單長蒙，徐永清

1.昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650500；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院，昆明 650032

外周血管損傷在戰(zhàn)爭中發(fā)生率較高，多并發(fā)于爆炸傷、槍傷等造成的肢體多處損傷，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中血管損傷的發(fā)生率約為過去戰(zhàn)爭的5 倍[1]。非戰(zhàn)爭引起的血管損傷的發(fā)生率也逐漸增加，刺傷是最常見的原因，交通意外和高處墜落是鈍性血管損傷的主要原因。血管損傷將造成局部出血、遠(yuǎn)端肢體缺血，若不及時干預(yù)，會造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肢體缺血壞死等危險。在醫(yī)療條件限制無法直接修復(fù)或患者全身情況較差不能耐受較長時間手術(shù)等情況下，應(yīng)盡早施行損傷控制手術(shù)，最終的損傷修復(fù)手術(shù)延至條件許可后進行[2]。暫時性血管內(nèi)分流（temporary intra-vascular shunt，TIVS）作為一種可以快速恢復(fù)損傷區(qū)域血流的損傷控制技術(shù)，具有非常重要的臨床意義。

1 TIVS 概念

1.1 TIVS 問世

周圍血管損傷后患者面臨大量失血及肢體缺血，此時對患者的緊急救治是控制出血及盡可能保留遠(yuǎn)端肢體血供。以往控制出血的方式多為直接結(jié)扎血管，會造成遠(yuǎn)端肢體血供中斷。遠(yuǎn)端肢體損傷程度與缺血時間成正比，一般認(rèn)為缺血時間要控制在8～12 h，急性缺血環(huán)境下發(fā)生不可逆的神經(jīng)和肌肉損傷的關(guān)鍵時間為6～8 h[3]，否則可發(fā)生截肢等嚴(yán)重結(jié)局。1915 年Tuffier 提出早期恢復(fù)血液灌注的重要性，并應(yīng)用自制內(nèi)部涂有石蠟的銀管作為損傷動脈的臨時轉(zhuǎn)流管作為TIVS 技術(shù)的最早嘗試。TIVS 理念是爭取在最短時間內(nèi)恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血供，在受損血管的近端和遠(yuǎn)端間連接一根臨時用管道，使血流可以快速到達肢體遠(yuǎn)端缺血部位，恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血液灌注，為患者的進一步處理爭取時間，降低截肢率和死亡率。TIVS 技術(shù)為血管損傷的救治開辟了新的途徑，獲得不少成功案例，但由于當(dāng)時缺乏抗凝處理，轉(zhuǎn)流時間不長，應(yīng)用范圍較窄。

1.2 TIVS 適應(yīng)癥

TIVS 最常被用作損傷控制程序，約占62%；其次為服務(wù)間轉(zhuǎn)移，約占20%；其余適應(yīng)癥還包括Gustilo III c 骨折，約占18%[4]。損傷控制程序多用于：①患者一般情況較差，如低體溫、凝血功能障礙、嚴(yán)重代謝性酸中毒等，無法耐受長時間手術(shù)；②嚴(yán)重多發(fā)傷，需要先處理危及生命的損傷，對肢體血管損傷行DCS（損傷控制手術(shù)）。服務(wù)間轉(zhuǎn)移多是指基層醫(yī)院尚不具備顯微外科技術(shù)或血管損傷患者較多無法立即處理。Gustilo III c 骨折是指嚴(yán)重開放性骨折，軟組織廣泛損傷或缺損、傷口嚴(yán)重污染合并動脈損傷，清創(chuàng)及骨科干預(yù)需要時間較長，需要TIVS 初步血運重建。

1.3 TIVS 類型

TIVS 管可分為自制轉(zhuǎn)流管和商品轉(zhuǎn)流管。自制轉(zhuǎn)流管是外科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗和需要將胃管、輸血管、導(dǎo)尿管等自行剪切而成。商品轉(zhuǎn)流管有很多類型，包括Javid 管、Argyle 管、Simple Sundt 管、Pruitt-Inihara 管 等[4～6]。Javid 管是用標(biāo)準(zhǔn)化夾子固定轉(zhuǎn)流管的遠(yuǎn)、近端，Pruitt-Inihara 管則是通過轉(zhuǎn)流管兩端的可充氣氣球來固定轉(zhuǎn)流管。盡管TIVS 管的樣式不同，但原理和作用都是快速恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血流，其對抗動脈內(nèi)血栓形成的性能無兩?，F(xiàn)今，Argyle 管在法軍中大量使用，取得顯著效果。

1.4 TIVS 效果

1919 年Makins 報道TIVS 相比血管結(jié)扎可以降低截肢率。Spencer 等[7]研究血管損傷患者病歷后發(fā)現(xiàn)，使用TIVS 的269例患者截肢率約為13%，而行血管結(jié)扎的2471例患者的截肢率高達49%。此項研究證實TIVS 可以顯著降低血管損傷患者截肢風(fēng)險。2015 年Hornez[8]指出TIVS 可以有效地對四肢動脈損傷進行血運重建，縮短手術(shù)時間。Wlodarczyk 等[9]通過回顧性分析認(rèn)為TIVS 可顯著降低血管損傷患者間隔室綜合征發(fā)生率，建議在確切治療之前考慮TIVS 來減少肢體缺血時間。Inaba 團隊[2]啟動完成迄今最大的民用TIVS 多中心研究，9 年間觀察7385 名血管損傷患者，發(fā)現(xiàn)有201 名患者接受213 次TIVS 治療，股動脈是最常見的分流血管，Argyle 管是最常用的轉(zhuǎn)流管，認(rèn)為無截肢和死亡應(yīng)直接歸因于TIVS 技術(shù)的使用，該技術(shù)是一種可行的治療選擇。Hasde 等[10]通過對敘利亞戰(zhàn)爭中3 年間某醫(yī)院96例下肢動脈損傷接受手術(shù)的患者研究，指出TIVS 的使用可以成功地在最初的損傷和最終的修復(fù)之間起到橋梁的作用，并降低截肢率。Hillman 等[11]通過分析Puerto Rico 創(chuàng)傷醫(yī)院4 年間32例血管損傷患者，其中13例接受了TIVS 治療，指出TIVS 可以作為損傷控制血管外科的有效組成部分，在軍事和民用環(huán)境都可以幫助預(yù)防肢體截肢，甚至任何可用的中空管可用作TIVS。?i?li 等[12]研究認(rèn)為TIVS的應(yīng)用效果似乎不佳，但它對保肢有很大的影響。目前，學(xué)者普遍認(rèn)為TIVS 可以快速恢復(fù)血液灌注，減少肢體缺血時間，降低截肢率。

2 TIVS 應(yīng)用中的問題

2.1 轉(zhuǎn)流管留置時間

如果周圍血管損傷符合TIVS 使用的適應(yīng)癥應(yīng)盡早使用，缺血時間越短，動脈血運重建的成功率越高。但轉(zhuǎn)流管在患者體內(nèi)留置的時間存在爭議。2000 年Granchi 等[13]對10例因損傷控制行分流手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，分流管可在未全身抗凝的患者中使用長達52 h，也有研究者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流時間在12～17 h 內(nèi)未觀察到血栓形成。Ding 等[14]創(chuàng)建豬腸系膜上動脈損傷模型實驗發(fā)現(xiàn)，TIVS 可以作為損傷控制手術(shù)的輔助裝置維持6 h 的安全暢通，然而長時間（超過9 h）的留置會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血栓形成率達50%，超過12 h 達100%，因此建議轉(zhuǎn)流時間不要超過9 h。留置時間的長短可能與患者凝血狀況、遠(yuǎn)端筋膜是否切開、靜脈通暢情況、分流管的長短和直徑等有關(guān)[15]，因此很難有相同的研究結(jié)論，但轉(zhuǎn)流時間過長應(yīng)注意觀察對血管內(nèi)膜的損傷，以免血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.2 易漏診的血管損傷

患者如出現(xiàn)一項或幾項“硬指征”：動脈出血、失血性休克、搏動消失、血腫增大、6P 征（疼痛、蒼白、無脈、變溫、癱瘓、感覺異常）等，基本可以確診血管損傷[15]。但鈍性血管損傷或隱匿性血管損傷的患者未出現(xiàn)“硬指征”，表現(xiàn)被其他癥狀掩蓋，容易漏診。鈍性血管損傷和隱匿性血管損傷容易被忽視，一旦漏診可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。現(xiàn)代常用診斷方法包括血管彩超、X 線、CTA、動脈造影等，診斷的特異度和敏感度很高。但如果地處偏僻、戰(zhàn)場等環(huán)境下就需要醫(yī)生在缺少輔助檢查的情況下快速判斷血管損傷是否存在及其嚴(yán)重程度，是否需要使用TIVS。

2.3 是否需要全身抗凝

某些血管損傷的患者需要TIVS 轉(zhuǎn)流管在體內(nèi)留置較長時間，是否需要全身抗凝值得關(guān)注。Wagner 等[16]發(fā)現(xiàn)血栓形成是動脈重建失敗的主要原因，全身肝素化抗凝的截肢率（8%）明顯低于局部肝素化（31%），主張無盆腔或腹腔內(nèi)出血或腦外傷等絕對性腦挫傷的情況下早期常規(guī)抗凝。Daugherty等[17]指出全身肝素抗凝在腘動脈損傷中可以安全使用。但很多學(xué)者認(rèn)為全身抗凝可能造成止血困難而增加出血，最終危及患者生命，因而不主張全身抗凝。Granchi[13]在52 h 的安全轉(zhuǎn)流中未使用全身肝素抗凝。Rasmussen 等[5]的研究未予全身應(yīng)用肝素也未出現(xiàn)分流并發(fā)癥，其后續(xù)研究提出保護血管內(nèi)膜降低血栓發(fā)生率，而不是通過全身抗凝。有學(xué)者同意局部抗凝，在損傷動脈的近端和遠(yuǎn)端局部進行抗凝處理等，以避免全身抗凝的嚴(yán)重并發(fā)癥。Tanaka 等[18]在兔實驗中使用肝素局部抗凝后明顯降低了管腔內(nèi)血栓形成率。綜上，目前可以認(rèn)為局部抗凝效果肯定，而且避免了全身肝素抗凝對患者凝血系統(tǒng)的影響。二者的效果對比需要更多的研究證實。

3 TIVS 管具改進歷程

3.1 材料

自Tuffier 使用銀管作為轉(zhuǎn)流管開始，學(xué)者一直在探索和改進轉(zhuǎn)流管的制作。1940 年Murray 首次嘗試以玻璃管作為轉(zhuǎn)流管，并局部加入肝素抗凝，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流時間可延長至24 h，顯著延長了后送時間。1945 年Blakemore 和Lord[19]發(fā)明一種鈷鉻鉬合金制作的Vitallium 管，被美軍大量使用，轉(zhuǎn)流效果肯定?，F(xiàn)今可用于轉(zhuǎn)流管的材料包括自體靜脈、聚酯、異種移植物、新鮮／冷凍同種移植物和膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）等。材料種類眾多，每種材料有其優(yōu)點和局限性。

倒轉(zhuǎn)的大隱靜脈被認(rèn)為是血管損傷修復(fù)的最終管道。然而，使用自體靜脈作轉(zhuǎn)流管需要較長的手術(shù)時間，存在供區(qū)感染的風(fēng)險，也常常受患者自身情況限制而不能適用。因此，對于TIVS 這種損傷控制手術(shù)而非最終的血管修復(fù)手術(shù)，自體靜脈作為轉(zhuǎn)流管材料應(yīng)在沒有其他可選材料的情況下選用。Inaba 等[2]指出在軀干損傷中，靜脈移植物和聚四氟乙烯移植物的使用頻率是相同的。Watson 等[20]認(rèn)為e-PTFE 在修復(fù)頸動脈、鎖骨下和腋窩部位血管損傷時與自體靜脈作用差異不大。因此，e-PTFE 可代替自體靜脈作為轉(zhuǎn)流管的材料。e-PTFE 是一種高分子軟組織材料，Davidson 等[21]通過動物實驗證明e-PTFE 用于TIVS 中具有更好的耐久性、安全性，可提供較小的血流阻力和優(yōu)越的流速。Pruitt-Inihara 管即采用e-PTFE 材料，并取得較好效果[6]。但e-PTFE 對細(xì)菌感染的抵抗力較差，Lei 等[22]對普通e-PTFE 進行更新，設(shè)計出AV-e-PTFE，減輕炎癥程度，具有更好的生物相容性，降低了感染發(fā)生的風(fēng)險。人類脫細(xì)胞血管（HAV）是一種組織工程化的血管，比e-PTFE 抗菌能力強[23]，已在外周動脈疾病中成功使用[24]，因其可以制備和儲存，未來或可用作TIVS 轉(zhuǎn)流管的材料。

異種移植物（如牛頸動脈生物管道[25]）對于需要緊急血運重建的患者是一種可行的選擇，研究發(fā)現(xiàn)不會顯著影響通暢性、保肢或功能結(jié)果。Eilenberg 等[26]用納米纖維設(shè)計血管移植物，相比e-PTFE 表現(xiàn)出生物力學(xué)穩(wěn)定、非凝血性和炎癥反應(yīng)輕微等特點，是一種有前途的組織工程技術(shù)。

3.2 性能

不僅轉(zhuǎn)流管的材料有了較大突破，轉(zhuǎn)流管的功能設(shè)計也不斷豐富、完善。Lu 等[27]設(shè)計一種LTV，其螺紋外表面和兩個尼龍扣開關(guān)解決了用手工縫合帶固定在受傷血管的末端容易移位和收緊太耗時的問題。王鑫等[28]設(shè)計一種拉索式血管分流裝置，在血管爆破壓、抗拉生物力學(xué)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)縫線并硅膠管分流裝置。李宏輝等[29]設(shè)計一種動力輔助轉(zhuǎn)流裝置，可提高血液的轉(zhuǎn)流速度，動物實驗證明高流量動力轉(zhuǎn)流術(shù)可降低血管內(nèi)血栓形成率，延長轉(zhuǎn)流持續(xù)時間。

4 展望

TIVS 作為損傷控制手術(shù)用于民用領(lǐng)域的樣本較少，但其可以快速止血、臨時恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血供的價值被多數(shù)學(xué)者肯定。這種損傷控制技術(shù)可以延長傷者后送時間，為損傷血管的確切修復(fù)爭取更多的時間。越來越多的學(xué)者在創(chuàng)傷急救外嘗試使用TIVS 來減少術(shù)中缺血的發(fā)生。?sterberg 等[6]將TIVS 用于復(fù)雜主動脈腔內(nèi)手術(shù)、主動脈開放手術(shù)、急性肢體缺血，所有患者分流功能良好，無分流閉塞，術(shù)后無明顯臨床再灌注損傷。Mukherjee[31]用Pruitt-Inahara 分流術(shù)進行動脈內(nèi)膜斑塊剝離術(shù)，簡化了手術(shù)過程，取得較好效果。Ballotta[31]綜述了分流術(shù)在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中的使用，在簡化手術(shù)過程的同時并沒有增加圍手術(shù)期卒中和死亡的風(fēng)險。但TIVS 管的長度、管徑、材料及涂層需進一步研究，以增加轉(zhuǎn)流管的生物力學(xué)特性、生物相容性，降低血栓形成及感染風(fēng)險。在未來，納米材料及HAV 等技術(shù)的應(yīng)用，必將使TIVS 展現(xiàn)出更重要的價值。