兩針式皮下隧道法在PICC置管病人中的臨床應用效果

韋潔靜，李周偉，盧 婷，張 新，林麗萍，黃紅燕

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指從外周靜脈利用導管進行穿刺，并在上腔靜脈置入導管尖端的方法，可為病人提供中長期的化療用藥、靜脈輸液[1]。因具有操作簡單、留置時間長、穿刺痛苦小等優(yōu)勢而被廣泛應用于臨床[2]。但是也容易發(fā)生導管相關性感染、導管移位、滲血等并發(fā)癥。研究表明，并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺方法密切相關[3]。王艾君等[4]研究報道，一針式皮下隧道法可有效降低病人的導管移位、導管堵塞等情況，但沒有明顯降低置管后相關血流感染、血栓、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于常規(guī)使用的血管鞘長度不夠，血管位置過深，在退出血管鞘針芯時，易致血管鞘脫離血管導致送管失敗，建立皮下隧道長度有局限性，且要求操作者具有豐富的不用導針架就能一次穿刺成功的置管經(jīng)驗。如何進一步改良穿刺方法來降低置管后導管相關性感染等并發(fā)癥成為目前需要重點解決的問題。兩針式皮下隧道是通過專用金屬隧道針，在超聲引導下穿刺血管成功后，在與穿刺點距離3～5 cm[5]的遠心端皮膚出口處，局部麻醉后用金屬隧道針建立一個皮下隧道，使血管穿刺點與導管出口有一定的距離，并將導管出口轉移到更適宜、更有利的位置，且采用不破皮的方式操作，對于凝血功能較差或低蛋白血癥的病人，穿刺點即刻閉合無滲血。因此，本研究旨在探討兩針式皮下隧道法在PICC置管病人中的應用效果，為臨床上PICC置管病人預防導管相關性并發(fā)癥及延長置管時間等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年7月本院需要進行PICC置管的病人92例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。采用擲硬幣法分為兩組。對照組46例，男25例，女21例；年齡23～74(47.33±2.11)歲；其中7例胃癌，9例心力衰竭，16例肺癌，7例大腸癌，7例上消化道大出血。試驗組46例，男24例，女22例；年齡23～74(45.98±2.07)歲；其中8例胃癌，8例心力衰竭，13例肺癌，7例大腸癌，10例上消化道大出血。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①年齡≥18歲，病理診斷為惡性腫瘤的病人；②定期接受化療的病人；③首次置入PICC的病人；④病人擬穿刺血管無靜脈血栓史、手術史、放射治療史；⑤病人均簽訂知情同意書。排除標準：①擬穿刺血管有靜脈血栓史、手術史、放射治療史；②不能按期返院治療的病人；③溝通障礙病人；④有精神疾病病人；⑤功能障礙病人。

1.2 置管方法 對照組采用常規(guī)PICC置管，試驗組采用兩針式皮下隧道法置入PICC導管。選擇的導管均為Groshong?三向瓣膜PICC導管(廠商：美國巴德公司)，固定材料為3M透明敷貼，穿刺前兩組均進行凝血因子和血小板檢查，保證其在正常范圍之內(nèi)。指導病人放松肢體。

1.2.1 試驗組 試驗組應用兩針式皮下隧道法，正確測量置管長度與臂圍,應用四點定位法確定體外設計隧道走行、麻醉走行，最終隧道的走行一致。常規(guī)皮膚消毒后，找出擬穿刺的貴要靜脈進行穿刺，當導絲進入血管后(穿刺針長度+血管深度),隨即降低進針角度,繼續(xù)推送導絲進入血管,直到導絲在體外剩下10～15 cm的長度后停止推送，用2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉隧道走行部位，把血管鞘送入血管，從鞘口處置入PICC導管至測量長度,把血管鞘從穿刺口完全撤出，穿刺點不用破皮，在與穿刺點距離3～5 cm[5]的遠心端皮膚出口處，用0.2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉后用金屬隧道針穿過皮下隧道并游離皮下組織，PICC導管套入金屬隧道針，由金屬隧道針牽引導管到皮膚出口部位，取出金屬隧道針，充分止血，裁剪導管后安裝連接器固定,稍加壓止血。最后通過彈力繃帶進行包扎并加壓固定，固定時間為24 h。通過生理鹽水(10 mL)在輸液的間歇期進行封管操作，換藥每周1次，由下往上的方法將透明敷貼去除。

1.2.2 對照組 對照組正確測量長度與臂圍，從預穿刺點到右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間，常規(guī)消毒、鋪無菌治療巾，建立最大化無菌屏障，持穿刺針在擬定貴要靜脈上方穿刺，回血后置入導絲(穿刺針長度+血管深度),隨即降低進針角度,繼續(xù)推送導絲進入血管,直到導絲在體外剩下10～15 cm的長度后停止推送，0.2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，引導血管鞘進入血管后置入PICC導管，之后的固定、護理方法等同于試驗組。

1.3 觀察指標 觀察兩組病人置管30 d后并發(fā)癥的發(fā)生率、一次性穿刺成功率。并發(fā)癥發(fā)生包含導管相關性感染形成、導管移位、靜脈炎、滲血。①導管相關性感染：置管時穿刺處有壓痛和紅腫情況，但未見其他的感染灶[6]；②導管移位：導管在30 d內(nèi)從穿刺點滑出或滑進距離≥1.0 cm為陽性，<1.0 cm為陰性[7]；③滲血：置管24 h內(nèi)穿刺點滲血，且將16層紗布滲透代表陽性，未滲透則代表陰性[8]；④不同時間的導管留置率。

2 結果

表1 兩組病人并發(fā)癥情況和一次穿刺成功比較 單位：例(%)

表2 兩組病人不同時間的導管留置情況比較 單位：例(%)

3 討論

PICC目前在臨床中廣泛應用，可以避免病人因長時間輸注高刺激、高濃度的藥物或輸液引發(fā)的血管損傷以及化療藥物導致的局部組織壞死和疼痛，同時也可以降低反復穿刺導致的痛苦，對治療的順利進行有積極作用。本研究通過兩針式皮下隧道法進行PICC置管，取得了較好的效果。

降低并發(fā)癥的發(fā)生率：常規(guī)PICC病人進行穿刺時，通常皮膚血管、穿刺點均在相同的位置，相較于PICC置管的導管，鋼針的套管直徑更大，退出導管后，PICC導管外周會滲出血液導致出血[9]，而皮下隧道的創(chuàng)建可以有效改善此類情況的發(fā)生。經(jīng)皮下隧道法穿刺經(jīng)3～5 cm[5]的皮下隧道后才能進入病人的靜脈中，導管固定時大約需要30 d的時間才能被周圍的結締組織包裹進行固定，而皮膚的穿刺點和血管的位置不同，不僅可以將導管的摩擦力增加，還可以通過皮膚的收縮達到壓迫針眼、固定導管的效果[10]。經(jīng)皮下隧道法不僅可以有效避免出血導致的血腫，還能保證導管固定效果良好，不易移位[11]。導管相關性感染是最嚴重的圍置管期的問題，導致感染發(fā)生因素較多，例如置管時間、選擇的穿刺部位、導管材料、置管人員的操作熟練程度、病人自身的免疫力、導管的維護以及各種無菌操作等，其中最重要的導致導管相關性感染發(fā)生的原因是不規(guī)范的無菌操作以及細菌從病人的皮膚插管處沿導管進入到機體血液中導致，而錯開皮膚、血管的穿刺點，解決導管移位的情況可以對細菌移行到深靜脈進行阻滯是預防導管相關性感染發(fā)生的關鍵方法[12]。藥物刺激、機械損傷(導管置入時導致)以及感染是主要的導致靜脈炎發(fā)生的因素，因此置管時盡量保證一次穿刺成功，不僅可以降低病人的痛苦，還可以避免刺激病人的血管，同時藥物的濃度也應注意，另外對感染情況進行預防可以最大限度降低靜脈炎的發(fā)生率[4]。相較于常規(guī)PICC置管，經(jīng)皮下隧道法置管可以明顯縮短靜脈中導管的長度，且因導管能直達和心臟靠近的大靜脈，血液流速快，血流量大，可以有效降低靜脈血栓、血栓性靜脈炎的發(fā)生率[13]。本研究結果顯示：研究組導管相關性感染、導管移位、靜脈炎、滲血發(fā)生率均比對照組低(P<0.05)，兩組一次穿刺成功率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明相較于PICC的常規(guī)方法，經(jīng)皮下隧道法行PICC效果更佳，可以有效降低病人發(fā)生并發(fā)癥的概率。

通過對比兩種穿刺方法，獲得下面幾點結論：①血管上方是對照組的穿刺部位，穿刺點和血管在相同的位置，由于針刃會機械性損傷病人的血管，外加相較于PICC管，鋼針套管的管徑更大，因此一旦鋼針退出，PICC管四周會出現(xiàn)血腫[14]。而創(chuàng)建皮下隧道之后再進入病人的血管，可以有效錯開血管和穿刺點，兩者之間有一段距離，另外皮膚的收縮也可以壓迫針眼，減少發(fā)生滲血和血腫的概率[15]。本結果也表明相較于對照組，研究組病人發(fā)生滲血的概率更低。②導致導管相關性感染發(fā)生的關鍵因素就是插管處有細菌侵入，并沿導管進入病人的血液導致，靜脈導管是一個開放性通道，連接外界和血管，會導致局部或全身感染[16]。對照組穿刺點和針眼處于同一位置，肌肉的牽拉以及手臂的屈伸均會導致導管進、出血管，外加針眼處的滲血對細菌繁殖有利，容易導致感染。而經(jīng)皮下隧道法PICC的導管不容易滑動于穿刺點的內(nèi)外，可以阻滯細菌的入侵，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

相關研究指出，導管末端固定不當或未加保護是導致導管移位的主要原因，本次研究，兩組病人均通過彈力繃帶進行固定，同時加壓保障24 h，不僅有效降低了滲血的發(fā)生率，還可以有效固定導管[18]。且有研究指出，護士換藥的方法錯誤以及病人煩躁時導致繃帶滑脫失效與導管移位的發(fā)生有相關性，表明彈力繃帶的固定有效果[19]。

注意事項，雖然經(jīng)皮下隧道行PICC可以避免穿刺點出血，減少導管的滑動和導管相關性感染的發(fā)生率，但操作中需要嚴格遵守無菌操作的相關規(guī)則[20]。另外需要通過綜合措施避免導管感染，包括肝素帽消毒、接頭部位消毒，將導管口的暴露時間、次數(shù)減少，選擇合適的敷料，加強換藥，選擇透氣性、黏性好、容易觀察、透明的敷貼，均可以起到阻擋感染和外來細菌的屏障；另外還需要強化病人的營養(yǎng)情況[21]。

綜上所述，經(jīng)皮下隧道法進行PICC相較于常規(guī)靜脈穿刺性PICC效果更佳，可以有效降低PICC置管并發(fā)癥(導管相關性感染、導管移位、靜脈炎、滲血等)的發(fā)生率，同時可以延長導管的留置時間，有利于減輕病人痛苦。