王媛媛　　李兒　　應(yīng)慧敏　　李惠莉　田芳

[摘要] 目的 探討建立糖尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆學(xué)習(xí)曲線的建立，確定安全、準(zhǔn)確掌握該技術(shù)所需的最少操作次數(shù)。方法 從2020年1—8月對(duì)6名新入職護(hù)士進(jìn)行教學(xué)干預(yù)，包括講座授課和模型模擬操作。授課內(nèi)容包括耳穴壓豆技術(shù)要點(diǎn)和具體操作方法。6名護(hù)士被安排到6張不同的操作區(qū)，每名護(hù)士共操作評(píng)估20次并記錄每次操作評(píng)估結(jié)果，使用累積方法和曲線擬合構(gòu)建學(xué)習(xí)曲線預(yù)測(cè)模型。結(jié)果 糖尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆總正確率為80.8% （97/120），6名護(hù)士中4名的正確率為80.0% （16/20），另2名分別為75.0% （15/20）和90.0%（18/20），6名護(hù)士間正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.906）。50.0%（3/6）糖尿病科新入職護(hù)士個(gè)人學(xué)習(xí)曲線決策范圍表明均未超過(guò)可接受失敗率的10%，另外，50%（3/6） 新入職護(hù)士個(gè)人學(xué)習(xí)曲線顯示，介于可接受失敗率的10%和不可接受失敗率的30%之間?？傮w學(xué)習(xí)曲線顯示，糖尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆正確率分別達(dá)到90.0%和95.0%的培訓(xùn)操作次數(shù)分別為12次和15次，經(jīng)過(guò)20次培訓(xùn)操作后，耳穴壓豆正確率可達(dá)到99.0%以上。結(jié)論 本研究采用的操作訓(xùn)練方法是一種有效、可行的培訓(xùn)方法。

[關(guān)鍵詞] 學(xué)習(xí)曲線;耳穴壓豆;正確率;糖尿病科

[中圖分類號(hào)] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0156-04

Establishment of the learning curve of ear pressing beans for newly recruited nurses in the diabetes department

WANG Yuanyuan1? ?LI Er2? ?YING Huimin1? ?LI Huili2? ?TIAN Fang1

1.Department of Endocrinology， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou? ?310010， China;2.Department of Nephrology， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou? ?310010， China

[Abstract] Objective To explore the establishment of the learning curve of ear pressing beans for new nurses in the diabetes department， and to determine the minimum number of operations required to safely and accurately master the technique. Methods From January 2020 to August 2020， 6 newly recruited nurses received teaching intervention， including lectures and model simulation operations. The teaching content included the key points and specific operation methods of ear pressing beans. Six nurses were assigned to six different operating areas. Each nurse performed a total of 20 operational evaluations and recorded the results of each operation evaluation. The cumulative sum method and curve fitting were used to construct a learning curve prediction model. Results The total accuracy rate of ear pressing beans in newly recruited nurses in the diabetes department was 80.8%（97/120）. The accuracy rate of 4 out of 6 nurses was 80.0% （16/20）， and the other 2 were 75.0% （15/20） and 90.0% （18/20）. There was no significant difference in the accuracy rate among the 6 nurses （P=0.906）. 50.0%（3/6） of the newly recruited diabetic nurses' personal learning curve decision-making range showed that none of them exceeded the acceptable failure rate of 10.0%. The other 50.0% （3/6） of the newly recruited nurses' personal learning curve decision-making range showed that they were between an acceptable failure rate of 10% and an unacceptable failure rate of 30%. The overall learning curve showed that the accuracy rate of ear pressing beans for newly recruited nurses in the diabetes department reached 90% and 95%， respectively. The number of training operations was 12 and 15， respectively. After 20 training operations， the accuracy rate of ear pressing beans could reach more than 99.0%. Conclusion The operation training method used in this study is effective and feasible.

[Key words] Learning curve; Ear pressing beans; Correct rate; Department of diabetes

耳穴療法以中醫(yī)整體觀為基礎(chǔ)，又因其適應(yīng)證廣、簡(jiǎn)便有效和安全經(jīng)濟(jì)而得到廣泛應(yīng)用[1]。糖尿病是耳穴按壓治療的優(yōu)勢(shì)病種之一[2]。有研究表明，耳穴貼壓具有良好降糖效果[3]，可減少糖尿病合并高脂血癥患者降脂藥的用藥劑量[4]，有效改善糖尿病并發(fā)癥[5]，改善胃腸道癥狀[6]。目前常用的方法是耳穴壓豆法，操作者需要準(zhǔn)確定位穴位，一手固定耳廓，一手用鑷子夾取耳豆貼于穴位上[7]，在操作過(guò)程中有探棒和鑷子夾滑入耳道，損傷鼓膜的風(fēng)險(xiǎn)。以上相關(guān)研究均為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施，對(duì)新入職護(hù)士來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)難題。本研究目的是建立糖尿病科新入職護(hù)士達(dá)到安全、準(zhǔn)確操作耳穴壓豆技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，以實(shí)現(xiàn)在臨床工作中的安全應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本觀察性隊(duì)列研究獲得杭州市西溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得參加研究者知情同意書。從2020年1—8月對(duì)6名新入職筆者醫(yī)院第1年護(hù)士進(jìn)行教學(xué)干預(yù)，構(gòu)建耳穴按壓的學(xué)習(xí)曲線。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)臨床工作經(jīng)驗(yàn);②新入職筆者醫(yī)院第1年護(hù)士;③未參加過(guò)耳穴按壓培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建耳穴壓豆操作模型? 采用耳朵模型（圖1A），內(nèi)耳道涂上美蘭注射液，如果操作過(guò)程中探棒出現(xiàn)美蘭注射液表示有滑入耳道風(fēng)險(xiǎn)（圖1B）。

1.2.2 教學(xué)干預(yù)和評(píng)估? 新入職第1年護(hù)士先進(jìn)行1 h講座授課，授課內(nèi)容包括耳穴壓豆技術(shù)要點(diǎn)和具體操作方法，然后進(jìn)行2 h耳穴壓豆模型操作培訓(xùn)。耳穴壓豆法[7]是將表面光滑近以圓球狀或橢圓狀的王不留行籽用貼于0.6 cm×0.6 cm的小塊防水醫(yī)用膠布中央，然后對(duì)準(zhǔn)耳穴貼緊所選定的內(nèi)分泌、肺、脾胃、腎臟及大腸反射區(qū)的最敏感點(diǎn)并稍加壓力，使患者耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱。操作者選取一側(cè)耳部，左手固定耳廓，右手持探棒由上而下在選區(qū)內(nèi)找準(zhǔn)穴位敏感點(diǎn)（圖1A）。6名護(hù)士被安排到6張不同的操作區(qū)，操作區(qū)間獨(dú)立分隔。每名進(jìn)行20次操作，每次操作限定于3 min內(nèi)。操作完成10次時(shí)進(jìn)行一次30 min的教學(xué)干預(yù)，內(nèi)容包括培訓(xùn)學(xué)員錯(cuò)誤判斷分析、相互討論和加強(qiáng)技術(shù)方面等。每次操作完成，由兩位熟悉耳穴壓豆的糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行評(píng)估并記錄結(jié)果。如果探棒出現(xiàn)美蘭注射液判斷為本次操作失敗，提示有滑入耳道風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 學(xué)習(xí)曲線繪制

1.3.1 個(gè)人學(xué)習(xí)曲線分析? 為了估計(jì)每名護(hù)士的主要結(jié)果，每名護(hù)士的個(gè)人學(xué)習(xí)曲線采用CUSUM圖形分析方法建立[8-9]：設(shè)定可接受失敗率和不可接受失敗率分別為10%和30%，a （Ⅰ類錯(cuò)誤）和b （Ⅱ類錯(cuò)誤）均定義為0.10[10-11]。計(jì)算出本研究可接受失敗率的兩個(gè)決策范圍（h1和h0，h1= h0=1.6）和變量s值。計(jì)算公式：a = ln[（1-b）/a];b=ln[（1-a）/b];P=ln（p1/p0）;Q=ln[（1-p0）/（1-p1）];s=Q/（P+Q）;h0=-b/（P+Q）;h1=a/（P+Q）。CUSUM分?jǐn)?shù)從零開始計(jì)算，對(duì)于每個(gè)正確或錯(cuò)誤判斷，從前一次操作的CUSUM分?jǐn)?shù)分別加s值或（1-s）值。從CUSUM趨勢(shì)圖形可以獲得每次耳穴壓豆的判斷結(jié)果：向中線趨勢(shì)和偏離中線趨勢(shì)分別表示正確判斷和錯(cuò)誤判斷。

1.3.2 全部護(hù)士的整體學(xué)習(xí)曲線擬合? 采用非線性相關(guān)曲線Cumulative Gaussian曲線模型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（Stata Corp，College Station，TX，USA）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)，并行Bonferroni法調(diào)整P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2結(jié)果

2.1? 一般資料

6名護(hù)士平均年齡（22.4±1.7）歲，男性5名，本科學(xué)歷4名和?？茖W(xué)歷2名，參加工作平均時(shí)間（32±4）個(gè)月。

2.2 耳穴壓豆學(xué)習(xí)曲線分析

2.2.1 個(gè)人學(xué)習(xí)曲線圖? 每名糖尿病科新入職護(hù)士共行20次耳穴壓豆操作。50%（3/6）糖尿病科新入職護(hù)士個(gè)人學(xué)習(xí)曲線決策范圍表明均未超過(guò)可接受失敗率的10.0%。另外，50.0%（3/6） 新入職護(hù)士個(gè)人學(xué)習(xí)曲線顯示介于可接受失敗率的10.0%和不可接受失敗率的30.0%之間。見圖2。

2.2.2 總體學(xué)習(xí)曲線圖? 在這20次的操作中，糖尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆總正確率為80.8% （97/120），6名護(hù)士中4名的正確率為80.0% （16/20），另2名分別為75.0% （15/20）和90.0%（18/20），6名護(hù)士間正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.906）。以操作次數(shù)為橫坐標(biāo)（X）和以每次6位名尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆平均正確率為縱坐標(biāo)（Y）曲線擬合糖尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線（圖3），得到學(xué)習(xí)曲線公式：Y=100 × zdist（z），z=（X-7.143）/12.53（X為耳穴壓豆次數(shù)）。糖尿病科新入職護(hù)士經(jīng)過(guò)12次和15次培訓(xùn)操作后，耳穴壓豆正確率分別達(dá)到90.0%和95.0%，經(jīng)過(guò)20次培訓(xùn)操作后，耳穴壓豆正確率可達(dá)到99.0%以上。

3 討論

近年來(lái)，隨著傳統(tǒng)文化的回歸，耳穴療法以中醫(yī)整體觀為基礎(chǔ)，又因其適應(yīng)證廣、簡(jiǎn)便有效和安全經(jīng)濟(jì)而得到廣泛應(yīng)用。在過(guò)去幾十年，耳穴壓豆技術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于2型糖尿病的治療中，但目前尚未明確如何培訓(xùn)使無(wú)耳穴壓豆技術(shù)基礎(chǔ)的操作人員達(dá)到臨床工作所需的準(zhǔn)確率。本研究建立了糖尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆的個(gè)人學(xué)習(xí)曲線。非線性曲線擬合分析顯示，經(jīng)過(guò)12次和15次耳穴壓豆正確率分別達(dá)到90.0%和95.0%，經(jīng)過(guò)20次培訓(xùn)操作后，耳穴壓豆正確率可達(dá)到99.0%以上。在這20次的操作中，6名糖尿病科新入職護(hù)士間正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有研究認(rèn)為，CUSUM分析方法可以評(píng)價(jià)掌握某種技能的熟練程度和技能質(zhì)量[7，10，12]，其統(tǒng)計(jì)分析每次失敗率進(jìn)而推斷后續(xù)的趨勢(shì)[13]。本研究假設(shè)所有糖尿病科新入職護(hù)士具有相同的耳穴壓豆技術(shù)基礎(chǔ)，分析護(hù)士成功率平均值的變化進(jìn)而擬合整體學(xué)習(xí)曲線，計(jì)算達(dá)到安全、準(zhǔn)確操作耳穴壓豆技術(shù)所需的培訓(xùn)過(guò)程。

目前我國(guó)護(hù)士培訓(xùn)[14]和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一樣，仍然存在一些問(wèn)題。如各地培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的考核評(píng)估，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證體系，缺乏對(duì)學(xué)員專業(yè)水平和臨床能力的評(píng)估反饋機(jī)制[15]。科學(xué)的評(píng)價(jià)體系需要建立一套量化考評(píng)指標(biāo)，學(xué)習(xí)曲線的建立不但可以評(píng)價(jià)所需的培訓(xùn)過(guò)程，還可以用于評(píng)估建立新的培訓(xùn)項(xiàng)目可行性[16]，可以作為制訂教學(xué)計(jì)劃或訓(xùn)練方案的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，糖尿病科新入職護(hù)士經(jīng)過(guò)20次培訓(xùn)操作后，耳穴壓豆正確率可達(dá)到99.0%以上。該技術(shù)只要接受1 h講座授課和2 h耳穴按壓模型模擬培訓(xùn)，操作完成10次時(shí)進(jìn)行一次30 min的教學(xué)干預(yù)，培訓(xùn)周期較短，是一個(gè)理想的培訓(xùn)方法。

本研究關(guān)注臨床教學(xué)訓(xùn)練的作用，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)耳穴壓豆技術(shù)能力的掌握。雖然目前對(duì)于耳穴壓豆這種操作技術(shù)的正確率還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但本研究使用的可接受成功率參考其他類似研究的定義[17]，目前評(píng)價(jià)一項(xiàng)技術(shù)技能的掌握采用修改后的Delphi方法，要求達(dá)到90%的成功率[10]。所以本研究定義10%為可接受失敗率。雖然個(gè)人學(xué)習(xí)曲線顯示，50%糖尿病科新入職護(hù)士個(gè)人學(xué)習(xí)曲線決策范圍表明可接受失敗率的10%以內(nèi)，另外50%（3/6）新入職護(hù)士個(gè)人學(xué)習(xí)曲線顯示，介于可接受失敗率的10%和不可接受失敗率的30%之間，提示本研究采用的操作訓(xùn)練方法是一種有效、可行的培訓(xùn)方法。本研究中操作失敗的主要原因是左手未固定壓豆位置和未垂直于穴位，今后在護(hù)士耳穴按壓的培訓(xùn)過(guò)程中需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)左手未固定按壓位置和垂直于穴位操作。

綜上所述，糖尿病科新入職護(hù)士經(jīng)過(guò)教學(xué)干預(yù)可以掌握糖尿病科新入職護(hù)士耳穴壓豆技術(shù);學(xué)習(xí)曲線和預(yù)測(cè)模型顯示，經(jīng)過(guò)12次和15次耳穴壓豆正確率分別達(dá)到90.0%和95.0%，經(jīng)過(guò)20次培訓(xùn)操作后，耳穴壓豆正確率可達(dá)到99.0%以上。本研究采用的操作訓(xùn)練方法是一種有效、可行的培訓(xùn)方法。

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（收稿日期：2021-08-27）