（3）已進(jìn)行藥物控制但血糖仍然波動很大的糖尿病患者。（4）夜間易出現(xiàn)低血糖的糖尿病患者。（5）妊娠期糖尿病患者[12-13]。

2.2.2實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)? 實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的臨床適用人群與回顧性系統(tǒng)相比略有不同。在以往的研究中看到，青少年糖尿病患者更愿意使用此種系統(tǒng)監(jiān)測血糖，因?yàn)閷?shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測能夠更加全面及時地展示血糖情況，青少年糖尿病患者能夠更加了解自身血糖的情況，進(jìn)而動態(tài)調(diào)整飲食、運(yùn)動方案等，可以更快地使血糖達(dá)標(biāo)并優(yōu)化生活習(xí)慣[14]。高艷紅等人[15]采用實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對圍手術(shù)期的患者進(jìn)行了血糖監(jiān)測，觀察到了患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血糖變化，為調(diào)整治療提供了更好的依據(jù)。還有學(xué)者[16]通過對危重癥并同時伴有高血糖的患者采用實(shí)時動態(tài)血糖檢測，發(fā)現(xiàn)該類患者各個時間段血糖水平均低于指尖末梢監(jiān)測法。其他相關(guān)的研究還顯示[17]，實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測在應(yīng)激性高血糖強(qiáng)化降低血糖治療中發(fā)揮了一定的作用。

2.2.3掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)? 此種監(jiān)測系統(tǒng)方便快捷，同時不受任何生活方式干擾，已受到更多人群的喜愛。睡眠質(zhì)量差的老年患者、對監(jiān)測血糖具有較大心理負(fù)擔(dān)的患者、外出活動較多的中青年糖尿病患者更加青睞于此種監(jiān)測方式。通過掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，患者可自行監(jiān)測任意時間段的實(shí)時血糖，加強(qiáng)了對血糖的關(guān)注與管理，進(jìn)而提高患者的血糖控制依從性[18-19]。

2.3動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的不足

根據(jù)以往的臨床應(yīng)用與研究可見，動態(tài)血糖監(jiān)測也存在一些不足之處。比如檢查費(fèi)用過高，普通家庭難以承擔(dān)昂貴的費(fèi)用;并且對專科技術(shù)要求高，如植入角度不合理可能導(dǎo)致監(jiān)測失敗，所以必須由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員去執(zhí)行[20]。因此，此類技術(shù)在基層醫(yī)院還比較難普及。

在系統(tǒng)特有的性能方面，掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)最多只可佩戴14天[21];并且所有動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)埋入患者皮下的傳感器都不能暴露于強(qiáng)磁性或電磁輻射，因此在X線檢查、磁共振成像、計算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查前應(yīng)將其移除[22]，而對于檢查比較多的患者，每次重新植入傳感器都會產(chǎn)生一定的費(fèi)用，讓患者產(chǎn)生抵觸。還有數(shù)據(jù)顯示，大劑量服用水楊酸和抗壞血酸會干擾葡萄糖數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[23]。

綜上，目前在我國二線城市以下，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的使用還沒有得到很大普及，未能有效利用該先進(jìn)系統(tǒng)結(jié)合用藥和生活方式來更快地控制血糖。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的推進(jìn)與發(fā)展仍然存在著一定的阻礙。

3.初診糖尿病患者特點(diǎn)

以往的研究顯示，采用常規(guī)降糖類藥物治療初診2型糖尿病，可取得一定的效果，但無法解決胰島素抵抗問題[24]。而國內(nèi)外均有研究指出，針對初診2型糖尿病患者予以胰島素短期強(qiáng)化治療，能夠改善血糖相關(guān)指標(biāo)，并且也能改善胰島素分泌的狀況[3-4，25]。

據(jù)一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，青、中、老年初診糖尿病患者所占比例分別為23.47%、48.99%、27.55%，中青年人群占據(jù)了相當(dāng)比例。而該年齡段患者大多工作繁忙，外出活動多，不能做到健康、規(guī)律飲食，并且對頻繁的血糖監(jiān)測比較抵觸[26]。

因?yàn)榇蠖鄶?shù)初診糖尿病患者需要進(jìn)行胰島素治療，而衡量胰島素治療是否有效、該如何調(diào)整治療方案的依據(jù)就是血糖值，所以初診糖尿病患者在血糖未穩(wěn)定的時候需要每天監(jiān)測多次血糖。劉璐[27]等人的研究顯示，我國大多數(shù)糖尿病患者無法連續(xù)性地實(shí)施血糖監(jiān)測，疼痛是重要因素之一。疼痛可以引起情緒的變化，進(jìn)而增加血糖的波動，血糖的波動又可以降低患者痛閾，從而疼痛感更強(qiáng)，形成惡性循環(huán)，易影響患者血糖監(jiān)測的依從性[28]。因此，許多初診糖尿病患者對于頻繁的血糖監(jiān)測都抱有抵觸心理。

4.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在初診糖尿病患者中的應(yīng)用進(jìn)展

目前，國內(nèi)學(xué)者針對不同的目標(biāo)人群都已經(jīng)采用了相應(yīng)的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)來進(jìn)行研究。主要通過動態(tài)血糖監(jiān)測觀察其使用胰島素前后、或使用某種胰島素類似物前后的血糖值變化。如某醫(yī)院采用胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測的方式觀察初發(fā)2型糖尿病患者經(jīng)強(qiáng)化治療前后的血糖波動情況，揭示血糖變化特征，以制定更有效的治療手段[29]。還有學(xué)者觀察到，初診糖尿病患者在進(jìn)行強(qiáng)化治療過程中，使用動態(tài)血糖儀的患者其血糖達(dá)標(biāo)時間顯著短于未使用動態(tài)血糖儀監(jiān)測的患者，并且低血糖事件發(fā)生率更低[30]。 孔令敏等人[31]使用該系統(tǒng)探討了甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療老年初診2型糖尿病的臨床療效及血糖變化，為總結(jié)臨床應(yīng)用提供了參考依據(jù)。利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)還能更好地觀察到不同胰島素泵之間的差別及對患者血糖的影響，分析出使用哪種胰島素泵能夠縮短血糖達(dá)標(biāo)時間和住院時間[32]。

此外，通過動態(tài)血糖儀提供的數(shù)據(jù)更清晰能看出患者的飲食、運(yùn)動情況對血糖的影響，及時地調(diào)整初診糖尿病患者的胰島素泵基礎(chǔ)率與餐前大劑量，制訂更適合患者的個性化飲食與運(yùn)動方案[33-34]。

已經(jīng)有研究顯示，佩戴CGM的患者普遍病恥感更低，焦慮、抑郁情況也相對更輕，因此，使用CGM能從心理層面對臨床治療效果起到一定程度的保障作用[35]。初診糖尿病患者依從性偏低，更容易產(chǎn)生一定的負(fù)面情緒，這種心理狀態(tài)不利于患者后續(xù)的治療，但在國內(nèi)關(guān)于此方面的研究數(shù)量尚少。

5.小結(jié)及未來研究方向

糖尿病是當(dāng)下危害人類身心健康的主要疾病之一，近年來初診段糖尿病患者數(shù)量日益增長，臨床上常予以該類患者胰島素治療，不僅可使其血糖水平降低，同時能延緩病情的進(jìn)展。但初診糖尿病患者初期用藥時血糖波動較大，并且對多次的指尖末梢血糖監(jiān)測導(dǎo)致的疼痛感心存恐懼。因此，在初診糖尿病患者的治療過程中，采用科學(xué)、及時、有效的方式監(jiān)測患者血糖水平的波動情況極其重要。動態(tài)血糖監(jiān)測儀能持續(xù)顯示出患者血糖水平的變化情況，及時發(fā)現(xiàn)患者治療期間高血糖或低血糖的發(fā)生風(fēng)險，為不同糖耐量患者治療方案的制定提供重要參考。此系統(tǒng)的運(yùn)用還能讓患者對自身的血糖情況能進(jìn)行更加全面的了解，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動方案，讓患者更好地進(jìn)行血糖的管理，把血糖控制得更好，提高生活質(zhì)量。

通過總結(jié)以往的研究可得出，在臨床上動態(tài)血糖監(jiān)測已經(jīng)得到比較廣泛的使用。而以往在初診糖尿病患者中的應(yīng)用大多都集中在觀察藥物療效上，但對于觀察飲食情況、運(yùn)動類型的改變對血糖值產(chǎn)生的影響這個方向研究尚少;同時，關(guān)于運(yùn)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對初診糖尿病患者負(fù)面情緒相關(guān)的研究也比較少，以上可以作為未來研究的方向繼續(xù)進(jìn)行探討。

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