一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效比較

張成祺，裴濟(jì)民，趙永輝，徐順利

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等，以腰椎間盤突出癥臨床較常見[1]。單節(jié)段腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥常見類型，以第4至第5腰椎、第5腰椎至第1骶椎發(fā)病率最高，患者主要表現(xiàn)為腰部及下肢疼痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活，多數(shù)患者保守治療效果良好，嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]。治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用后路切開行椎弓根釘內(nèi)固定、椎管減壓、神經(jīng)根松解、椎間盤摘除及椎間植骨融合，但傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，一次性可擴(kuò)張通道用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)，通道下視野良好，且不影響術(shù)中透視，術(shù)后患者臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快[4]。但目前關(guān)于一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床研究較少，行一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床醫(yī)生也較少。本研究旨在探討一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)和傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效，以期為臨床治療腰椎間盤突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2020年1月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《外科學(xué)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)CT、磁共振成像確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；(3)癥狀為腰部疼痛和/(或)下肢疼痛、麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；(4) 經(jīng)常規(guī)保守治療3個(gè)月，癥狀無(wú)緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱骨折者；(2)合并感染性疾病者；(3)脊柱畸形者；(4)腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥者；(5)無(wú)法耐受手術(shù)者。本研究共納入單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者180例，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組90例。對(duì)照組中，男43例，女47例；年齡42～75(57.1±14.6)歲；第3至第4腰椎椎間盤突出12例，第4至第5腰椎椎間盤突出40例，第5腰椎至第1骶椎椎間盤突出38例。觀察組中，男45例，女45例；年齡41～75(56.6±15.8)歲；第3至第4腰椎椎間盤突出11例，第4至第5腰椎椎間盤突出43例，第5腰椎至第1骶椎椎間盤突出36例。2組患者的性別、年齡、腰椎間盤突出位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者行傳統(tǒng)后路開放手術(shù)，觀察組患者行一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)。 2組患者均術(shù)前30 min靜脈滴注100 mL 15 g·L-1注射用頭孢呋辛鈉(深圳立健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064532)。對(duì)照組患者全麻后取俯臥位,體位墊懸空腹部以降低腹壓。取后正中切口依次切開皮膚、皮下、深筋膜，緊貼棘突兩側(cè)向兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，采用“人字脊”方法定位上下椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，打入4枚定位針，透視見定位針位置良好，在上下腰椎椎弓根處置入4枚椎弓根螺釘，透視見椎弓根螺釘位置良好。切除病變節(jié)段上位腰椎及下位腰椎部分棘突，椎板咬骨鉗咬除椎板，顯露黃韌帶，切除黃韌帶及下位腰椎上關(guān)節(jié)突返折部，將硬膜囊、神經(jīng)根牽向無(wú)癥狀一側(cè)，咬除突出髓核組織，徹底刮除椎間剩余椎間盤組織和上下椎體軟骨終板,將咬除的骨塊修整為骨粒后植入椎間隙壓實(shí),選擇高度合適、填塞自體骨粒的椎間融合器放入椎間隙，透視見椎間隙深度及位置良好，安裝連接棒后加壓固定，再次透視見椎弓根釘棒及椎間融合器位置良好，生理鹽水沖洗切口，徹底止血后檢查切口內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，依次逐層縫合切口。觀察組患者全身麻醉后取俯臥位，C形臂X線機(jī)透視確定病變節(jié)段椎間隙，先進(jìn)行無(wú)癥狀側(cè)操作，正位透視上下椎體椎弓根部位(透視像的“貓眼”位置)，取2個(gè) 5 mL注射器針頭扎入上下椎體椎弓根部位，沿針頭連線作皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，鈍性分開肌肉間隙達(dá)上下椎體的關(guān)節(jié)突，由小到大依次植入擴(kuò)張?zhí)坠?，測(cè)量套管深度，置入相同深度一次性可擴(kuò)張通道，安裝光源，切除通道內(nèi)及關(guān)節(jié)突周圍軟組織，在上下椎弓根處打入定位針，紗布填塞止血。相同操作于癥狀側(cè)經(jīng)椎旁肌間隙入路做一長(zhǎng)約 3.5 cm的縱形切口，鈍性分離至椎板置入一次性可擴(kuò)張通道。逐級(jí)擴(kuò)張,直視下清除通道內(nèi)軟組織，經(jīng)通道分別在上下椎弓根處打入定位針，透視可見4枚定位針位置正確后，在無(wú)癥狀側(cè)依次擰入2枚椎弓根螺釘，有癥狀側(cè)釘?shù)拦窍灧舛轮寡獋溆?。用骨刀切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突的返折部，切除椎板，顯露黃韌帶，切除黃韌帶可見硬膜及神經(jīng)根顯露，神經(jīng)拉鉤將硬膜及神經(jīng)根拉向?qū)?cè)，暴露后縱韌帶及纖維環(huán)，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出髓核，清理椎間隙內(nèi)髓核及上下椎體終板，將術(shù)中切除的關(guān)節(jié)突骨塊修整為骨粒后置入椎間隙內(nèi)，然后置入合適型號(hào)的椎間融合器，擰入2枚椎弓根螺釘，透視見釘棒及融合器位置良好，最后安裝連接棒并加壓固定，生理鹽水沖洗后依次縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后6 h，2組患者均靜脈滴注100 mL 15 g·L-1注射用頭孢呋辛鈉；術(shù)后第1天，2組患者均靜脈滴注100 mL 15 g·L-1注射用頭孢呋辛鈉,每12 h 1次。觀察組患者術(shù)后1～3 d佩戴胸腰支具下床活動(dòng)，對(duì)照組患者術(shù)后10～14 d佩戴胸腰支具下床活動(dòng)，2組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均禁止腰部扭轉(zhuǎn)及屈曲活動(dòng)，禁止彎腰搬重物。

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)及術(shù)后至可下床時(shí)間。(2)腰腿疼痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)估2組患者腰腿疼痛程度，分值 0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。(3)腰腿功能障礙：分別于術(shù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后6個(gè)月采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[7]評(píng)估2組患者腰腿疼痛對(duì)生活的影響，分值越高表示腰腿功能障礙越嚴(yán)重。(4)腰椎椎體間融合情況：術(shù)后6個(gè)月采用腰椎CT冠狀位和矢狀位重建方法[8]評(píng)估2組患者腰椎融合情況。椎間融合器內(nèi)出現(xiàn)連接椎體的連續(xù)性骨小梁即認(rèn)為椎間達(dá)到骨性融合。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)果見表1。2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后至可下床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較結(jié)果見表2。術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月，2組患者的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組患者的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，2組患者的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者ODI評(píng)分比較結(jié)果見表3。術(shù)后14 d及術(shù)后6個(gè)月，2組患者的ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組患者的ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)后14 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，2組患者的ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后14 d，觀察組患者的ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者ODI評(píng)分比較

2.4 2組患者腰椎椎體間融合情況術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組和觀察組患者骨性融合率為86.67%(78/90)、88.89%(80/90)。2組患者術(shù)后6個(gè)月的骨性融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.230，P>0.05)。

3 討論

隨著人們生活方式的改變，電腦、手機(jī)的普及和應(yīng)用，腰椎退變性疾病的患者越來(lái)越多，其中腰椎間盤突出癥比較常見，以單節(jié)段腰椎間盤突出癥臨床最常見，突出的髓核壓迫硬膜囊、神經(jīng)根，從而導(dǎo)致腰部疼痛及下肢放射性疼痛，甚至出現(xiàn)大小便功能障礙[9]。解除單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的神經(jīng)壓迫情況需要進(jìn)行手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后至可下床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，表明一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間短，且縮短了圍手術(shù)期時(shí)間。常規(guī)傳統(tǒng)后路開放手術(shù)需廣泛剝離腰椎棘突兩側(cè)肌肉，切除椎板多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)腰背部疼痛等并發(fā)癥，尤其是一些老年患者，術(shù)后臥床會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)期時(shí)間長(zhǎng)[10]。一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，其通過(guò)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張，放入工作通道，鈍性分離椎旁肌肉及軟組織，避免剝離椎旁肌肉，最大程度保證了椎旁肌肉的生理功能，減少出血和瘢痕粘連，減輕術(shù)后殘留腰部疼痛，同時(shí)保護(hù)了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后臥床時(shí)間短[11-13]。術(shù)后下床時(shí)間早有助于單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者早期進(jìn)行腰腿功能鍛煉，可以促進(jìn)其早期康復(fù)，恢復(fù)腰椎功能[14-15]。

VAS、ODI評(píng)分主要用于腰腿疼痛患者的病情評(píng)估，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分及術(shù)后14 d的ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥在術(shù)后早期對(duì)疼痛的緩解要優(yōu)于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，2組患者術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后3 d，說(shuō)明行一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)和傳統(tǒng)后路開放手術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者術(shù)后疼痛程度均逐漸緩解。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后14 d及術(shù)后6個(gè)月的ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，2組患者術(shù)后6個(gè)月的ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)后14 d，說(shuō)明行一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)和傳統(tǒng)后路開放手術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰腿功能障礙狀況均可逐漸緩解。術(shù)后6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組患者的VAS、ODI評(píng)分及椎體間骨性融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)治療腰推間盤突出癥的遠(yuǎn)期治療效果與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相當(dāng)，均可以獲得良好的治療效果。

綜上所述，一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥均可以明顯減輕患者腰腿疼痛和腰腿功能障礙癥狀，但一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)在術(shù)后早期對(duì)患者疼痛的緩解要優(yōu)于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)，且創(chuàng)傷小，術(shù)后下床時(shí)間早，值得臨床推廣應(yīng)用。但一次性可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)操作空間小，解剖標(biāo)志不能完全顯露，需要術(shù)者熟練掌握常規(guī)手術(shù)方法，熟悉局部解剖，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)；且對(duì)于腰椎管狹窄和腰椎滑脫的病例應(yīng)用此手術(shù)方法較少。