李 靜 謝茂松 徐國(guó)興
(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 福州 350005;2.福建省眼科研究所,福建 福州 350005)
硅油作為有效、穩(wěn)定的玻璃體替代物,長(zhǎng)期以來(lái),一直被認(rèn)為是治療某些復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離伴增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的有效方法。由于長(zhǎng)期放置硅油將導(dǎo)致諸多并發(fā)癥,如加快白內(nèi)障的進(jìn)展、繼發(fā)性青光眼,因此通常在術(shù)后3~6個(gè)月需要將硅油取出。其中部分患者在硅油取出術(shù)后發(fā)生視力下降,主要與硅油取出術(shù)后并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜再脫離、低眼壓、高眼壓、角膜失代償、黃斑囊樣水腫和白內(nèi)障進(jìn)展有關(guān),嚴(yán)重影響療效和患者滿意度。除上述原因外,近年來(lái),相繼報(bào)道了一部分患者在硅油取出術(shù)后出現(xiàn)不明原因的視力下降,無(wú)法用常規(guī)臨床檢查結(jié)果解釋,且病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確。本文通過(guò)分析、討論國(guó)內(nèi)外針對(duì)硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的相關(guān)研究,探討其機(jī)制及影響因素,相關(guān)結(jié)果可為相關(guān)病例臨床診療及判斷預(yù)后提供參考。
2004年,Newsom等[1]首次報(bào)道了硅油取出術(shù)后不明原因的視力下降,平均下降4.7個(gè)斯內(nèi)倫視力線(Snellen lines)。這一現(xiàn)象無(wú)法用術(shù)后并發(fā)癥、眼底結(jié)構(gòu)改變、眼底造影結(jié)果等臨床證據(jù)解釋,該現(xiàn)象發(fā)生率為4.4%~29.7%[2-4]。實(shí)際上,由于硅油取出術(shù)常聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)等原因,硅油取出術(shù)后的視力下降程度是被大大低估的。部分病人通常在取油后當(dāng)即出現(xiàn)視力下降,另一部分發(fā)生在術(shù)后1周[5]。部分患者視力下降為可逆性,Moya等[6]研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)后1年,2/14患者視力恢復(fù)到硅油取出前的狀態(tài),3/14患者甚至有所提升。
視覺電生理檢查是評(píng)價(jià)患者不明原因視力下降的黃斑及視神經(jīng)功能的重要手段。文獻(xiàn)中患者多數(shù)表現(xiàn)為黃斑功能異常,可表現(xiàn)為孤立性黃斑病變,亦可表現(xiàn)為更廣泛的視網(wǎng)膜功能障礙。Cazabon等[5]在報(bào)道中回顧了3例患者的電生理結(jié)果后發(fā)現(xiàn),圖像視網(wǎng)膜電圖顯示P50波和N95波振幅降低。其中P50波由黃斑部的光感受器所驅(qū)動(dòng)[7],主要反映黃斑的功能,結(jié)合多焦視網(wǎng)膜電圖顯示對(duì)黃斑中央部位的選擇性損傷,結(jié)果表明異常主要發(fā)生在黃斑的中央部分,特別是外層和中間層。而N95波振幅降低主要反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的下降,隨后Toso等[8]報(bào)道了1例硅油取出術(shù)后發(fā)生不明原因視力急劇下降的患者,其VEP顯示視神經(jīng)損傷引起的振幅降低。該患者最早的中心視野缺損在術(shù)后隨訪中恢復(fù),但仍遺留有視力損傷。因此,推測(cè)這類患者的視功能改變?yōu)辄S斑功能障礙伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和雙極細(xì)胞突觸過(guò)程的病變。但由于相關(guān)報(bào)道中病例數(shù)少,且未發(fā)現(xiàn)典型的電生理改變模式,需增加樣本量進(jìn)一步研究。
硅油取出術(shù)后出現(xiàn)不明原因的視力下降的病理生理學(xué)機(jī)制尚未明確,已有文獻(xiàn)主要認(rèn)為與光毒性和硅油下液體代謝改變有關(guān)。
在硅油取出過(guò)程中,黃斑中央凹處的光照以及由此產(chǎn)生的光毒性瞬時(shí)增加。隨著顯微手術(shù)設(shè)備不斷完善,術(shù)中光損傷,尤其是短波光對(duì)視網(wǎng)膜的損害引起重視。體外研究發(fā)現(xiàn),在光損傷的早期即可出現(xiàn)光感受器中內(nèi)外核層排列紊亂等變化,且光損傷隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而疊加。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了光照可破壞視神經(jīng)傳導(dǎo)、損害視網(wǎng)膜屏障功能[9]。Dogramaci等[3]在臨床中對(duì)比不同照明條件的術(shù)后視覺效果發(fā)現(xiàn),在直接顯微鏡照明下進(jìn)行手術(shù)的114眼中,有5眼發(fā)生了無(wú)法解釋的視力下降,而在遮擋照明下進(jìn)行的78眼中均未發(fā)生。通過(guò)計(jì)算機(jī)程序仿真演示,在黃斑處的光學(xué)漸暈效應(yīng)取決于眼內(nèi)硅油泡的大小,在硅油填充量由50%增至60%時(shí),照明度提高了70%。但仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)增加的瞬時(shí)照度可能會(huì)達(dá)到的毒性水平。
Yamada等[10]通過(guò)使用仿真眼和光敏紙模擬硅油取出過(guò)程發(fā)現(xiàn),光損傷不僅取決于硅油體積,還取決于眼軸和晶體的屈光力。在使用+20D人工晶體、硅油填充75%的眼球時(shí)光照密度最大。因此,臨床中可提倡采取預(yù)防措施,例如在手術(shù)顯微鏡光源上使用中央濾光片,以減少黃斑區(qū)中央凹處的光照以及在取油過(guò)程中發(fā)生光毒性風(fēng)險(xiǎn)。除了術(shù)中光損傷學(xué)說(shuō),Herbert等[11]報(bào)道了術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)中央暗點(diǎn)的情況,認(rèn)為主要是由于填充物改變導(dǎo)致所接受的環(huán)境光變化。硅油不僅在藍(lán)色光譜中透射更多的光,同時(shí)還溶解了被認(rèn)為可以保護(hù)黃斑免受光氧化損傷的脂溶性黃斑色素、葉黃素和玉米黃質(zhì)。由此可推測(cè)在硅油取出后光毒性閾值降低,這為視網(wǎng)膜功能急劇退化提供了另一種假設(shè)。
黃斑區(qū)及視神經(jīng)周邊的硅油下液體代謝急劇改變導(dǎo)致的功能障礙,可能是硅油取出術(shù)后視力下降的原因之一。在硅油眼的光學(xué)相干斷層掃描(OCT)中可觀察到在黃斑中心凹前有一處低反射間隙的存在,考慮到這是由于硅油與黃斑中心凹處的貼合度差。除此之外,在視盤前也可觀察到這一界面,這可以解釋視覺電生理檢查中黃斑中心凹及視神經(jīng)的損傷。
4.2.1 生長(zhǎng)因子濃度變化
生長(zhǎng)因子在維持視網(wǎng)膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)方面起著關(guān)鍵作用。硅油下液體中包含較高濃度的細(xì)胞因子和少量亞鐵,將硅油置換為灌注液后,生長(zhǎng)因子突然稀釋可能會(huì)影響細(xì)胞存活[12]。此外,在硅油填充的眼睛中,從視網(wǎng)膜擴(kuò)散出來(lái)的代謝物和水溶性細(xì)胞因子減少,在硅油取出后這些物質(zhì)急劇的重新平衡可能產(chǎn)生有害影響。在硅油下液體中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子,白介素6和蛋白質(zhì)的濃度較高,異常高水平的生長(zhǎng)因子如果突然稀釋會(huì)提高增殖的幾率,并影響細(xì)胞存活。
4.2.2 電解質(zhì)濃度變化
視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞可根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差異,將多余的鉀離子通過(guò)虹吸作用排入玻璃體腔[13]。長(zhǎng)期的硅油填充可破壞Müller細(xì)胞的虹吸能力,導(dǎo)致視網(wǎng)膜下間隙內(nèi)鉀離子濃度升高。電解質(zhì)幾乎不溶于硅油,長(zhǎng)期的硅油填充可導(dǎo)致其積聚在有限的視網(wǎng)膜與硅油之間的液體中,進(jìn)而滲入并積聚于視網(wǎng)膜,導(dǎo)致視網(wǎng)膜毒性和隨后的視力喪失。研究表明,維持視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞上的電壓門控鉀通道的穩(wěn)定性在視網(wǎng)膜的膜興奮性和信號(hào)傳導(dǎo)中起著重要作用。硅油取出過(guò)程中鉀濃度的突然變化可能通過(guò)增加促凋亡基因如caspase-3和caspase-9途徑觸發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[14],導(dǎo)致黃斑功能障礙而不伴有黃斑水腫。此外,鈣和鎂濃度的變化也會(huì)影視網(wǎng)膜血流循環(huán),從而影響ERG振幅[15]。但也有文章通過(guò)對(duì)比硅油眼和其他玻璃體切割術(shù)中玻璃體液的電解質(zhì)濃度后,發(fā)現(xiàn)并沒有顯著性差異,但是不能排除在電解質(zhì)濃度調(diào)節(jié)中,其峰值或濃度的波動(dòng)可能促成了硅油取出術(shù)后的視力下降[16]。
由于視力下降的機(jī)制尚不明確,且無(wú)論是光毒性學(xué)說(shuō)或是代謝學(xué)說(shuō),其預(yù)防措施均十分有限。探究與視力下降相關(guān)的影響因素,盡可能的減小影響因素的作用具有一定的臨床指導(dǎo)意義。
Scheerlinck等[2]研究表明,硅油填充時(shí)間是硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的影響因素之一。隨著硅油填充時(shí)間增加,光毒性具有一定累積效應(yīng),且由于硅油通過(guò)物理性的阻擋視網(wǎng)膜與玻璃體之間的代謝交換,硅油下液體中的生長(zhǎng)因子及電解質(zhì)的蓄積隨時(shí)間而增加。但Moya等并沒有發(fā)現(xiàn)不明原因視力下降與硅油填充時(shí)間、硅油類型和晶狀體狀態(tài)之間的聯(lián)系。
Oliveira-Ferreira等[17]認(rèn)為硅油填充期間發(fā)生的硅油乳化、高眼壓是這一現(xiàn)象的重要影響因素,可能機(jī)制為乳化硅油造成的缺氧和氧化應(yīng)激機(jī)制,乳化硅油滲入視神經(jīng)和視網(wǎng)膜而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的機(jī)械性阻塞和視網(wǎng)膜血氧飽和度的降低。
硅油填充在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的效果是顯著的,但存在需要二次手術(shù)、硅油填充時(shí)和取出時(shí)的并發(fā)癥、不明原因術(shù)后視力下降等弊端。因此,對(duì)于硅油的使用要充分權(quán)衡利弊,并采取一定的措施提前預(yù)防。提醒患者定期隨訪,充分評(píng)估硅油取出的時(shí)機(jī),對(duì)于解剖情況理想的患者盡量提早取出硅油。需要注意的是,術(shù)前告知患者不可預(yù)料的視力下降是有必要的,尤其是對(duì)于聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者,需了解最終視力的主要限制為其需聯(lián)合硅油填充治療的重大眼部疾病。眼科醫(yī)生在硅油取出時(shí)術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性損傷、對(duì)黃斑區(qū)的特別關(guān)注,對(duì)硅油取出術(shù)后的視力均有積極意義。
實(shí)際工作中,臨床醫(yī)師經(jīng)常關(guān)注預(yù)防硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,而忽略了術(shù)后無(wú)法用角膜水腫、眼底結(jié)構(gòu)改變等肉眼可見的臨床證據(jù)解釋的視力下降。相比硅油下液體代謝改變學(xué)說(shuō),若能增大樣本量進(jìn)一步探究光照的改變及光毒性的影響,為提高硅油取出術(shù)的預(yù)后措施提供理論依據(jù)。建議取油時(shí)采用中央遮擋照明裝置,避免非必要的黃斑照明下抽吸硅油,以盡量減少光照量以避免光毒性的潛在危害,Dogramaci等還提到注意使用室溫狀態(tài)的灌注液,這可能會(huì)增加視網(wǎng)膜對(duì)有毒物質(zhì)的抵抗力。再者,治療性的補(bǔ)充脂溶性黃斑色素、葉黃素和玉米黃質(zhì)等光損傷物質(zhì)是否能減少硅油相關(guān)視力下降的概率有待進(jìn)一步研究。
目前這一現(xiàn)象的病理生理機(jī)制仍不明確。陳娟等[4]利用OCT在1名硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的患者中觀察到中心凹旁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(GCC)環(huán)形變薄,提示進(jìn)一步完善術(shù)后不明原因視力下降和術(shù)后為發(fā)生視力下降的患者進(jìn)行取油術(shù)前與術(shù)后GCC厚度對(duì)比,并結(jié)合電生理表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)新的病理生理改變。值得注意的是,近年來(lái)脈絡(luò)膜變化與內(nèi)眼手術(shù)的關(guān)系為研究的熱門。萬(wàn)宇等[18]發(fā)現(xiàn)硅油取出術(shù)后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)增厚,且在術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍未恢復(fù)術(shù)前水平。脈絡(luò)膜為黃斑中心凹的唯一血供,盡管該文章并未對(duì)術(shù)前術(shù)后視力進(jìn)行描述,但這一發(fā)現(xiàn)仍為探究硅油取出術(shù)后視力下降提供了新的思路。