黃小云

摘要：受到計生政策的改變及剖宮產(chǎn)分娩率的增加，近幾年剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦數(shù)量也出現(xiàn)了明顯增加，而該類產(chǎn)婦極易發(fā)生子宮破裂，故分娩方式的選擇應(yīng)格外謹(jǐn)慎。當(dāng)下臨床上針對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關(guān)研究較多，且已證實其具有一定可行性及安全性，但剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的比例并不高，故此次研究主要分析剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的可行性，并對陰道試產(chǎn)安全性及分娩指征加以闡述，以及為剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇提供參考。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù);再妊娠;陰道試產(chǎn);研究進展

【中圖分類號】R714.4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

過去相關(guān)學(xué)者指出一次剖宮產(chǎn)后，為保障母嬰安全，后續(xù)妊娠仍需采取剖宮產(chǎn)分娩，而該方式往往會導(dǎo)致母體產(chǎn)后出血、盆腹腔粘連等一系列并發(fā)癥[1]。故在愛母理念發(fā)展的當(dāng)下，臨床上針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩（VBAC）的可行性研究得到了逐步深化，對此，文章主要就VBAC的可行性及安全性加以分析，綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠分娩方式對比

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科難產(chǎn)處理的主要途徑之一，在終止高危妊娠、異常分娩中具有重要價值。伴隨上世紀(jì)70年代以來，在手術(shù)及麻醉技術(shù)不斷改進下，剖宮產(chǎn)術(shù)安全性得到了有效保障，因而既往剖宮產(chǎn)指征不明確的剖宮產(chǎn)率也出現(xiàn)了明顯增加。尤其在我國二孩、三孩政策全面開放的現(xiàn)狀下，更導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦數(shù)量出現(xiàn)了明顯增加。而針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠分娩方式的選擇一般有兩種形式，其一為選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)（ERCD），其二為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩（TOLAC）。

1.1 ERCD

由于受到緊急剖宮產(chǎn)搶救條件及助產(chǎn)技術(shù)差異的影響，試產(chǎn)失敗所帶來的并發(fā)癥風(fēng)險對TOLAC的安全性產(chǎn)生了一定限制。一旦TOLAC失敗，則會導(dǎo)致子宮破裂、大出血、子宮切除、感染、新生兒窒息等風(fēng)險大大增加。溫會蘭，劉春萍[2]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，對比ERCD，TOLAC成功產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生更低，但試產(chǎn)失敗后產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染幾率卻明顯升高，且新生兒娩出后1min/5min阿氏評分也有明顯降低，增加了新生兒風(fēng)險。故目前ERCD仍是剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦的主要分娩方式，其可在產(chǎn)婦妊娠足月后予以擇期手術(shù)，從而規(guī)避子宮破裂及緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，保障母嬰安全。

1.2 TOLAC

ERCD是產(chǎn)后出血發(fā)生的主要因素，而TOLAC下隨著產(chǎn)程的進展，子宮收縮的增強，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后可能發(fā)生一定程度的盆腹腔粘連，增加了ERCD的難度，易導(dǎo)致術(shù)中切口延長，造成副損傷、粘連加重、子宮內(nèi)膜異位、感染等風(fēng)險，且在多次剖宮產(chǎn)下還會促使再妊娠時前置胎盤、瘢痕妊娠及胎盤植入等風(fēng)險增加，加大了子宮切除及產(chǎn)時/后大出血的風(fēng)險。而實施TOLAC則可規(guī)避手術(shù)造成的二次損傷，進而減少產(chǎn)后疼痛及產(chǎn)褥感染風(fēng)險。對于多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，在相同的子宮破裂風(fēng)險下，予以TOLAC干預(yù)安全性更佳。在TOLAC過程中，胎兒能夠經(jīng)母體獲得免疫球蛋白G，且經(jīng)宮縮、產(chǎn)道擠壓，也能促進胎兒胎肺功能的鍛煉，有助于將羊水及黏液經(jīng)呼吸道排出，大大降低新生兒肺透明膜病、吸入性肺炎等疾病的發(fā)生風(fēng)險。故合理把控TOLAC適應(yīng)癥，確保TOLAC過程中的母嬰安全，提升試產(chǎn)成功率，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦圍產(chǎn)期安全性的保障意義重大。

2 VBAC指征分析

針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦來說，分娩方式的選擇需依據(jù)專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)師建議進行選擇。若宮頸不成熟，需以庫克球囊促宮頸成熟后再選擇縮宮素誘發(fā)宮縮。故產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員需綜合評估并把控產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時指征，規(guī)避不良妊娠結(jié)局。

2.1 產(chǎn)前評估

其一，瘢痕部位子宮肌層連續(xù)性。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦來說，通過超聲監(jiān)測妊娠晚期瘢痕部位子宮肌層連續(xù)性可為分娩方式的選擇及子宮破裂的診斷及處理提供一定參考。已有研究顯示，瘢痕處子宮肌層具有越好的連續(xù)性，則瘢痕愈合越理想，陰道分娩安全性也更高。但單純依據(jù)瘢痕部位子宮肌層連續(xù)性判斷分娩風(fēng)險仍缺乏科學(xué)性，故還需全面把控產(chǎn)婦的綜合情況。

其二，產(chǎn)婦年齡。產(chǎn)婦年齡也是影響其剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道試產(chǎn)成功率的重要因素，隨著年齡的增長，身體機能的下降，子宮破裂的發(fā)生幾率也越大。張艷玲，陳旭紅[3]通過對158例剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率會出現(xiàn)明顯下降;故現(xiàn)階段我國部分醫(yī)院一般會設(shè)置剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)年齡界限，且多以35歲為分界點。

其三，胎兒體重。對于一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦來說，胎兒體重越大其陰道試產(chǎn)分娩成功率越低。既往研究顯示，胎兒體重<4 000 g，陰道分娩成功率可在70%左右;在胎兒估重3300-3500g的情況下，則具有較高的陰道試產(chǎn)分娩成功率。而在胎兒體重>4 000 g的情況下，產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生風(fēng)險則會隨之增加，故剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道分娩成功與新生兒體重間存在明顯關(guān)聯(lián)，需予以考量。

其四，再妊娠間隔時間。方彩君，鐘向真，陳曉園[4]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，距離上次剖宮產(chǎn)間隔時間越短，產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率越低，反之則越高。證實子宮破裂等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生與妊娠間隔存在一定相關(guān)性，故針對剖宮產(chǎn)術(shù)后女性，應(yīng)強化宣教，叮囑其注意產(chǎn)后避孕，并謹(jǐn)慎選擇分娩方案。

其五，剖宮產(chǎn)次數(shù)。針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦來說，若其既往僅有剖宮產(chǎn)史1次，則陰道分娩成功率可達到75%以上;存在2次，則陰道分娩成功率在74%左右，對比二者并無明確差異。但對兩類產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生風(fēng)險來看，2次剖宮產(chǎn)史者再妊娠子宮破裂發(fā)生幾率明顯高于1次剖宮產(chǎn)史者。分析這一情況可見，在多次剖宮產(chǎn)手術(shù)下，產(chǎn)婦子宮瘢痕問題會更加嚴(yán)重，因剖宮產(chǎn)手術(shù)對機體造成的損傷也愈發(fā)明顯，這也就導(dǎo)致產(chǎn)婦再次妊娠后子宮更加脆弱，增加了子宮破裂發(fā)生風(fēng)險。對此，在產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)務(wù)人員需予以專業(yè)指導(dǎo)，并結(jié)合產(chǎn)婦實際子宮狀態(tài)科學(xué)選擇分娩方式。

其六，自然分娩史。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦來說，其是否能夠經(jīng)陰道分娩成功，與其既往陰道分娩史的有無也有一定關(guān)聯(lián)。朱愛琳，謝咸晶，關(guān)婧雪，等[5]在相關(guān)研究中顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦既往陰道分娩史是其陰道試產(chǎn)成功率的直接影響因素。故針對再妊娠的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦來說，明確其既往陰道分娩經(jīng)歷，也可作為可否進行陰道試產(chǎn)的重要指征之一。

2.2 產(chǎn)時評估

針對再次妊娠的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦來說，其在分娩過程中存在較高的子宮破裂風(fēng)險，因而在產(chǎn)婦分娩中需嚴(yán)格監(jiān)護其生命體征變化情況，從而確保陰道分娩能夠最大限度獲取成功。一般來說，在產(chǎn)婦分娩期間或妊娠晚期，其子宮下段或體部有裂開情況發(fā)生，即為子宮破裂。該病癥為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，對產(chǎn)婦及胎兒生命安全均會產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因而除了強化產(chǎn)婦產(chǎn)前評估外，還需完善產(chǎn)時評估，及時通過尿色、腹部瘢痕處疼痛情況以及胎兒胎心監(jiān)護等，及早明確產(chǎn)婦是否出現(xiàn)子宮破裂征象，以便及時采取適宜措施加以處理，確保母嬰健康。

3 ERCD指征

在產(chǎn)科臨床上，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦來說，其再次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征主要如下：其一，據(jù)上次剖宮產(chǎn)間隔<2年;其二，胎兒出現(xiàn)心率異?；虬l(fā)育異常等情況;其三，高齡產(chǎn)婦;其四，自然分娩會胎兒或產(chǎn)婦生命健康產(chǎn)生威脅;其五，難產(chǎn)、產(chǎn)程過長;其六，產(chǎn)婦及家屬自身意愿等。

4 展望

綜合來看，由于目前剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦數(shù)量的不斷增加，針對廣泛的孕產(chǎn)婦來說，二次剖宮產(chǎn)術(shù)這一分娩方式的選擇已然難以滿足其需求，且二次剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒自身所帶來的危害也較多。而目前我國臨床上針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇并無統(tǒng)一管理指南，這也就導(dǎo)致產(chǎn)婦在面對分娩方式?jīng)Q策中還需依賴于其主觀選擇及產(chǎn)科醫(yī)師的評估[6]。對此，為進一步確保在二孩、三孩政策推廣產(chǎn)婦及新生兒的生命安全，就需要緊密結(jié)果我國國情，積極參考國內(nèi)外相關(guān)權(quán)威文獻及指南，在綜合把控產(chǎn)婦機體狀態(tài)、分娩意愿、既往剖宮產(chǎn)史、陰道分娩史、年齡、據(jù)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、胎兒體質(zhì)量、胎兒發(fā)育狀態(tài)、子宮破裂征象發(fā)生與否等多方面因素，統(tǒng)一制定與國情相符，且可滿足產(chǎn)婦及新生兒生命健康的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理指南，同時制定科學(xué)、規(guī)范的產(chǎn)時管理體系，以明確剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)指征，為剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦及新生兒的生命安全保駕護航。

參考文獻：

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[2]溫會蘭，劉春萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道自然分娩的母嬰結(jié)局觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2021，32（22）：3642-3644.

[3]張艷玲，陳旭紅.瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功的相關(guān)因素分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（8）：1455-1457.

[4]方彩君，鐘向真，陳曉園.分娩孕周、距離上次剖宮產(chǎn)間隔時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功率的關(guān)聯(lián)性分析[J].中國處方藥，2020，18（3）：158-160.

[5]朱愛琳，謝咸晶，關(guān)婧雪，等.前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功的影響因素分析[J].同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，40（5）：598-602.

[6]柏曉玲，李建瓊，羅忠琛，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)風(fēng)險決策的調(diào)查研究[J].解放軍護理雜志，2020，37（7）：33-36+53.