床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)在ICU 中的應(yīng)用

劉慶益

萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （江西萍鄉(xiāng) 337000）

ICU 患者通常存在多種器官功能障礙，導(dǎo)致生理狀態(tài)較差，在治療時(shí)需接受完善的營(yíng)養(yǎng)支持[1]，以保障良好的生理機(jī)能[2]。鼻空腸管置入術(shù)作為ICU 患者的主要營(yíng)養(yǎng)支持方法[3]，通過(guò)置管可促進(jìn)患者病情改善，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。近年來(lái)，臨床不斷改進(jìn)鼻空腸管置入術(shù)的操作技術(shù)，以提高患者的舒適度[5]。其中，自胃鏡下置管可獲得較高的成功率，但易受患者不耐受等因素的影響[6]；X 線或介入均有利于保證鼻空腸管置入位置的準(zhǔn)確性，但存在較強(qiáng)輻射且需移動(dòng)患者；導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[7]?；诖耍狙芯刻接懘才猿曇龑?dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)在ICU 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月擬于萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院ICU 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的86例重癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各43例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡27～78歲，平均（45.72±6.69）歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分21～32分，平均（24.08±2.92）分。試驗(yàn)組男23例，女20例；年齡25～77歲，平均（46.12±6.64）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分21～31分，平均（23.98±2.86）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均入住ICU 且擬行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；年齡30～80歲；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無(wú)特殊體位要求；患者家屬均已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸梗阻、幽門梗阻、食管靜脈曲張及消化道出血病史；有消化道手術(shù)史；伴有急腹癥；處于妊娠期；病情迅速惡化；合并凝血功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)鼻空腸管置入術(shù)，即根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)行床旁盲插鼻空腸管：置管前要求患者禁食4 h，清除口鼻分泌物，并肌內(nèi)注射10 mg 鹽酸甲氧氯普胺注射液（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32036442，規(guī)格：1 ml/10 mg）；協(xié)助患者取半坐臥位，將導(dǎo)管蘸水后經(jīng)鼻向胃部緩慢插管；向患者胃內(nèi)注入60～100 ml 0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51021158，規(guī)格：500 ml）；隨著患者呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管緩慢向下，超過(guò)75 cm 時(shí)通過(guò)幽門，出現(xiàn)輕微突破感，繼續(xù)緩慢進(jìn)管，在85～95 cm 時(shí)到達(dá)十二指腸，回抽見(jiàn)金黃色液體，繼續(xù)輕柔置管至110～120 cm 屈氏韌帶，將導(dǎo)絲退出并對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。

試驗(yàn)組在床旁超聲引導(dǎo)下行鼻空腸管置入術(shù)，具體如下。（1）物品準(zhǔn)備：置管前，做好物品準(zhǔn)備工作，包括鼻空腸管（紐迪希亞制藥有限公司，型號(hào)：Flocare 螺旋型）、便攜式超聲診斷儀（飛利浦，型號(hào)：CX-50型）、聽診器（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：插入式單用A 型）、一次性注射器（江西科倫醫(yī)療器械制造有限公司，規(guī)格10 ml）、一次性換藥盒（江蘇省長(zhǎng)豐醫(yī)療實(shí)業(yè)有限公司）、pH 試紙（濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：1-14）、0.9%氯化鈉注射液、鹽酸甲氧氯普胺注射液。（2）操作準(zhǔn)備：要求由兩名具備培訓(xùn)合格證的醫(yī)師共同完成操作，其中，一名實(shí)施具體的操作，另一名給予有效的輔助；開始置管前，先評(píng)估患者的氣道狀況，依據(jù)實(shí)際情況及時(shí)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，此外，明確患者是否存在胃潴留情況，并評(píng)估其置管依從性，且檢查患者有無(wú)留置胃管，若既往已有胃管則先將其拔除，并于操作前15～30 min 肌內(nèi)注射10 mg 鹽酸甲氧氯普胺注射液；協(xié)助患者取半坐臥位，測(cè)量其發(fā)際線與劍突間的距離，以此作為置管標(biāo)記，然后對(duì)鼻空腸管管路及導(dǎo)絲進(jìn)行潤(rùn)滑。（3）操作方法：于患者鼻腔通暢側(cè)置入導(dǎo)管約30 cm，根據(jù)需要選擇適合的超聲線陣探頭，先于環(huán)狀軟骨處橫切掃描明確食管的具體位置，再轉(zhuǎn)移探頭調(diào)整為縱切，發(fā)現(xiàn)雙軌征后便可評(píng)定導(dǎo)管成功進(jìn)入食管；繼續(xù)輕緩向下推進(jìn)導(dǎo)管至45～55 cm 處，插入至預(yù)期深度后更換探頭為穿透力強(qiáng)的凸陣探頭，根據(jù)超聲表現(xiàn)判定導(dǎo)管的具體位置，觀察存在雙軌征后，再行注水試驗(yàn)，即將探頭置于胃體處，自空腸向內(nèi)快速注入10 ml 水，依據(jù)超聲動(dòng)態(tài)圖像表現(xiàn)中出現(xiàn)雨霧征評(píng)定導(dǎo)管已進(jìn)入患者胃部；調(diào)整患者體位，使其保持右側(cè)臥位45°，緩慢繼續(xù)向下插入導(dǎo)管至55～65 cm 處，為保證操作輕緩，每向下插入2～3 cm 便退回1～2 cm，向下插入導(dǎo)管過(guò)程中若存在阻力無(wú)法順利通過(guò)則需退出至55 cm 位置，而后重新插入，持續(xù)置管過(guò)程中始終將探頭置于胃竇部位，操作者緩慢插入導(dǎo)管，助手持續(xù)以超聲明確置入路徑及管路到達(dá)部位，在導(dǎo)管成功置入至65 cm 位置時(shí)先行超聲探查，橫切觀察胃竇，逆行轉(zhuǎn)動(dòng)為縱切評(píng)估雙軌征，以注水試驗(yàn)觀察雨霧征，確定成功置入胃竇后放水，觀察雨霧征的實(shí)際表現(xiàn)，若雨霧征出現(xiàn)逐漸右移的表現(xiàn)，則提示導(dǎo)管正由幽門處進(jìn)入，繼續(xù)緩慢向內(nèi)置入，若胃竇處無(wú)雨霧征，則表明導(dǎo)管或已到達(dá)幽門中，操作者繼續(xù)緩慢均勻向內(nèi)插入導(dǎo)管，可能存在輕微阻力，在自導(dǎo)管向外抽吸出現(xiàn)黃褐色或黃綠色消化液時(shí)，采集液體進(jìn)行酸堿度檢測(cè)，若pH＞7 則為十二指腸液，表明管道插入位置為空腸上段或十二直腸遠(yuǎn)端；在導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸后可能無(wú)法獲得其走行圖像，可以手法繼續(xù)，在持續(xù)向內(nèi)置入的過(guò)程中注入少量0.9%氯化鈉注射液，促使局部腸腔擴(kuò)張以保證導(dǎo)管繼續(xù)下行的順利程度，在插入至110～115 cm 處后便到達(dá)了空腸中，以腹部平片或X 線片觀察管路位置，若處于屈氏韌帶下則可判定為成功進(jìn)入空腸內(nèi)，此時(shí)輕緩向外拔出導(dǎo)絲并對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定；根據(jù)超聲探查若發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)導(dǎo)管影像的數(shù)量≥2根，則表示可能存在導(dǎo)管打折情況，此時(shí)需緩慢向外退出鼻空腸管，直至導(dǎo)管通暢再向內(nèi)置入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的置入成功率及置管相關(guān)并發(fā)癥（誤入氣道、咽黏膜出血、消化道出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置入成功率比較

試驗(yàn)組置入成功率為93.02%（40/43），高于對(duì)照組的79.07%（34/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.794，P=0.000）。

2.2 兩組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ICU 患者通常生理機(jī)能較差，需要采取更為完善的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)策，從而為其生理機(jī)能恢復(fù)及病情改善提供支持[8]。目前，大部分ICU 患者均通過(guò)鼻空腸管置入術(shù)完成營(yíng)養(yǎng)支持[9]，且過(guò)程中患者的臨床舒適度受到越來(lái)越高的重視[10-12]。以胃鏡為指導(dǎo)行鼻空腸管置管操作可顯著提升成功率[13]，但該種侵入性操作易對(duì)患者造成相對(duì)嚴(yán)重的刺激[14]，加之ICU 患者大多生理耐受較差，若在胃鏡下置管，易對(duì)其心率、血壓等產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)促使顱內(nèi)壓升高，增加腦疝、顱內(nèi)出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。在X 線輔助下行鼻空腸管置管操作也可準(zhǔn)確觀察鼻空腸管的位置，為安全置管提供保障，但給予X線透視需要移動(dòng)患者，且整體操作時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法保證生命體征監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣，加之X 線輻射會(huì)影響患者的生理健康，因此并不適宜用于ICU 患者中。盲插鼻空腸管在臨床上也較為常見(jiàn)，該種方法需要確保插入一次成功，但受盲目操作的影響易降低置管成功率，有研究報(bào)道，盲法置入時(shí)導(dǎo)管通過(guò)幽門的概率僅為40%左右，且可能存在插入氣道的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)ICU 重癥患者鼻空腸管放置的方法予以改進(jìn)，提出利用便攜式超聲儀進(jìn)行床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組置入成功率高于對(duì)照組，置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。于床旁超聲引導(dǎo)下行鼻空腸管置入術(shù)在多個(gè)方面均表現(xiàn)出了臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：（1）由于使用的超聲設(shè)備為便攜式，可在患者床旁開展操作，實(shí)時(shí)觀察鼻空腸管位置，避免了搬移患者；（2）床旁超聲費(fèi)用相對(duì)較低，與胃鏡等操作方法相比能夠節(jié)省患者的治療費(fèi)用；（3）床旁超聲不會(huì)對(duì)患者造成放射性損傷，在一定程度上減輕了由于置管操作給患者帶來(lái)的痛苦；（4）床旁超聲可減少盲插操作可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及隱患，降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障治療的安全；（5）床旁超聲可重復(fù)開展，若操作時(shí)發(fā)現(xiàn)置管部位不當(dāng)，可重復(fù)操作。

綜上所述，床旁超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)在ICU 中的應(yīng)用效果明顯，可提高置管成功率，降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。