陸億+黃忠仕

【關(guān)鍵詞】床旁超聲；急危重醫(yī)學(xué)；應(yīng)用進(jìn)展

中圖分類號：R445.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.028

隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展，相應(yīng)的診療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，且受到了臨床醫(yī)師的廣泛重視和關(guān)注，近年來也產(chǎn)生了許多新技術(shù)，比如Swan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測、食道多普勒、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于這些操作技術(shù)的有創(chuàng)性、感染風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用較高等其他因素，導(dǎo)致它們的臨床普及使用情況并不十分理想。故臨床工作中，急需具有無創(chuàng)性、低風(fēng)險(xiǎn)甚至無風(fēng)險(xiǎn)，且快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)的新技術(shù)；尤其是在搶救過程中，快速而準(zhǔn)確的診斷是前提和基礎(chǔ)。而在傳統(tǒng)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的床旁超聲技術(shù)成為了急危重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的研究熱點(diǎn)和趨勢。

床旁超聲有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，是由臨床醫(yī)師在床旁獨(dú)立為患者開展的實(shí)時(shí)超聲檢查項(xiàng)目，且根據(jù)臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)和其他相關(guān)檢查，有針對性地對相應(yīng)部位進(jìn)行篩查，能快速明確診斷、引導(dǎo)有創(chuàng)操作、指導(dǎo)臨床用藥并及時(shí)評估療效[1]。床旁超聲可避免搬運(yùn)患者，特別是急危重癥患者，縮短檢查時(shí)間，且可隨病情變化反復(fù)檢查。為了推廣床旁超聲的臨床應(yīng)用，我國于2013年頒發(fā)了《急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》，床旁超聲注重強(qiáng)調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向，結(jié)合臨床實(shí)際情況，最終用于輔助治療方案的制定和優(yōu)化[2]。而2014年美國心臟超聲協(xié)會也發(fā)布了國際床旁急診心臟超聲（focused cardiac ultrasound，F(xiàn)OCUS）專家共識，其強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用部分超聲技術(shù)快速診斷，明確病因并指導(dǎo)臨床決策[3]。故本文擬初步探討床旁超聲在急危重癥中的臨床應(yīng)用情況及其作用價(jià)值。

1床旁超聲與心血管危重癥

由于床旁超聲具有簡便、快速、準(zhǔn)確、可重復(fù)、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察和不影響相關(guān)診療等優(yōu)點(diǎn)，其在ICU患者的診斷和病情監(jiān)測過程中發(fā)揮了不可低估的作用。臨床上可根據(jù)血壓、心率、尿量、皮膚花斑和神智改變等判斷血容量，但這些指標(biāo)缺乏特異性；容量負(fù)荷試驗(yàn)也可用于容量反應(yīng)性的評估，但其可靠性不高。而床旁超聲可通過監(jiān)測下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior venacava collapsible index，IVCCI）評估右房壓、中心靜脈壓（CVP）和容量狀態(tài)，進(jìn)而了解和評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對早期診斷、治療和效果評估有指導(dǎo)作用。IVCCI=（呼氣相舒張期最大徑-吸氣相收縮期最小徑）/呼氣相舒張期最大徑，其值小于0.4為下腔靜脈塌陷指數(shù)下降，而受中心靜脈壓和呼吸周期的影響。研究證明，下腔靜脈壓與中心靜脈壓呈顯著直線相關(guān)，故可以用下腔靜脈壓來間接反映中心靜脈壓水平。Kircher等[4]認(rèn)為，IVCCI可作為右心房壓力的敏感度和特異度指標(biāo)，而且超聲檢查不受組織和血管解剖結(jié)構(gòu)的影響；當(dāng)容量不足時(shí)，在吸氣時(shí)相下腔靜脈內(nèi)徑明顯減小，吸氣與呼氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑有明顯的變化[5]。已有不少研究表明IVCCI與CVP存在相關(guān)性，當(dāng)IVCCI>50%時(shí)，提示CVP<8 mmHg。Stawicki等研究表明，IVCCI<0.20或者>0.60時(shí)為反映CVP的最佳范圍[6]。袁靜等人[7]采用 Vivdq超聲儀測定ICU心源性休克患者的心輸出量（Cardiac output，CO），并同時(shí)使用PiCCO技術(shù)測定CO，對比結(jié)果經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析顯示，超聲心動(dòng)圖和PiCCO測定的CO為（3.18±0.60）ml/min及（3.58±0.97）ml/min，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

Kircher同時(shí)指出，床旁超聲對于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期診斷具有重要價(jià)值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的發(fā)生率為82%，二者具有較好的相關(guān)性。在心臟驟停后綜合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持續(xù)的病理反應(yīng)過程中，缺血再灌注是最為關(guān)鍵的影響因素。故采取早期血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化策略及措施，對提高ROSC患者的生存率具有重要意義。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最終死于APE[8]。而床邊超聲通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測IVCCI和心臟結(jié)構(gòu)的變化，對于復(fù)蘇后的搶救具有十分關(guān)鍵的作用。Yoshinori等研究也表明，超聲診斷肺栓塞其敏感度和特異度可達(dá)85%以上[9]。另外，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）不僅可觀察心臟結(jié)構(gòu)，評估心臟功能，在心搏驟停和肺栓塞等緊急情況下，還可為判斷和治療提供很有價(jià)值的信息。TTE不但能快速判斷心搏是否停止，還能診斷心搏驟停的原因，低血容量、心包填塞、張力性氣胸、大面積心肌梗死等均可通過TTE發(fā)現(xiàn)[10]。

2床旁超聲與呼吸危重癥

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺不張、肺水腫、氣胸、重癥哮喘等患者，具有突發(fā)起病、病程短、病情復(fù)雜且進(jìn)展快等特點(diǎn)，往往需要盡快行氣管插管術(shù)及呼吸機(jī)輔助通氣，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步搶救治療，而在制定相關(guān)治療方案之前，明確診斷顯得尤為重要。但在搶救過程中，轉(zhuǎn)送急危重患者外出行胸部CT檢查的風(fēng)險(xiǎn)極大，而床邊胸片檢查存在一定的局限性。此時(shí)，如能利用床旁超聲快速、有效、準(zhǔn)確、同步的檢查特點(diǎn)，將能為急危重患者的診治爭取寶貴的黃金時(shí)間，發(fā)揮床旁超聲的臨床實(shí)用價(jià)值。

在搶救重癥哮喘患者過程中，機(jī)械通氣是安全、有效的辦法，故迅速、準(zhǔn)確地氣管插管是提供機(jī)械通氣的關(guān)鍵和前提，而在緊急情況下，氣管導(dǎo)管誤插入食管的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)6%～16%[11]。故完成氣管插管術(shù)后，如何早期準(zhǔn)確地判斷氣管導(dǎo)管位置顯得非常重要。呼氣末二氧化碳波形（end.tidal carbon dioxide，ETCO2）是判斷氣管導(dǎo)管位于氣管內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。另外，如果是利用纖維支氣管鏡行氣管插管術(shù)，也可在鏡下直視判斷導(dǎo)管位置。但如在無條件監(jiān)測ETCO2波形和未配備纖維支氣管鏡的情況下，可利用超聲技術(shù)進(jìn)行判斷，而且更加實(shí)用和便捷[13]。有研究[14]證明，經(jīng)超聲判斷導(dǎo)管位置的靈敏度為988%、特異度為100%、準(zhǔn)確性為98.8%；兩種方法所需要的時(shí)間分別為呼氣末二氧化碳法為9.8 s，超聲檢查為10.3 s，兩者差別不明顯。

ARDS是導(dǎo)致急性肺心?。ˋCP）的常見原因，特別在右室過負(fù)荷時(shí)更易發(fā)生。但ARDS機(jī)械通氣患者如能在前三天每日超聲檢查評估右心功能，并通過及時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，能夠減少ACP發(fā)生，降低ARDS的病死率[15]。如在進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)前采用心臟超聲進(jìn)行心功能評估還可準(zhǔn)確預(yù)測脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn)[16]。由此可見心臟超聲在ACP的診斷評估中具有重要價(jià)值。在ARDS患者中肺部超聲可以提供簡單、半定量無創(chuàng)的肺水指數(shù)[17]。在ICU日常臨床診療過程中，ARDS肺水腫與急性心源性肺水腫的鑒別有時(shí)特別困難。而肺部超聲檢查十分有助于床旁的即時(shí)鑒別診斷[18]。血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU天數(shù)及死亡率有相關(guān)性[19]。且EVLW的程度與多器官功能衰竭（MODS）的死亡率相關(guān)[20]。故EVLW可作為監(jiān)測ICU患者病情和判斷預(yù)后的有效參考指標(biāo)。傅小云等[21]用肺超聲采集B線評分方法觀察了重癥患者治療前后B線評分、EVLWI及氧合指數(shù)的變化，并對這些指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)B線評分與氧合指數(shù)在P=0.05水平呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.505，P=0.028），B線評分與EVLWI在P=0.01水平呈顯著正相關(guān)（r=0.808，P=0.001）。周樹生等[22]發(fā)現(xiàn)，超聲胸膜線平行線（“A”線）陽性診斷慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的敏感度為81.30%，特異度為8770%；彗星尾征（“B”線）陽性診斷心源性肺水腫的敏感度為80.60%，特異度為77.60%，陽性預(yù)測值為65.80%，陰性預(yù)測值為88.20%。王小亭等[23]采用改良床旁肺部超聲評估方案（BLUE方案）對因呼吸衰竭需機(jī)械通氣超過48 h的重癥患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過改良BLUE方案診斷肺實(shí)變、肺不張的敏感性為95.71%，特異性為87.50%，診斷準(zhǔn)確率為94.87%，且與胸部CT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；另外，其還探討了北京協(xié)和醫(yī)院重癥超聲管理（PCUM）方案在重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用，結(jié)果顯示[24]，PCUM方案對ARDS的敏感性為90.2%，特異性為93.6%；對急性肺水腫的敏感性為93.4%，特異性為92.7%；對分布性休克的敏感性為92.5%，特異性為93.6%。ARDS患者經(jīng)過機(jī)械通氣治療尤其是肺復(fù)張后最常見的并發(fā)癥為氣胸。有研究顯示，超聲檢測氣胸的敏感性為90.9%，特異性為98.2%，而超聲診斷氣胸只需2～7 min，可早期發(fā)現(xiàn)氣胸[25]。B超檢查可用于氣胸的診斷，且特異度和敏感度較高，與床邊胸片檢查無明顯差異[26]。Lichetenstein等研究提示發(fā)現(xiàn)彗尾樣偽影、肺滑動(dòng)征其中之一可排除氣胸可能，而上述兩個(gè)指標(biāo)均消失則可提高B超診斷氣胸的特異性[27]。由此可見，床旁超聲不僅可用于疾病的早期診斷，在治療過程中也可實(shí)時(shí)監(jiān)測、反復(fù)檢查，在經(jīng)過階段性治療后，還可利用床旁B超進(jìn)行療效評估，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化治療方案，盡量避免誤診、漏診和錯(cuò)誤的治療方案。

3床旁超聲與創(chuàng)傷

部分創(chuàng)傷患者因不能中斷搶救或者不宜搬動(dòng)（避免二次損傷）等，往往無法進(jìn)行CT等檢查。這給臨床決策帶來了不小的挑戰(zhàn)，很有可能導(dǎo)致誤診、漏診或者延誤傷情。而床旁超聲技術(shù)可彌補(bǔ)這一臨床診療技術(shù)的缺點(diǎn)。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）與擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法（extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）是適用于快速評估外傷患者體內(nèi)出血病情的床旁超聲檢查方法。FAST檢出腹部外傷患者內(nèi)出血的特異性可達(dá)94%～98%，敏感性可達(dá)73%～99%，準(zhǔn)確性可達(dá)90%～98%[28]。EFAST對于氣胸的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)的胸片，且與CT有相似的特異性（>98%）[29]。而在胸膜滲出、肺實(shí)變及肺泡間質(zhì)病變中，超聲也顯示出比聽診及胸片更高的準(zhǔn)確性[30]。研究發(fā)現(xiàn)床旁超聲對于胸腹腔及心包游離液體的診斷結(jié)果與常規(guī)超聲檢查無明顯差異（均P>0.05），而對氣胸診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別達(dá)到80.0%、100.0%及97.3%。而且，臨床醫(yī)師完成床旁超聲檢查評估用時(shí)僅（3.6±1.9）min，明顯短于常規(guī)超聲檢查從呼叫到完成檢查的用時(shí)（21.4±10.8）min（P<0.05）[31]。尹萬紅等[32]回顧分析了目標(biāo)導(dǎo)向重癥超聲在2013年4月蘆山地震傷員應(yīng)急救治中的使用情況。其發(fā)現(xiàn)床旁超聲可提供豐富而又十分有臨床價(jià)值的信息，通過循環(huán)評估、肺部超聲評估等，修正了很多原先不合理的液體復(fù)蘇治療方案；同時(shí)結(jié)合監(jiān)測肺水、撤機(jī)前的肺部超聲檢查等，能夠在搶救傷員過程中起到關(guān)鍵性的引導(dǎo)作用。

4床旁超聲在危重癥中實(shí)施的可行性

以往床旁超聲技術(shù)的有效性、準(zhǔn)確性和臨床可行性受到質(zhì)疑。張麗娜等[33]研究了ICU醫(yī)生在重癥監(jiān)護(hù)病房采用床邊彩色超聲心動(dòng)圖對ICU患者開展目標(biāo)導(dǎo)向超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查的可行性及其對臨床診療決策的影響。其發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)生經(jīng)過12小時(shí)的TTE培訓(xùn)后，可完成97.7%患者的超聲診斷檢查，且能正確解釋85.2%患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果（與心臟超聲醫(yī)生檢查結(jié)果對比），其獲得圖像和解釋的平均時(shí)間不到12分鐘。另外根據(jù)超聲檢查結(jié)果還直接影響了22.7%患者的治療（包括補(bǔ)液治療、正性肌力藥物及血管活性藥物的選擇），45.5%患者獲得有臨床價(jià)值的資料。同時(shí)，王小亭等[24]采用ROC曲線判斷PCUM方案對主要病因診斷的特異性與敏感性，完成初步診斷用時(shí)（15±6）min，明確診斷用時(shí)（65±16）min，初步診斷正確率93%，初始正確治療用時(shí)（34±14）min?？梢?，臨床醫(yī)師經(jīng)過短期規(guī)范的專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)后，完全可以將床旁超聲技術(shù)用于指導(dǎo)臨床診療決策。

綜上所述，床旁超聲技術(shù)具有不可比擬的優(yōu)勢，其具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、同步、實(shí)時(shí)的技術(shù)特點(diǎn)，從初步診斷-初始治療-療效評估-調(diào)整方案，可全程參與整個(gè)臨床診療過程。危重患者的病情瞬息萬變，而床旁超聲能與PiCCO等技術(shù)進(jìn)行有機(jī)地整合，定性與定量相結(jié)合，無創(chuàng)與動(dòng)態(tài)評估相補(bǔ)充，對患者的病理生理狀態(tài)進(jìn)行全方位地監(jiān)測，以制定最合理、最優(yōu)化的個(gè)體診療方案。故床旁超聲作為多學(xué)科、多系統(tǒng)、多器官評估的技術(shù)手段，將是危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的趨勢和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有十分廣闊的臨床應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)[1]Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319322.

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（收稿日期：2016-08-04修回日期：2016-09-20）

（編輯：潘明志）