三種檢傷分類方法在地震傷兒童群體中的評估價值

王司琪

近年因大規(guī)模傷亡事件和災(zāi)難導(dǎo)致的傷害正在增加，充分的院前創(chuàng)傷分診對于兒童群體能否獲得最佳護理和預(yù)后至關(guān)重要[1-3]。兒童和成人之間存在顯著的生理和解剖差異，更容易出現(xiàn)頭部創(chuàng)傷、窒息、心力衰竭等情況，且兒童的交流協(xié)作能力、行走能力明顯弱于成人，這表明成人檢傷分類方法可能不適用于兒童，凸顯對于高效兒童檢傷分類方法的需求[4]。有研究證實，分診不足和分診過度均會對兒童患者的死亡率產(chǎn)生不良影響[5-8]。我國尚無統(tǒng)一的兒童檢傷分類方法，故為在院前更好的評估兒童傷員情況，合理分配有限醫(yī)療資源，優(yōu)先治療和轉(zhuǎn)運重傷傷員，最大程度降低傷殘率和死亡率，應(yīng)對現(xiàn)有兒童檢傷分類方法的敏感性和特異性進行甄別[6]。

美國應(yīng)用最廣泛的兒童檢傷分類方法（Jump Simple Triage and Rapid Transport，Jump START）針對8歲以下兒童[4]，是美國最常用的分診工具，根據(jù)START分類系統(tǒng)的原則，基于成人和兒童之間主要差異，即呼吸衰竭概率、呼吸頻率和遵循指示進行相應(yīng)修改[9]。Sacco檢傷分類法（Sacco Triage Method，STM）被證明可以準(zhǔn)確地將鈍性和穿透性創(chuàng)傷的成年患者劃分為死亡風(fēng)險增加的群體[10-11]，Cross, K. P.等[12]的研究已證實其預(yù)測兒童群體死亡率的準(zhǔn)確性，但STM在文獻(xiàn)記錄的災(zāi)害實際應(yīng)用中尚不廣泛[13]。修正創(chuàng)傷評分（Revised Trauma Score，RTS）作為量化生理損傷嚴(yán)重程度總體性的首要標(biāo)準(zhǔn)[14]，在預(yù)測解剖損傷嚴(yán)重程度上具有明顯的優(yōu)越性，但在預(yù)測住院死亡率[15]和準(zhǔn)確性[16]方面仍有不足。

本研究通過對四川大學(xué)華西醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中地震傷員院前資料的統(tǒng)計學(xué)分析，探究Jump START、STM、RTS檢傷分類方法對兒童群體地震傷的實踐價值。

1 資料與方法

1.1 研究資料四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷員數(shù)據(jù)庫是西南地區(qū)最大的地震傷數(shù)據(jù)庫，本研究選取數(shù)據(jù)庫中2008年汶川地震記錄的36 604例數(shù)據(jù)，對其中的1164例0～8歲傷員報告進行回顧性分析。傷員信息源自地震傷情調(diào)查表，包含一般情況、現(xiàn)場情況、轉(zhuǎn)送和轉(zhuǎn)送后信息、急診情況、入院傷情信息、專科治療、康復(fù)治療和出院情況。采集傷員的一般信息、生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓等）、轉(zhuǎn)送方式、呼吸狀態(tài)、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）天數(shù)等指標(biāo)，用于計算Jump START、STM、RTS和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分 （Injury Severity Score，ISS）。

本研究涉及的三種檢傷分類方法僅針對于0～8歲兒童，其中存在呼吸、脈搏、意識等指標(biāo)數(shù)據(jù)的缺失，影響檢傷分類方法評分計算，在剔除566例（48.63%）缺失數(shù)據(jù)患者后，最終納入患者598例（51.37%）。根據(jù)兒童檢傷分類方法的回顧性研究，重新計算納入患者的檢傷分類方法評分和ISS評分，并進行一致性檢驗，每一位患者均有三種檢傷分類方法的評估結(jié)果。

1.2 分類方法

1.2.1 Jump Start Jump START檢傷分類法見圖1，是美國使用最廣泛的針對兒童的檢傷分類工具[9]。Jump START矯正了兒童相對成人的基本生命體征，理論上可以更精確的對兒童患者進行分流[9]。由于多數(shù)兒童的癲癇發(fā)作是呼吸性的，Jump START要求對呼吸暫停的兒童進行5次人工呼吸[17]。這與SALT（Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treat/Transport，SALT）相反，SALT僅提供了一個選項，即為呼吸暫停的兒童提供2次人工呼吸[17]。Jump START檢傷分類法應(yīng)參照流程依次評估，根據(jù)傷情嚴(yán)重程度由高到低得出黑色、紅色、黃色和綠色4個優(yōu)先級。

圖1 Jump START檢傷分類法

1.2.2 STM STM在傷員分流的基礎(chǔ)上，考慮了時間和設(shè)施等資源[18],見表1。根據(jù)呼吸頻率、脈搏、運動反應(yīng)和年齡對傷員進行評分，并計算其生存率或死亡率。得分0～4者，貼黑色標(biāo)簽；得分5～8者，經(jīng)醫(yī)療干預(yù)后可能存活；得分9～12者，生存率超過90%[10,18]。對傷員進行評級后，將情況通報給指揮中心，再分配醫(yī)療資源[9]。目前，STM是唯一應(yīng)用經(jīng)驗推導(dǎo)的分診方法，也是唯一基于可用資源實時改變患者優(yōu)先級的系統(tǒng)，但它的專有性質(zhì)使其難以進入經(jīng)濟落后地區(qū)[18]。

表1 STM檢傷分類法

1.2.3 RTS RTS是一種基于生理學(xué)的評分系統(tǒng)，見表2，在預(yù)測死亡率方面具有較高的可靠性和準(zhǔn)確性[19-20]。RTS根據(jù)患者的GCS評分、收縮壓和呼吸頻率進行評分。但有研究表明，RTS在識別需要及時進行救生干預(yù)的嚴(yán)重受傷患者時不敏感[21]。RTS＞11者，分類為輕傷；RTS＜11者，分類為重傷。

表2 RTS檢傷分類法

1.2.4 ISS評分 ISS是應(yīng)用最廣泛的基于解剖參數(shù)的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，為多發(fā)性損傷患者提供全面的評估[22]。ISS評分中，人體被分為六個區(qū)域：頭頸、面部、胸部、腹部、四肢骨盆和體表。每個損傷都被分配一個損傷量表（Abbreviated Injury Scale，AIS）分?jǐn)?shù)，并且只取每個區(qū)域的最高分?jǐn)?shù)，AIS評分最高的三個分?jǐn)?shù)的平方和即為ISS[23-24]。但I(xiàn)SS有其局限性，因為同一身體區(qū)域內(nèi)的多個損傷只被分配單一的評分，這可能低估了創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度[25-26]。ISS≤16分為輕傷，16 ＜ ISS≤25為重傷，25 ＜ ISS≤50分為嚴(yán)重傷，ISS＞50分存活率極低[27]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法若定量資料滿足正態(tài)分布，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行統(tǒng)計描述，若定量資料不滿足正態(tài)分布，則采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）進行統(tǒng)計描述。分別以傷員是否進入ICU、是否死亡為結(jié)局，時間限制為1個月，橫坐標(biāo)為100-特異度，縱坐標(biāo)為敏感度，對Jump START、STM和RTS繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic curve，ROC），計算曲線下面積（Area Under Curve，AUC），應(yīng)用Z檢驗比較ROC曲線下面積的差異。利用等級差數(shù)法（Spearman秩相關(guān)）分析檢傷分類法不同等級與ISS評分的相關(guān)性。通過Kappa系數(shù)比較三者的一致性。數(shù)據(jù)錄入和清洗采用Microsoft Excel 2019，采用IBM SPSS Statistics 23和MedCalc?20繪制ROC曲線并進行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 論

2.1 一般情況對四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷員數(shù)據(jù)庫中0～8歲的1164例傷員報告進行回顧性分析，排除剔除的數(shù)據(jù)566例（48.63%）后，最終納入研究數(shù)據(jù)598例（51.37%），患者基本信息，見表3。有研究證實地震傷與死亡率顯著相關(guān)[28]，針對Jump START、STM的研究更關(guān)注患者的死亡率[10-11,14,17,20]，而是否入住ICU與死亡率顯著相關(guān)[28]。一般情況如表所示，其中男性289例（48.33%），女性309例（51.67%）；存活593例（99.17%），死亡5例（0.83%）；未進入ICU 511例（85.45%），進入ICU 87例（14.55%）；ISS評分均數(shù)為8.82（1-51）。

表3 患者基本信息

2.2 三種檢傷分類方法以死亡為結(jié)局的ROC曲線分析以傷員是否死亡為結(jié)局（死亡為陽性，生存為陰性），針對Jump START，STM，RTS構(gòu) 造ROC曲 線 并 計 算AUC，以判斷它們對于死亡的診斷價值，結(jié)果見表4和圖2，Jump START與RTS的AUC差值為0.0283（P=0.0012），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積均P＞0.05尚不能認(rèn)為三種檢傷分類方法在本研究中有診斷意義，故尚不能認(rèn)為三種檢傷分類方法的ROC曲線差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 Jump START、STM、RTS檢傷分類法在以死亡為結(jié)局下的ROC曲線

表4 Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積及比較（以死亡為結(jié)局）

2.3 三種檢傷分類方法以進入ICU為結(jié)局的ROC曲線分析以傷員是否進入ICU作為結(jié)局（進入ICU為陽性，未進入ICU為陰性），針對Jump START，STM，RTS構(gòu)造ROC曲線并計算AUC，以判斷它們對于是否進入ICU的診斷價值，結(jié)果見表5和圖3。Jump START，STM，RTS的AUC見表5，分別為0.639、0.660、0.711，RTS對于是否進入ICU有一定診斷價值，且對應(yīng)最佳界值為0.413（此時敏感度為0.941，特異度為0.471）。三種檢傷分類方法的AUC對比結(jié)果見表5，Jump START與STM的AUC差值為0.0204，尚不能認(rèn)為兩者有差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.3117），Jump START與RTS的AUC差值為0.0714，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0111），STM與RTS的AUC差值為0.0509，尚不能認(rèn)為兩者有差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0834）。故在以是否進入ICU為結(jié)局的條件下，RTS對傷員是否進入ICU的評估價值優(yōu)于Jump START；尚不能認(rèn)為Jump START與STM，或RTS與STM對于傷員是否進入ICU的評估價值有差異。

圖3 Jump START、STM、RTS檢傷分類法在以是否進入ICU為結(jié)局下的ROC曲線

表5 Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積及比較（以是否進入ICU為結(jié)局）

2.4 三種檢傷分類法與ISS評分的相關(guān)性分析Jump START、STM、RTS檢傷分類方法與ISS評分的相關(guān)系數(shù)（rs）分別為-0.267、-0.138、-0.104，且三者均P＜0.05，見表6，可認(rèn)為Jump START、STM、RTS和ISS評分呈負(fù)相關(guān)，即三種檢傷分類方法中評分越高（Jump START定義為綠色）的傷員解剖學(xué)損傷嚴(yán)重程度越低。

表6 Jump START、STM、RTS檢傷分類法與ISS評分的相關(guān)性

2.5 三種檢傷分類法的一致性分析Jump START與STM、Jump START與RTS、STM與RTS的Kappa值 分 別 為0.104、0.787、0.036，三者均P＜0.05，見表7，Jump START與RTS一致性較好，STM與其他兩種檢傷分類方法一致性較差。

表7 Jump START、STM、RTS檢傷分類法的一致性檢驗

3 討 論

檢傷分類是地震后有效管理傷員和醫(yī)療資源的關(guān)鍵原則之一，即根據(jù)患者和傷者的緊急醫(yī)療需求，對他們進行分流、分類和優(yōu)先級排序[4]。地震發(fā)生后，由于緊缺的醫(yī)療資源不能及時供應(yīng)龐大傷員群體的需求，所以正確高效的辨別救治優(yōu)先級尤為重要，恰當(dāng)?shù)臋z傷分類方法可以將救援效率最大化[18,29]，盡量降低傷殘率與死亡率。兒童與成人的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能具有明顯差異，且兒童的交流協(xié)作能力、行走能力明顯弱于成人，這表明分類兒童傷員時需采用特定的檢傷分類方法。

本研究回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷數(shù)據(jù)庫1 164例數(shù)據(jù)，通過比較不同結(jié)局下的ROC曲線下面積、分析ISS評分與Jump START、STM、RTS三種檢傷分類方法的相關(guān)性，以探究三種檢傷分類方法對兒童地震傷員的評估價值。本研究中，在以死亡情況為結(jié)局的條件下，三種檢傷分類方法ROC曲線下面積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在以是否進入ICU為結(jié)局的條件下，RTS對傷員是否進入ICU的評估價值優(yōu)于Jump START；尚不能認(rèn)為Jump START與STM，或RTS與STM對于傷員是否進入ICU的評估價值有差異。三種檢傷分類方法與ISS評分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示評分越高（Jump START定義為綠色）的傷員解剖學(xué)損傷嚴(yán)重程度越低，其中Jump START與ISS評分的相關(guān)性最高。

研究結(jié)果表明在地震等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，RTS對傷員是否進入ICU評估的準(zhǔn)確性優(yōu)于Jump START，且其評分與ISS評分呈負(fù)相關(guān)；但Jump START與ISS評分的相關(guān)性在三者中最高，且分流方法更簡便快捷，是應(yīng)用最廣泛的兒童檢傷分類方法，故在地震災(zāi)害中仍推薦Jump START作為兒童群體的檢傷分類方法。

本研究的局限性在于樣本量不夠充足，9～16歲群體樣本量較小，且結(jié)局呈明顯負(fù)偏態(tài)分布，可能影響ROC曲線的繪制和AUC的計算，故未進行樣本擴充；篩選數(shù)據(jù)過程中排除近半數(shù)缺失數(shù)據(jù)，樣本量部分缺失，可能得到有偏倚的效應(yīng)估計值；另外在后續(xù)研究中可考慮以是否進行急診手術(shù)等指標(biāo)作為結(jié)局，完善方法評價。故對于本研究中三種檢傷分類方法對兒童群體的評估價值，應(yīng)綜合考慮實施難度、效率和統(tǒng)計學(xué)意義等。