俞勻 唐偉 婁青林

最新發(fā)布的第9版全球糖尿病地圖顯示，全球糖尿病患病人數(shù)不斷上升，目前糖尿病病人4.63億，2045年將增至7億。中國(guó)是糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家，老年糖尿病人數(shù)也最多，目前65歲以上糖尿病病人約3550萬(wàn)，預(yù)計(jì)2030年將增加到5430萬(wàn)，2045年可能進(jìn)一步增長(zhǎng)到7810萬(wàn)[1]。人口老齡化與不斷增長(zhǎng)的老年糖尿病人群給社會(huì)和醫(yī)療帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。

老年糖尿病可分為中年起病延續(xù)到老年的糖尿病和老年起病的糖尿病，其中90%以上為T2DM[4]。由于衰老相關(guān)的病理生理改變，兩者的臨床特點(diǎn)、治療方案等方面可能均有所不同[5]。因此，了解不同起病年齡老年T2DM病人的臨床特點(diǎn)具有重要意義。

T2DM的綜合管理包括控制HbA1c< 7%和其他危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂紊亂、肥胖、吸煙等，并維持血糖水平在目標(biāo)范圍內(nèi)[6]。除高血糖和糖尿病相關(guān)并發(fā)癥對(duì)身體造成的直接損害外，T2DM對(duì)健康的影響主要與高血壓、肥胖和血脂紊亂等合并癥有關(guān)，這些疾病都會(huì)降低病人生活質(zhì)量并縮短預(yù)期壽命[7]。既往研究表明，T2DM良好的綜合管理可降低糖尿病并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生率[8]。本研究對(duì)不同起病年齡老年T2DM病人的臨床特點(diǎn)和綜合目標(biāo)控制的差異進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013～2020年我院糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理平臺(tái)(STDM)管理的T2DM病人5670例，年齡40～96歲，按照病人年齡及T2DM起病年齡分為3組：老年起病T2DM病人2867例(年齡60～96歲)，中年起病的老年T2DM病人1518例(年齡60～87歲)，中年起病的中年T2DM病人1285例(年齡40～59歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡< 40歲；1型糖尿病、成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病、繼發(fā)性糖尿病及妊娠糖尿??；基線資料不完整者。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集所有T2DM病人的一般臨床資料，包括：年齡、性別、糖尿病病程、血壓、身高、體質(zhì)量及治療方案。治療方案具體包括：降糖藥物[包括口服降糖藥(OAD)和胰島素]、降壓藥物[包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)]、調(diào)脂藥物和抗血小板藥物。計(jì)算BMI=體質(zhì)量(kg)/ 身高2(m2)。所有病人清晨空腹(禁食8～12 h后)采血，檢測(cè)FPG、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、TG、SCr水平，并檢測(cè)餐后2 h葡萄糖水平(PPG)。HbA1c測(cè)定使用高效液相色譜法，葡萄糖、血脂、SCr由日立全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。采用國(guó)際公認(rèn)的CKD-EPI公式[9]計(jì)算得出估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。留取晨尿測(cè)定尿白蛋白/肌酐(ACR)，其中尿白蛋白用免疫比濁法檢測(cè)，尿肌酐用比色法檢測(cè)，再計(jì)算比值。

1.3 綜合控制目標(biāo) 根據(jù)2020年中國(guó)2型糖尿病防治指南[6]，T2DM的綜合控制目標(biāo)包括：HbA1c<7%；血壓<130/80 mmHg；TC<4.5 mmol/L；LDL-C<2. 6 mmol/L；HDL-C>1.0 mmol/L(男性)或>1.3 mmol/L(女性)；TG<1.7 mmol/L；BMI<24。此外，同時(shí)實(shí)現(xiàn)HbA1c<7%，血壓<130/80 mmHg及LDL-C<2.6 mmol/L的病人定義為3項(xiàng)達(dá)標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病起病年齡比較 老年起病的T2DM病人數(shù)在60～70歲起病者最多，之后隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低。而中年起病的T2DM病人數(shù)隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，在50～60歲起病者最多。見(jiàn)圖1。

圖1 糖尿病起病年齡分布圖

2.2 老年T2DM病人的臨床特點(diǎn) 老年起病的T2DM病人的平均年齡顯著高于中年起病的老年T2DM病人[(75.00±7.87)歲比(67.23±6.34)歲，P< 0.05]。老年起病T2DM病人的起病年齡、BMI、腰圍(WC)、SCr水平顯著高于中年起病的老年T2DM病人，糖尿病病程、有糖尿病家族史比例、eGFR水平顯著低于中年起病的老年T2DM病人(均P< 0.05)。老年起病T2DM病人的血糖控制水平(FPG、PPG、HbA1c)顯著優(yōu)于中年起病的老年T2DM病人及中年起病的中年T2DM病人(均P<0.05)。進(jìn)一步評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素(高血壓病、吸煙率及血脂水平)，老年起病病人的高血壓比例顯著高于中年起病的老年病人，吸煙率、DBP及HDL-C水平顯著低于中年起病的老年病人，2組間TC、LDL-C、TG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 老年T2DM的臨床特點(diǎn)

2.3 老年T2DM病人的并發(fā)癥 老年起病的T2DM病人的糖尿病大血管并發(fā)癥(冠心病、周圍血管病變)比例與中年起病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均顯著高于中年起病的中年病人(P<0.05)。老年起病T2DM病人的糖尿病微血管并發(fā)癥(ACR≥30 mg/g)發(fā)生比例顯著低于中年起病的老年病人，但均顯著高于中年起病的中年T2DM病人(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 老年T2DM病人的治療方案 老年起病的T2DM病人僅飲食運(yùn)動(dòng)或單用一種口服降糖藥的比例均高于中年起病的老年T2DM病人，而使用胰島素比例顯著低于中年起病的T2DM病人(P<0.05)。在中年起病的老年T2DM病人中，35.83%的病人使用胰島素，而老年起病的T2DM病人中這一比例為17.89%(P<0.05)。老年起病的T2DM病人服用ACEI和ARB進(jìn)行降壓治療的比例高于中年起病的老年病人，2組間抗血小板治療比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，老年起病和中年起病的老年T2DM病人的降壓治療和抗血小板治療比例均顯著高于中年起病的中年T2DM病人，而3組間調(diào)脂治療比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 T2DM病人的并發(fā)癥及治療方案比較(n, %)

2.5 老年T2DM病人的綜合達(dá)標(biāo)率 老年起病T2DM病人的HbA1c、TC達(dá)標(biāo)率顯著高于中年起病的老年T2DM病人，BMI、TG達(dá)標(biāo)率顯著低于中年起病的老年T2DM病人(P< 0.05)，3組間的血壓、LDL-C、HDL-C達(dá)標(biāo)率及三項(xiàng)達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 T2DM病人的綜合達(dá)標(biāo)率(n, %)

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，胰島素抵抗程度增加，B細(xì)胞胰島素分泌功能受損，是老年T2DM發(fā)病率增高的主要病理生理機(jī)制。老年人的飲食習(xí)慣改變、體力活動(dòng)減少，以及衰老相關(guān)的肥胖(尤其是腹型肥胖)、肌肉減少(肌少癥)等均可引起胰島素抵抗；而B(niǎo)細(xì)胞衰老、線粒體功能障礙、糖基化終末產(chǎn)物積聚等可導(dǎo)致衰老相關(guān)的B細(xì)胞分泌功能障礙。國(guó)內(nèi)糖尿病流行病學(xué)研究顯示，60 歲以后T2DM患病率仍有隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)，70歲以后趨于平緩[10]。本研究也顯示，老年起病的T2DM病人人數(shù)在60～70歲起病最多，之后隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年起病T2DM病人的血糖控制水平(FPG、PPG、HbA1c)顯著優(yōu)于中年起病的老年人及中年起病的中年人，3組的HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為50.37%、41.96%和38.44%(兩兩組間比較均P< 0.05)。而Selven等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，中年起病糖尿病人群血糖控制較差，與本研究結(jié)果一致。此外，老年起病T2DM病人僅飲食運(yùn)動(dòng)控制血糖或單用一種OAD的比例均高于中年起病的老年病人，而使用胰島素比例顯著低于中年起病的老年病人(17.89% 比 35.83%，P< 0.05)。我們前期的研究顯示，老年起病T2DM病人早期相胰島素分泌功能及葡萄糖處置能力更好[12]。另有研究表明，起病時(shí)間越晚，反映胰島B細(xì)胞代償功能越好[13]，提示老年起病T2DM病人更容易進(jìn)行血糖管理，實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。

本研究中，老年起病T2DM病人和中年起病的老年病人的年齡及糖尿病病程均存在顯著差異，提示與老年起病的T2DM病人相比，中年起病的老年病人可能壽命更短，但糖尿病病程更長(zhǎng)，這可以部分解釋為何2組間的糖尿病大血管并發(fā)癥(冠心病、周圍血管病變)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往一項(xiàng)研究結(jié)果一致[11]。同時(shí)，老年起病病人的糖尿病微血管并發(fā)癥，如糖尿病腎病(DN)比例顯著低于中年起病的老年病人，提示糖尿病病程越長(zhǎng)，DN的發(fā)病率越高。

綜上所述, 老年T2DM病人以老年后起病者占大多數(shù)，和中年起病的老年病人相比血糖較易控制、降糖方案相對(duì)簡(jiǎn)單。針對(duì)老年T2DM人群的研究可能需要根據(jù)起病年齡的不同區(qū)別對(duì)待。