常葉，王琳琳，藺春紅

哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院超聲科，河北 衡水 053000

目前對(duì)于不孕癥患者輸卵管的檢查有腹腔鏡、X線碘油、碘水輸卵管造影及四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）等。腹腔鏡檢查有創(chuàng)、費(fèi)用高、有麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]，X 線碘油、碘水輸卵管造影有輻射、碘油代謝時(shí)間長(zhǎng)、形成肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)、檢查3 月后方可備孕[2]。四維子宮輸卵管超聲造影操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全、適用人群廣、采用的造影劑SonoVue 顯影清晰維持時(shí)間長(zhǎng)、備孕時(shí)間短，是一種評(píng)估輸卵管形態(tài)和通暢程度的影像學(xué)新方法[3]。4D-HyCoSy 中需要推注造影劑者感知推注阻力，結(jié)合重建的4D 圖像綜合分析得出結(jié)論。宮腔壓力的實(shí)時(shí)測(cè)量將推注阻力數(shù)字化，去除主觀因素實(shí)現(xiàn)精確量化指標(biāo)[4]。影響宮腔壓力測(cè)量準(zhǔn)確性的常見因素包括造影劑逆流、造影劑陰道內(nèi)反流及子宮痙攣等。本研究在相同輸卵管通暢度情況下，將無(wú)造影劑逆流作為對(duì)照，對(duì)比有肌層造影劑逆流、宮旁靜脈叢造影劑逆流時(shí)的宮腔壓力情況，探討造影劑逆流時(shí)宮腔壓力測(cè)量在4D-HyCoSy 中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年12 月我院擬診斷為輸卵管性不孕患者150例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①疑似輸卵管性不孕者；②尿HCG 檢查結(jié)果為陰性者；③正常性生活，且男性精液檢查無(wú)異常；④近3 個(gè)月無(wú)接受人流、清宮術(shù)治療者；⑤月經(jīng)干凈3～7 d；⑥患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重婦科炎癥者；④輸卵管積液異常、宮腔形態(tài)異常者；⑤妊娠或可疑妊娠者；⑥分娩或流產(chǎn)后6 周以內(nèi)者；⑦對(duì)造影劑過敏者。所有患者年齡24～40歲，平均年齡（28.4±2.5）歲；45例為原發(fā)性不孕，105例為繼發(fā)性不孕；不孕時(shí)間1～13 年，平均不孕時(shí)間為（4.6±1.3）年。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（HYU20170203）。

1.2 方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用GE Voluson E8 超聲儀，RIC5-9-D探頭，頻率6.0～8.0 MHz，采用配置的編碼造影成像（coded contrastimaging，CCI）技術(shù)，MI 值＜0.2。壓力監(jiān)測(cè)裝置：由一次性輸液三通管、生物信號(hào)采集器及輸液管組成，密封性良好。超聲造影劑：聲諾維（SonoVue，Bracco公司），按照說明書抽取1 ml SonoVue 混懸液與20 ml 生理鹽水混合，配成1：20 的造影劑備用。

1.2.2 檢查方法 患者排空膀胱，取截石位，先行經(jīng)陰道常規(guī)超聲檢查，然后消毒外陰及陰道并將子宮輸卵管造影管置入宮腔，外腔管內(nèi)注射生理鹽水1.5～2 ml 固定導(dǎo)管于宮頸內(nèi)口，一次性輸液三通管上下端連通子宮輸卵管造影管及造影液注射器，其外側(cè)端連通生物信號(hào)采集器以便實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)宮腔壓力，雙側(cè)輸卵管顯影時(shí)記錄宮腔壓力峰值，并觀察當(dāng)肌層、宮旁靜脈叢發(fā)生逆流時(shí)的宮腔壓力變化。而后放入外套雙層消毒避孕套的陰道容積探頭在子宮橫切面朝向子宮角方向，參照雙側(cè)卵巢位置，確定興趣區(qū)掃查角度。啟動(dòng)四維超聲造影（4D-HyCoSy）模式同時(shí)持續(xù)緩慢均勻推注造影劑，固定探頭保持不動(dòng)直至數(shù)據(jù)采集結(jié)束。連續(xù)觀察造影劑在輸卵管內(nèi)的流動(dòng)情況，注意推注阻力、患者反應(yīng)及液體反流，記錄實(shí)時(shí)宮腔壓力。存儲(chǔ)造影全過程的容積數(shù)據(jù)，采用4D View 圖像分析軟件進(jìn)行分析。若兩側(cè)輸卵管走形難以同時(shí)顯示，可分別采集單側(cè)容積數(shù)據(jù)并儲(chǔ)存。檢查過程中及檢查后（15～30 min）觀察患者有無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2.3 圖像分析 由2 位具有5 年以上三維/四維超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別對(duì)圖像進(jìn)行分析并對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)判定輸卵管通暢度。（1）輸卵管通暢。注入造影劑時(shí)無(wú)阻力、無(wú)返流；三維重建輸卵管全程走形自然、柔和，管徑均勻、光滑；卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。（2）輸卵管阻塞。推注造影劑時(shí)阻力較大，注射停止后幾乎全部反流；三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無(wú)環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲。（3）輸卵管通而不暢。注入造影劑時(shí)有阻力，少量返流；三維重建輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走形明顯迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍見半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙見少量微氣泡彌散[6]。

造影劑逆流聲像主要包括3 種，分別為子宮肌層逆流（子宮表面呈現(xiàn)條網(wǎng)狀強(qiáng)回聲或肌層呈現(xiàn)斑片狀強(qiáng)回聲）、宮旁靜脈叢逆流（子宮輸卵管周圍呈現(xiàn)枯樹枝狀或條網(wǎng)狀強(qiáng)回聲）和混合型逆流（混疊上述兩種聲像，雙側(cè)輸卵管顯影不清，子宮表面及肌層靜脈叢逆流顯影重疊）[7]，見圖1～2。

圖1 子宮肌層逆流（箭頭示）患者年齡39 歲，孕2 產(chǎn)1，第1 次檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈第6 d，經(jīng)4D-HyCoSy 檢查可見內(nèi)膜厚3.5 mm，子宮肌層呈現(xiàn)斑片狀強(qiáng)回聲Fig.1 Myometrial countercurrent(arrows indicated)The patient was 39 years old with second pregnancy and one delivery The first examination was performed on the 6th day after menstruation.4D-Hycosy examination showed that the endometrial thickness was 3.5mm,and the myometrium showed"patchy"strong echo

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以%（例）表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行單因素方差分析F檢驗(yàn)，繪制ROC 曲線進(jìn)行診斷價(jià)值判斷，一致性檢驗(yàn)采用Kappa值表示，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy 對(duì)輸卵管通暢情況診斷率

以雙側(cè)輸卵管均阻塞為雙側(cè)阻塞，雙側(cè)輸卵管均通暢為雙側(cè)通暢，一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢、雙側(cè)通而不暢、一側(cè)通暢一側(cè)阻塞為雙側(cè)不完全通暢，一側(cè)輸卵管阻塞一側(cè)輸卵管通而不暢為一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞，4D-HyCoSy 診斷符合率為74.67%（112/150），Kappa檢驗(yàn)證實(shí)4D-HyCoSy 與腹腔鏡下通液檢查在診斷輸卵管通暢度方面具有顯著一致性（Kappa=0.068，P<0.05），其中，確診為雙側(cè)通暢的患者術(shù)后再次行腹腔鏡檢查證實(shí)通暢，詳情見表1。

表1 4D-HyCoSy 與腹腔鏡診斷輸卵管通暢度符合情況Tab.1 4D-Hycosy and laparoscopic diagnosis of tubal patency

圖2 子宮周圍靜脈叢逆流（箭頭示）患者年齡38 歲，孕3 產(chǎn)1，第1 次檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈第4 d，經(jīng)4D-HyCoSy 檢查可見內(nèi)膜厚3.6 mm，子宮輸卵管周圍呈現(xiàn)條網(wǎng)狀強(qiáng)回聲Fig.2 Parauterine venous plexus countercurrent(arrows indicated)The patient was 38 years old with third pregnancy and one delivery.The first examination was performed on the fourth day after menstruation.After 4D-Hycosy examination,the endometrial thickness was 3.6mm,and there was "strip net"strong echo around the uterine tube

2.2 逆流結(jié)果

150例患者中發(fā)生逆流有37.33%（56/150），其中子宮肌層逆流67.86%（38/56），宮旁靜脈叢逆流32.14%（18/56）。

2.3 相同輸卵管通暢度發(fā)生不同逆流的患者輸卵管注藥壓力

150例患者中，雙側(cè)通暢、不完全通暢、一側(cè)通而不暢或一側(cè)阻塞、雙側(cè)阻塞患者中逆流的發(fā)生率為31.03%（9/29）、40.00%（18/45）、35.14%（13/37）、41.03%（16/39）。雙側(cè)輸卵管通暢患者與其他通暢度患者相比，逆流發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。不完全通暢、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞兩兩比較，輸卵管注藥壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），雙側(cè)阻塞與不完全通暢、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞兩兩比較，輸卵管注藥壓力具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。不完全通暢、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞、雙側(cè)阻塞發(fā)生宮旁靜脈叢逆流患者的輸卵管注藥壓力顯著低于無(wú)逆流者（P<0.05），見表2。

表2 相同輸卵管通暢度的患者中發(fā)生不同逆流情況者輸卵管注藥壓力Tab.2 Tubal injection pressure of patients with different countercurrent in the same tubal patency

2.4 4D-HyCoSy 不良反應(yīng)

宮腔置管至輸卵管造影結(jié)束，無(wú)發(fā)生藥物性不良反應(yīng)的病例。非藥物性不良反應(yīng)中，94例輕度疼痛（疼痛視覺模擬評(píng)分1～2 分），30例中度疼痛（疼痛視覺模擬評(píng)分3～5 分），造影結(jié)束后30min 左右癥狀消失。所有患者獲得12 個(gè)月隨訪，無(wú)不良反應(yīng)。

2.5 4D-HyCoSy 聯(lián)合造影劑逆流時(shí)宮腔壓力診斷輸卵管通暢度ROC 曲線

以腹腔鏡下通液檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，以4DHyCoSy 檢測(cè)且符合造影劑逆流時(shí)宮腔壓力區(qū)間為最后診斷，按照診斷結(jié)果賦值如下：雙側(cè)通暢=1；雙側(cè)不完全通暢=2；一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞=3；雙側(cè)阻塞=4。繪制4D-HyCoSy 及聯(lián)合診斷ROC 曲線圖，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷AUC=0.895，截?cái)嘀禐?4.65 kPa，95% CI（0.751～ 0.918），靈敏度為89.46%，特異度為82.57%，約登指數(shù)為0.720。4D-HyCoSy 診斷AUC=0.787，截?cái)嘀禐?5.27 kPa，95%CI（0.751～0.863），靈敏度為75.47%，特異度為83.36%，約登指數(shù)為0.588。聯(lián)合診斷敏感性、約登指數(shù)均高于單一4DHyCoSy 診斷（89.46%vs 75.47%，0.720 vs 0.588），但兩組診斷特異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（82.57%VS 83.36%，P=0.88，χ2=0.02），見圖3～4。

圖3 4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢度Fig.3 4D-Hycosy diagnosis of tubal patency

3 討論

輸卵管不孕是指由于卵巢產(chǎn)卵不足使輸卵管出現(xiàn)通而不暢、粘結(jié)或堵塞等異常狀況，從而導(dǎo)致婦女不孕[8]?；颊呖沙霈F(xiàn)下腹隱痛或壓痛、腰骶部墜脹痛、白帶增多、月經(jīng)推遲及痛經(jīng)等癥狀，影響生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查顯示[9]，輸卵管性不孕占女性不孕癥患者中的30%～ 50%，為最常見的不孕原因。因此，診斷輸卵管的通暢度對(duì)治療不孕癥具有重要意義。腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)被認(rèn)為目前診斷輸卵管性不孕的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀診斷輸卵管的通暢度并治療輸卵管堵塞，相關(guān)研究報(bào)道采用腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)治療輸卵管腔部分粘連或輸卵管間質(zhì)部近端堵塞的成功率為8.39%，但存在費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)[10]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展及新型造影劑的出現(xiàn)，傳統(tǒng)2D、3D 超聲診斷向4D 階段邁進(jìn)。4D-HyCoSy 是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上利用造影劑及特殊成像技術(shù)將空腔臟器的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)及微血管結(jié)構(gòu)清晰、實(shí)時(shí)顯示，能夠有效提高超聲定性甚至定量的診斷能力，在婦科疾病的診斷治療過程中發(fā)揮重要作用[11,12]。

圖4 4D-HyCoSy 聯(lián)合造影劑逆流時(shí)宮腔壓力診斷輸卵管通暢度Fig.4 Diagnosis of tubal patency by intrauterine pressure with 4D-Hycosy combined with contrast media countercurrent

4D-HyCoSy 是通過造影劑微泡液-氣界面回聲放射差顯示的強(qiáng)化信號(hào)，對(duì)造影劑在子宮及輸卵管腔的顯影流動(dòng)過程進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤，呈現(xiàn)宮腔形態(tài)和輸卵管通暢度[13,14]。4D-HyCoSy 檢查過程中，若超聲造影劑從宮腔向子宮肌層和宮旁靜脈叢滲入時(shí)，會(huì)增強(qiáng)回聲信號(hào)，從而形成偽影，觀察宮腔和輸卵管腔的顯影形態(tài)和通暢度時(shí)將會(huì)受到干擾。高回聲造影劑逆流到子宮肌層或子宮周圍靜脈叢，會(huì)減少進(jìn)入輸卵管的造影劑，或無(wú)法正常在輸卵管顯影，導(dǎo)致輸卵管顯影圖像與宮旁靜脈叢逆流重疊，難以分辨兩者。此外，在造影劑推注過程中若出現(xiàn)逆流，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生腹部疼痛痙攣的不良癥狀，甚至引發(fā)“人工流產(chǎn)綜合征”，嚴(yán)重影響輸卵管通暢度的診斷，造成誤診[15]。相關(guān)研究顯示，發(fā)生逆流的原因可能為輸卵管病變、子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜厚度等[16]。子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷和病變時(shí)，超聲造影劑可能會(huì)向血管和淋巴管甚至組織間隙滲入，導(dǎo)致靜脈逆流與淋巴管逆流顯影重疊，兩者難以區(qū)分。另外有研究指出經(jīng)陰道超聲造影未能直接觀察盆腔淋巴管和淋巴結(jié)的顯影，也未能準(zhǔn)確區(qū)分淋巴管和細(xì)小靜脈[17]。基于上述研究結(jié)果，筆者劃分以子宮肌層和宮旁靜脈叢為主的逆流，比較相同輸卵管通暢度的患者中發(fā)生不同逆流情況者輸卵管注藥壓力，對(duì)圖像分析和輸卵管通暢度的評(píng)估更方便。

本研究結(jié)果顯示，4D-HyCoSy 診斷符合率為74.67%（112／150），Kappa檢驗(yàn)證實(shí)4D-HyCoSy 與腹腔鏡下通液檢查在診斷輸卵管通暢度方面具有顯著一致性。但本研究中仍出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性，分析認(rèn)為檢測(cè)過程中輸注造影劑后，其在輸卵管遠(yuǎn)端彌散形成假象、單側(cè)造影劑彌散至另一側(cè)盆腔、血管逆流誤診為造影劑彌散等事件均可引起假陰性；而假陽(yáng)性可能與卵巢位置過高、宮腔內(nèi)發(fā)生血凝塊、宮腔痙攣及輸卵管傘部顯影不在容積框內(nèi)有關(guān)。本研究相同雙側(cè)通暢度的患者中，與輸卵管通暢者比較，輸卵管阻塞者逆流發(fā)生率和輸卵管注藥壓力均升高。筆者經(jīng)分析得出，當(dāng)輸卵管阻塞時(shí)造影劑無(wú)法向盆腔滲入，增加宮腔內(nèi)壓力，隨之逆流發(fā)生率增加，故通過觀察宮腔內(nèi)造影劑推注壓力對(duì)輸卵管通暢度的評(píng)估有效。此外本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)通暢、雙側(cè)不完全通暢、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞及雙側(cè)阻塞兩兩比較，輸卵管注藥壓力具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙側(cè)不完全通暢、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞、雙側(cè)阻塞發(fā)生宮旁靜脈叢逆流患者的輸卵管注藥壓力顯著低于無(wú)逆流者，提示雙側(cè)輸卵管不完全通暢或阻塞患者的宮腔壓力會(huì)因?yàn)殪o脈逆流而發(fā)生相應(yīng)變化，故靜脈逆流時(shí)的宮腔內(nèi)造影劑推注壓力也是影響輸卵管通暢度評(píng)估的指標(biāo)之一。通過繪制ROC 曲線，得出4D-HyCoSy 結(jié)合造影劑逆流時(shí)宮腔壓力測(cè)量對(duì)輸卵管通暢度診斷的敏感性、約登指數(shù)等顯著高于單一4D-HyCoSy 檢查，提示兩者聯(lián)合檢查對(duì)輸卵管通暢度診斷價(jià)值更高。本研究對(duì)4D-HyCoSy 檢查的患者均進(jìn)行不良反應(yīng)觀察，發(fā)現(xiàn)無(wú)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例，證實(shí)4D-HyCoSy檢查安全可靠。

綜上所述，4D-HyCoSy 結(jié)合造影劑逆流時(shí)宮腔壓力測(cè)量能夠提高對(duì)輸卵管通暢度的診斷價(jià)值，對(duì)該疾病的治療具有積極意義。