李曉燕 曾 曉 張冬梅

子宮內(nèi)膜癌患病率占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，5年生存率為57%～66%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時更低[1-2]。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌有效手段，而手術(shù)范圍及術(shù)式選擇與子宮受累情況、臨床分期、病理分化類型密切相關(guān)，但臨床分期多依賴于病理結(jié)果，無法用于術(shù)前指導(dǎo)，因此術(shù)前檢查對子宮內(nèi)膜癌患者而言尤為重要。診斷性刮宮為臨床鑒別子宮內(nèi)膜癌常用手段，但其內(nèi)膜病變漏診率達12.90%，具有一定局限性[3]。宮腔鏡技術(shù)可精準(zhǔn)、直觀顯現(xiàn)宮腔病變部位、形態(tài)及表面血管分布，提高子宮內(nèi)膜癌早期診斷率，明確子宮受累情況，為進一步治療提供參考。本研究選取96例子宮內(nèi)膜癌患者，進行宮腔鏡檢查，旨在明確其在子宮內(nèi)膜癌子宮受累診斷價值及對預(yù)后的影響。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過，選取我院2017年12月至2019年12月收治的96例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對象，符合子宮內(nèi)膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；具備診斷性刮宮及宮腔鏡檢查指征；患者及家屬知曉并簽訂同意書。排除其他原因(節(jié)育器、陰道病變)引起的陰道出血；長時間服用糖皮質(zhì)激素；其他部位惡性腫瘤；術(shù)前接受放化療；臨床資料不完整者。年齡25～60歲，平均(42.48±7.33)歲；絕經(jīng)狀態(tài)：70例已絕經(jīng)，26例未絕經(jīng)；分娩次數(shù)1～4次，平均(2.44±0.46)次；病理類型：21例透明細(xì)胞癌，37例腺鱗癌，38例腺癌；臨床分期：15例原位癌，57例Ⅰ期，20例Ⅱ期，3例Ⅲ期，1例Ⅳ期；合并疾?。?8例高血壓，12例糖尿??；分化程度：39例中分化，40例高分化，17例低分化。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡檢查 月經(jīng)干凈后3～10 d行宮腔鏡檢查，叮囑患者排空尿液，取膀胱截石位，寧鹽酸丁卡因膠囊局麻，葡萄糖溶液(濃度為5%)膨?qū)m，以宮腔鉗夾宮腔前唇，明確宮腔大小，以鞘套外徑進行7號擴張，先行全面檢查，其次由宮底、宮腔左右、前后壁過渡至子宮角及輸卵管開口，注意觀察宮腔形態(tài)、有無占位性病變，必要時定位活檢，緩慢退出鏡體，將鏡下所帶部分異常內(nèi)膜取樣，固定標(biāo)記并裝瓶，送病理檢查。

1.2.2 診斷性刮宮 常規(guī)消毒鋪巾，后置窺器探測宮腔深度，于宮腔后穹隆放置鹽水紗布，小號刮匙刮取宮頸管組織，隨后取下紗布積存組織樣本，裝入瓶中，固定標(biāo)記，對可疑宮頸病變進行以下操作，即另取鹽水紗布對宮腔組織進行刮取，特別是宮底部及宮角部，將刮取組織放入瓶中，固定標(biāo)記，送病理檢查。

1.2.3 手術(shù)方法 所有子宮內(nèi)膜癌患者均接受手術(shù)治療，開腹手術(shù)以等滲生理鹽水為沖洗液，清洗子宮腔，收集沖洗液或腹腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查。手術(shù)切除標(biāo)本及腹腔沖洗液的病理檢查由2名高年資病理科醫(yī)師診斷，意見不一致時，請教上級醫(yī)師，得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.2.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 宮頸浸潤：病灶超過宮頸口。深肌層浸潤：浸潤≥1/2肌層；淺肌層浸潤：浸潤<1/2肌層。

1.3 觀察指標(biāo)

①病理結(jié)果。②診斷性刮宮及宮腔鏡檢查臨床分期診斷符合率。臨床分期參考FIGO標(biāo)準(zhǔn)。③診斷性刮宮及宮腔鏡檢查對宮頸浸潤診斷效能。④宮腔鏡檢查子宮肌層浸潤診斷符合率。⑤Logistic回歸分析子宮受累影響因素。⑥術(shù)后隨訪12個月，統(tǒng)計診斷性刮宮及宮腔鏡檢查復(fù)發(fā)率及生存率。⑦典型案例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗，影響因素采用Logistic回歸分析，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

96例子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)病理檢查確診75例宮頸浸潤，21例無宮頸浸潤；18例子宮肌層浸潤，78例無子宮肌層浸潤。

2.2 臨床分期診斷符合率

宮腔鏡檢查在原位癌診斷符合率(100.00%)較診斷性刮宮(26.67%)高(P<0.05),見表1。

表1 臨床分期診斷符合率(例，%)

2.3 宮頸浸潤診斷效能

宮腔鏡檢查對宮頸浸潤診斷敏感度、準(zhǔn)確度高于診斷性刮宮(P<0.05),見表2、3。

表2 宮腔鏡檢查與診斷性刮宮的診斷價值/例

表3 子宮內(nèi)膜癌診斷效能/%

2.4 子宮肌層浸潤診斷符合率

病理檢查確診18例子宮肌層浸潤，含13例子宮淺肌層浸潤，5例子宮深肌層浸潤，78例無子宮肌層浸潤，宮腔鏡檢查確診16例子宮肌層浸潤，含12例子宮淺肌層浸潤，4例子宮深肌層浸潤，77例無子宮肌浸潤，診斷符合率分別為92.31%(12/13)、80.00%(4/5)、98.72%(77/78)。而診斷性刮宮無法判斷宮壁受浸潤情況。

2.5 子宮受累影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，臨床分期、病理類型、分化程度、糖尿病、高血壓是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌患者子宮受累高危因素(P<0.05)，見表4。

表4 子宮受累影響因素的Logistic回歸分析

2.6 預(yù)后

術(shù)后隨訪12個月，宮腔鏡檢查復(fù)發(fā)率(2.17%)低于診斷性刮宮11.96%(P<0.05)，宮腔鏡檢查生存率(100.00%)與診斷性刮宮(97.83%)比較，無顯著差異(P>0.05),見表5。

表5 預(yù)后情況(例，%)

3 討論

在發(fā)達國家，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率居婦科惡性腫瘤首位，而國內(nèi)部分地區(qū)每10年以近指數(shù)的速度增長，在廣州、北京等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌已替代宮頸癌，居女性生殖器官惡性腫瘤首位[5]。及早對子宮內(nèi)膜癌進行診斷，確定其病理分期，對臨床制定對應(yīng)治療方案，改善臨床療效及預(yù)后意義重大[6]。

目前，子宮內(nèi)膜癌的診斷方法多種多樣，如B型超聲、診斷性刮宮、核磁共振成像(MRI)、宮腔鏡檢查，但各有利弊。診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)手段，但其屬于盲刮，無法保證組織取樣準(zhǔn)確性，診斷準(zhǔn)確性較低[7]。MRI是當(dāng)前最先進的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法之一，能清晰顯現(xiàn)病灶組織形態(tài)、部位、大小及與周圍組織關(guān)系，為檢查者提供參考，但其存在價格昂貴、檢查時間長等問題，難以在基層醫(yī)院推廣。B型超聲具有無創(chuàng)、低廉、操作簡單等優(yōu)點，可透過高頻探頭清晰顯現(xiàn)子宮內(nèi)膜及肌層，一般來說超聲結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜厚度>5 mm時，需進一步檢查以排除子宮內(nèi)膜癌[8]。而宮腔鏡可在直視下觀察宮腔內(nèi)多種病變，且能定位取材活檢，定性診斷病變。本研究將診斷性刮宮、宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于96例子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查在原位癌診斷符合率高于診斷性刮宮(P<0.05)，宮腔鏡下檢查能精準(zhǔn)定位宮內(nèi)及頸管內(nèi)病灶形態(tài)、位置，并針對疑似病灶施行定位活檢，以此提高子宮內(nèi)膜癌病理分期，預(yù)防病理分期未明確所致不合理手術(shù)方案[9]。手術(shù)方案的確定除病理分期外，還與子宮受累情況密切相關(guān)[10]。本研究顯示，宮腔鏡檢查對宮頸浸潤診斷敏感度、準(zhǔn)確度高于診斷性刮宮(P<0.05)，且宮腔鏡檢查子宮淺肌層浸潤、子宮深肌層浸潤、無子宮肌浸潤診斷符合率較高。診斷性刮宮屬于非直視下操作，無法直接顯露宮腔及宮頸管，僅憑術(shù)者經(jīng)驗實施，無法準(zhǔn)確評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜癌病變程度及范圍，具有一定盲目性[11]。且有研究指出，富有經(jīng)驗的婦科專家診斷性刮宮時，只能搔刮至宮腔面積75%～80%，對診斷子宮內(nèi)膜癌子宮受累準(zhǔn)確性不高[12]。還需注意的是，部分患者近期接受刮宮術(shù)，宮頸出現(xiàn)不典型性反應(yīng)性增生，從而誤認(rèn)為內(nèi)膜癌累及宮頸。而宮腔鏡具有放大作用，能清楚顯現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變、宮頸是否受到侵犯，加以膀胱及宮腔內(nèi)膨?qū)m液形成的對比窗，能更加全面顯示宮腔及宮壁狀態(tài)，以此判斷子宮內(nèi)膜癌患者宮頸及子宮肌層浸潤程度[13]。Logistic回歸分析顯示，臨床分期、病理類型、分化程度、糖尿病、高血壓是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌患者子宮受累高危因素(P<0.05)。既往研究顯示，年輕婦女子宮內(nèi)膜癌病理類型中腺癌預(yù)后優(yōu)于鱗癌，不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮頸、肌層浸潤[14]。分化程度是影響子宮內(nèi)膜癌患者子宮受累又一危險因素，本研究選取子宮內(nèi)膜癌患者以中分化及高分化為主，惡性程度相對較低，子宮受累發(fā)生率明顯降低。高血壓、糖尿病等合并癥若長期得不到有效控制，會加重疾病進展，表現(xiàn)為子宮受累或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

宮腔鏡檢查用于子宮內(nèi)膜癌的診斷，可增加癌細(xì)胞腹腔播散風(fēng)險，但對其長期生存無明顯影響[15]。推測原因為，宮腔鏡操作時，需借助氣體或液體促使子宮彭起，而宮腔壓力可使子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管播散至腹腔、盆腔等部位，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞腹腔播散風(fēng)險。在此背景下，本研究對此加以探討，結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪12個月兩種檢查方法均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，提示兩種檢查均可在一定程度上增加子宮癌細(xì)胞腹腔播散風(fēng)險。同時宮腔鏡檢查復(fù)發(fā)率低于診斷性刮宮(P<0.05)。診斷性刮宮對術(shù)者操作力度及手法要求較高，一旦操作不當(dāng)，易引起子宮內(nèi)膜大出血，進而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞侵入肌層，出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[16]。而宮腔鏡檢查無需全面刮宮診斷，能有效避免診斷性刮宮所致大出血及腫瘤轉(zhuǎn)移，加快疾病轉(zhuǎn)歸。本研究還顯示，兩種檢查方法生存率比較，無顯著差異，與上述研究結(jié)果相似，說明無論使用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查，對子宮內(nèi)膜癌患者生存率影響較小。

綜上所述，在子宮內(nèi)膜癌患者臨床分期及子宮受累鑒別診斷中，宮腔鏡檢查優(yōu)于診斷性刮宮，具有較高敏感度及準(zhǔn)確度，且能降低復(fù)發(fā)率。