語音法確定垂直距離時(shí)戴堤前后發(fā)音時(shí)面下1/3最小距離的比較研究*

何慧瑩 呂 嬌 徐 軍 張嘯飛

語音法是總義齒修復(fù)時(shí)確定垂直距離常用的方法。但在運(yùn)用語音法確定垂直距離時(shí)，需保證堤有良好的固位，蠟堤位置正確，前后牙區(qū)蠟堤寬度合適，不影響唇頰舌肌運(yùn)動(dòng)，不影響發(fā)音，上下頜堤需有準(zhǔn)確的平面，如此才能準(zhǔn)確模擬有牙列時(shí)的發(fā)音。并且在患者發(fā)音時(shí)，還需了解患者的口音，觀察其發(fā)音是否清晰，必要時(shí)還需與患者家屬一起進(jìn)行判斷。因此，語音法需要術(shù)者的技術(shù)與判斷，是需要訓(xùn)練的，有一定技術(shù)敏感性的方法。那么，有沒有辦法能在運(yùn)用語音法確定垂直距離時(shí)為術(shù)者提供參考呢？臨床上確定垂直距離時(shí)，通常會(huì)讓患者在不戴牙時(shí)發(fā)音，觀察此時(shí)的最小頜間距離，認(rèn)為此距離近似于咬合垂直距離加上最小發(fā)音間隙，在制作蠟堤時(shí)據(jù)此初步控制蠟堤的高度。但是在天然牙完全缺失以后，沒有牙及堤輔助的發(fā)音是否與佩戴堤后發(fā)音時(shí)的下頜位置一致呢？是否能根據(jù)不戴牙時(shí)的發(fā)音位置初步確定垂直距離？以往并未有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行研究。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017-2019年于北京清華長庚醫(yī)院口腔科門診就診的進(jìn)行雙頜或單頜總義齒修復(fù)的無牙頜患者54例，其中單頜無牙頜患者17例（上頜16例，下頜1例），雙頜無牙頜患者37例，男性患者26例，女性28例，年齡48～91歲，平均72歲。樣本量滿足PASS 14軟件所估計(jì)的基本樣本量要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）雙頜無牙頜或單頜無牙頜患者；2）牙槽骨無嚴(yán)重吸收，暫基托固位良好，無松動(dòng)，不影響使用語音法確定垂直距離；3）患者無任何關(guān)節(jié)及咀嚼肌不適主訴，臨床觸診雙側(cè)髁突動(dòng)度一致無彈響，開口型正常；4）無發(fā)音功能障礙；5）心理健康，無慢性消耗性疾病、神經(jīng)肌肉紊亂性疾病或中風(fēng)；無口腔粘膜疾病和口干癥；6）能與醫(yī)師良好配合；7）清楚并接受修復(fù)計(jì)劃，能夠配合治療。治療前所有患者簽署知情同意書。

1.3 研究方法 1）模型制取按照總義齒要求，邊緣伸展到位；2）在模型上鋪光固化暫基托；3）在患者鼻下及頦下分別用mark筆標(biāo)記一點(diǎn)（直徑0.5 mm），用于觀測(cè)面下1/3距離；4）囑患者上身直立坐位，頭靠枕托，放松，助手控制直尺方向與鼻下頦下兩點(diǎn)所成直線平行，并始終保持直尺的0刻度與患者鼻下點(diǎn)位置位于同一水平?；颊卟淮餮溃t(yī)師A與患者交談，自然帶入/S/音，用直尺1、2分別測(cè)量2次患者發(fā)音時(shí)鼻下與頦下標(biāo)記點(diǎn)間最小距離并標(biāo)記在直尺上，取均數(shù)記錄為Before值；5）制作上下堤，確保堤固位良好，豐滿度良好，平面與鼻翼耳屏線平行，蠟堤位置及寬度模擬總義齒人工牙的位置及寬度，不影響唇頰舌肌運(yùn)動(dòng)，上下堤保持平面均勻接觸，醫(yī)師A用語音法確定垂直距離；6）戴入上下堤，助手控制直尺同步驟4）。醫(yī)師A與患者交談，自然帶入/S/音，用直尺3、4分別測(cè)量2次患者發(fā)音時(shí)鼻下與頦下標(biāo)記點(diǎn)間最小距離并標(biāo)記在直尺上，取均數(shù)記錄為After值；7）試牙時(shí)戴入義齒，醫(yī)師B用語音法檢查垂直距離是否正確，如不正確則該患者不納入試驗(yàn)；8）應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：（1）對(duì)Before和After值進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；（2）將After和Before值做差，得出差異值。根據(jù)患者垂直距離喪失時(shí)間進(jìn)行分組，小于等于一年者分入組1（26例），大于一年者分入組2（28例），對(duì)兩組間的差異值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；（3）根據(jù)患者缺牙后無牙頜時(shí)間進(jìn)行分組，小于等于一年者分入組1（35例），大于一年者分入組2（19例），對(duì)兩組間的差異值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；（4）根據(jù)性別進(jìn)行分組，對(duì)兩組間的差異值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；（5）根據(jù)單、雙頜無牙頜進(jìn)行分組，對(duì)兩組間的差異值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；（6）根據(jù)年齡分組，小于70歲分入1組（21例），大于等于70小于80歲分入2組（20例），大于等于80歲分入3組（13例），對(duì)三組間的差異值進(jìn)行單因素方差分析；（7）對(duì)垂直距離喪失時(shí)間、無牙頜時(shí)間、年齡、性別、單雙頜無牙頜對(duì)差異值的影響進(jìn)行多因素方差分析。試驗(yàn)流程符合北京清華長庚醫(yī)院倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)文號(hào)：20150911-09。

2.結(jié)果

Before值為60.00±4.61，After值為61.72±4.28，均符合正態(tài)分布。Before值與After值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.997，P＜0.001）。

垂直距離喪失大于一年組的差異值（均數(shù)2.16）大于垂直距離喪失小于等于一年組的差異值（均數(shù)1.23）（見表1），兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029＜0.05）。

表1 垂直距離喪失時(shí)間≤1年及＞1年組內(nèi)各差異值的比例

無牙頜時(shí)間大于一年組與小于等于一年組兩組差異值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.211＞0.05）。

男女兩組間差異值的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.927＞0.05）。

單、雙頜無牙頜兩組差異值間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.300＞0.05）。

年齡小于70、大于等于70小于80、大于80三組的差異值間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.856＞0.05）。

垂直距離喪失時(shí)間、無牙頜時(shí)間、年齡、性別、單雙頜無牙頜等各因素間均沒有交互作用（P＞0.05）。

3.討論

臨床上有多種確定垂直距離的方法，如息止頜位法、面部比例等分法、面部外形觀察法、拔牙前記錄法、語音法等[1]。其中最準(zhǔn)確的應(yīng)為拔牙前記錄法，但也僅僅是該患者拔牙后的第一副義齒可用該記錄。其它方法中，息止頜位法是倒推法，僅可用于確定垂直距離時(shí)的校核方法；面部比例法與面部外形觀察法由于患者面部皮膚、皮下組織、肌肉的改變，且面部比例和外形存在個(gè)體差異，會(huì)影響判斷；而語音法是相對(duì)可靠的確定垂直距離的方法[2]。以往大量研究證實(shí)，發(fā)/S/音時(shí)在上下牙齒間有一個(gè)小間隙，此時(shí)，每個(gè)牙與其對(duì)牙齒的距離是最近的，即最小發(fā)音間隙(Closest Speaking Space，CSS)，約1-2 mm[3-8]。由于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的記憶作用，發(fā)音時(shí)下頜位置基本穩(wěn)定[9]，因此，在垂直距離喪失后，最小發(fā)音間隙可以用于確定適宜的垂直距離，即在發(fā)/S/音時(shí)，上下牙齒或者堤需要分開約1-2 mm[4，10-12]。錢明[13]和史濱偉等[14]應(yīng)用相同的方法，將語音法與息止頜位法測(cè)定的總義齒垂直距離與拔牙前咬合記錄進(jìn)行比較，并將不同的操作者語音法測(cè)定的總義齒垂直距離與拔牙前咬合記錄進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)語音法是一種受主觀因素影響較小且較可靠的頜位關(guān)系確定法。邵莉等[15]對(duì)垂直距離增高的患者進(jìn)行語音分析，發(fā)現(xiàn)垂直距離增高后患者下頜位置變化，聲道伸長，舌位后移，導(dǎo)致發(fā)音產(chǎn)生明顯變化，進(jìn)一步證實(shí)了語音法的可靠性。

但是，最小發(fā)音間隙是通過操作者的觀察和患者的具體情況綜合判定的[7，16]，而發(fā)音清晰度是評(píng)判的主要標(biāo)準(zhǔn)[10]，因此，語音法是需要經(jīng)驗(yàn)積累的方法。為了探索語音法確定垂直距離時(shí)的參考標(biāo)準(zhǔn)，本文研究了無牙頜患者不戴堤發(fā)音時(shí)面下1/3最小距離與確定適宜的垂直距離后戴堤發(fā)音時(shí)的面下1/3最小距離二者間的差異，這是關(guān)于該問題的首項(xiàng)研究。

另外，本研究中垂直距離喪失大于一年組的差異值大于垂直距離喪失小于等于一年組的差異值，提示戴堤與不戴堤發(fā)音時(shí)面下1/3最小距離的差值與垂直距離喪失時(shí)間長短有關(guān)，垂直距離喪失時(shí)間長的患者的差異值更大。但是由于本研究沒能完整地收集到患者垂直距離喪失具體的時(shí)間，故只以一年為界進(jìn)行了劃分，對(duì)于垂直距離喪失大于一年的患者，差異值是否會(huì)隨著垂直距離喪失時(shí)間的延長而增大，則還需要后續(xù)進(jìn)一步完善資料加以研究。而缺牙后無牙頜時(shí)間大于一年與小于等于一年兩組的差異值間無顯著性差異，則提示差異值與缺牙后無牙頜時(shí)間長短無關(guān)。推測(cè)這可能是由于喪失垂直距離后短時(shí)間內(nèi)患者在發(fā)音時(shí)的神經(jīng)肌肉記憶仍在，但隨著時(shí)間推移，這一記憶逐漸淡化所致，而與無牙頜缺失牙后的牙槽嵴吸收無關(guān)，但這僅僅是對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的推測(cè)，還需要進(jìn)一步的臨床和機(jī)理研究加以證實(shí)。另外，本研究中單頜及雙頜無牙頜組間差異值沒有顯著性差異，則說明戴堤與不戴堤發(fā)音時(shí)面下1/3最小距離的差值與進(jìn)行單頜還是雙頜總義齒修復(fù)無關(guān)，提示只要喪失了垂直距離，差異值不因頜間距離大小的不同而有差異。

對(duì)于各組內(nèi)患者間差異值的差異，除了可能與語音法確定垂直距離的測(cè)量誤差有關(guān)外，還可能與患者垂直距離喪失時(shí)間長短，垂直距離喪失后有無修復(fù)史，以及舊義齒的垂直距離是否合適等有關(guān)，本研究由于未能收集全這些信息，因此后續(xù)還需要繼續(xù)深入研究進(jìn)一步探索臨床規(guī)律。

本研究尚存在一定的局限性。首先，語音法確定發(fā)音時(shí)面下1/3最小距離時(shí)，由于患者一邊交談一邊測(cè)量，要在動(dòng)態(tài)的過程中找到頦下點(diǎn)并測(cè)量，準(zhǔn)確性稍差。但在測(cè)量時(shí)均為同一醫(yī)師及助手進(jìn)行操作，助手固定患者與直尺，術(shù)者只進(jìn)行讀數(shù)，且每次測(cè)量時(shí)都會(huì)用兩把直尺分別測(cè)量后取均值，避免干擾，盡量減小誤差。再者，對(duì)于患者是否有垂直距離喪失后的義齒修復(fù)史、垂直距離喪失后修復(fù)的舊義齒的戴用情況、具體戴用舊義齒數(shù)量、以及舊義齒的垂直距離是否合適、舊義齒的穩(wěn)定性等情況，在病史采集時(shí)并未全部完整地收集到，故這些因素對(duì)差異值的影響無法更加深入具體地進(jìn)行研究。最后，本研究收集的病例數(shù)雖滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)上的基本樣本量要求，但由于本試驗(yàn)是臨床試驗(yàn)，影響因素較多，樣本量仍相對(duì)較少，結(jié)果可能存在一定的局限性，后續(xù)仍需進(jìn)一步增加病例數(shù)來深入完善研究。