何香婷 胡士佳

摘要：通過對中美醫(yī)療保障制度進行簡單的梳理及對比，總結經(jīng)驗，可為我國醫(yī)療保障領域的改革提供借鑒和方向。中美的醫(yī)保體系存在共同性和差異性，我國在法律建設方面亟待加強，在政府和市場的關系方面應深入思考。同時，應辯證看待美國醫(yī)療保障體系，取其精華，促進我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)療保障;制度比較;中美

近幾十年來，社會發(fā)展日益蓬勃，經(jīng)濟水平逐漸提高，科學技術不斷進步，使得人們越來越關注衛(wèi)生健康問題，世界各國也一直在積極推進衛(wèi)生保健系統(tǒng)的改革。美國保障型的社會保障模式，在歐美發(fā)達國家中保障水平是最低的，但是有可以借鑒的地方。相對中國而言，以醫(yī)療保險主導的美國衛(wèi)生保健體系在法律法規(guī)、醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)范、政府引導、服務定位等方面均發(fā)展成熟、體系完整。同時，美國醫(yī)療領域的社會工作也發(fā)展較快，從社會因素角度出發(fā)更好的加強了醫(yī)患溝通和提高了患者的生活質量。通過中美醫(yī)療保障制度的發(fā)展比較，總結美國醫(yī)療保險制度具有一定的借鑒意義，可以為我國醫(yī)療保險體系改革提供方向。

一、中美醫(yī)療保障制度發(fā)展

中國的醫(yī)療保障體系始建于新中國成立后的1951年。政府機關及事業(yè)單位人員享受由財政提供經(jīng)費的公費醫(yī)療，企業(yè)職工享受由企業(yè)繳費的勞保醫(yī)療。隨著農村集體經(jīng)濟組織的建立，國家實行了由政府補助、鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟提供資金的農村合作醫(yī)療制度。隨著中國改革的深入、我國醫(yī)療保障制度改革的推進，1998年確立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，該制度開始實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式。隨后，我國在農村地區(qū)推出新農村合作醫(yī)療制度（2003年，即新農合）;2007年針對城鎮(zhèn)居民出臺了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。

2016 年，國務院出臺的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中，提出了“推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度”的要求。至此，我國基本醫(yī)療保險制度得以基本完整，保障了城鄉(xiāng)居民以及城鎮(zhèn)職工等人群的權益。而到了2020年底，根據(jù)相關的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國的基本醫(yī)療保險的參保率已經(jīng)高達95%以上，基本達到了對人群的全覆蓋。2020年，中共中央國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出了新的改革發(fā)展目標，即“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。我國醫(yī)療保障制度體系建設將會更上一層樓。

而美國是實行醫(yī)療市場化最典型的國家，是當前世界上唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的國家，這與美國自由市場經(jīng)濟制度是分不開的。醫(yī)療保險制度是美國衛(wèi)生保健體系的重要組成部分，主要包括公共醫(yī)療保險制度和商業(yè)醫(yī)療保險制度。公共醫(yī)療保險由聯(lián)邦政府、聯(lián)邦和州政府共同籌資，主要覆蓋那些無法得到雇主提供醫(yī)療保障的弱勢群體、特殊群體等，其中醫(yī)療保險照顧計劃最為重要，是美國整個衛(wèi)生保健體系的核心部分。而商業(yè)醫(yī)療保險不具有強制性，是自愿的，涵蓋主要是在職的職工，主要由雇主提供的商業(yè)保險，也有一小部分人從社會組織或保險提供商直接購買醫(yī)療保險等。

二、中美醫(yī)療保障制度比較

（一）中美醫(yī)療保障制度覆蓋范圍比較

從政策覆蓋上看，我國醫(yī)保政策逐漸覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)全體居民以及流動人員等，基本實現(xiàn)政策全覆蓋。從我國多層次的醫(yī)療保障體系上來看，第一層次的基本醫(yī)療保險制度覆蓋了我國95%的人群，即城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)全體居民等;第二層次的企業(yè)補充醫(yī)療保險，是由雇主為公司員工提供的，對基本醫(yī)療保險起到補充作用;第三層次的商業(yè)健康保險，以個人自己購買為主，一定程度上滿足了個性化的需求;第四層次的慈善公益、醫(yī)療救助，主要是來自社會的幫助等，通過幫助困難人群參保，或是直接幫助因為患病導致生活困難的人，對困難人群進行覆蓋。綜上，可以看出我國的醫(yī)療保障基本實現(xiàn)了全民覆蓋。

再看美國的醫(yī)療保障覆蓋面，從美國醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程，我們可以看出，美國醫(yī)療保障主要是以商業(yè)健康保險為主，以市場為主導。早期的醫(yī)療保險是純商業(yè)性質的，個人購買，覆蓋面很低。之后又建立了老年和殘障健康保險、醫(yī)療援助資助制度以及兒童健康保險計劃等制度，重點覆蓋人群是老年人、兒童等弱勢群體。其余的人群仍是由自己購買高昂的商業(yè)保險，同時高昂的費用也是越來越多人失去保險的主要原因。多次改革對醫(yī)療保險覆蓋面的增加并沒有實質的推動。與此同時，美國沒有醫(yī)療保障的人數(shù)也在逐年增多。

（二）中美醫(yī)療保障制度繳費水平比較

我國醫(yī)療保障制度繳費涉及基本醫(yī)療保險，其中，職工醫(yī)療保險是由用人單位和職工兩方一起承擔的，用人單位繳費一般是職工工資總額的6%左右，而職工繳的費一般是本人工資收入的2%。而我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資機制是除個人繳費外還有財政補貼。2021年發(fā)布的《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中，明確了國家財政補貼的標準以及個人繳費的標準，即“居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元;同步提高居民醫(yī)保個人繳費標準40元，達到每人每年320元?！背酥猓乩藛T、返貧致貧人口等困難群眾參保的個人繳費，還可通過醫(yī)療救助獲得參保資助。

就美國的醫(yī)療保險繳費來說，其頒布的老年和殘障健康保險、醫(yī)療援助資助制度和兒童健康保險計劃等制度，屬于醫(yī)療救助形式，參與醫(yī)療救助的人本身屬于困難群體，他們不需要進行繳費或者只需要承擔很少的一部分費用，這部分繳費要低于中國。但美國的商業(yè)醫(yī)療保險費用昂貴，同時存在醫(yī)療成本浪費等問題。

（三）中美醫(yī)療保障制度政府責任比較

中國的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了一個政府主導、政府責任缺失和政府責任回歸的歷程。中國早期的醫(yī)療保障制度主要是由政府進行主導，無論是城市的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療還是農村的合作醫(yī)療，都彰顯著政府責任。但隨著集體經(jīng)濟的解體和合作醫(yī)療制度的不復存在，政府也在較長的一段時間內沒有出臺相應的醫(yī)療保障方案，導致較長一段時期內中國大部分人沒有醫(yī)療保障，政府責任明顯缺失。2007以來的醫(yī)療改革再次明確了政府在醫(yī)療保障制度的責任，之后的政策更是明確指出要強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，加強政府的職責，政府和市場的關系在我國醫(yī)療保障制度改革中一直是值得關注的話題。

美國人崇尚自由競爭，深信市場經(jīng)濟，強調個人對自己負責，對政府持懷疑態(tài)度。在醫(yī)療保障領域，美國強調市場的作用，以市場為主導，政府只負擔極其有限的責任。這也就是美國為何遲遲未能建立醫(yī)療保障體制的主要原因，美國1935 年開始在全國建立社會保障制度，但是醫(yī)療保障的項目60年代才開始進行，而且只是提供給老年人和殘障人士的，對于有工作的人員一直強調市場主導，政府只是通過制定法律、法規(guī)進行監(jiān)督而已。奧巴馬醫(yī)改也釋放一個明顯的信號，將在醫(yī)療保障制度中加強政府的責任。今后美國政府在醫(yī)療保障領域將不僅僅只提供醫(yī)療補助和進行商業(yè)健康保險監(jiān)督的作用，美國政府將會直接參與到美國醫(yī)療保險的供給中去，對于商業(yè)健康保險的監(jiān)督也將更加嚴格。

三、結論

通過對中美醫(yī)療保障制度進行比較，可以得出，第一，在我國醫(yī)療保障法律體系建設上，我們應該加強建設，達到制度上的完備，從而保證全體人民可以享受到醫(yī)療服務。我國醫(yī)療保障體系的改革需要有科學的頂層設計、完善的法律依據(jù)，為各地的改革提供依據(jù)與方向，改革更要因地適宜，視具體情況靈活運用。第二，在政府與市場關系方面應進行深入思考。市場與政府的關系不是此消彼漲的關系，而應該是相得益彰。在完善醫(yī)療保險制度的同時，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)健康險、醫(yī)療互助在內的多元化市場化保障制度，發(fā)揮市場的作用，也要鼓勵其他所有制形式醫(yī)療機構的發(fā)展。但也要發(fā)揮政府監(jiān)管的作用，控制醫(yī)療市場的風險。同時，我們也要警惕美國醫(yī)療保險體系過度發(fā)達帶來的風險、美國的醫(yī)療效率和醫(yī)療成本不對等、美國醫(yī)療體系運行中的成本浪費等問題。我們需要結合自身國情，尋找合適的路徑和方法。

參考文獻

[1]陶群山. 美國分級診療制度的實踐經(jīng)驗對我國的啟示[J]. 無錫商業(yè)職業(yè)技術學院學報， 2020， 020（002）：26-31.

[2]黃紹芳. 美國克林頓政府醫(yī)療保險制度改革研究[D]. 2017.

[3]陳純. 美國醫(yī)療保障體系現(xiàn)代化進程分析[J]. 現(xiàn)代商貿工業(yè)， 2014， 000（010）：35-37.

[4]張敬茹， 趙立波. 美國以醫(yī)療保險為主導的衛(wèi)生保健體系介紹[J]. 臨床藥物治療雜志， 2017， 15（012）：65-69.

[5]張林. 為何不可照搬美國醫(yī)療體系[J]. 民主與科學， 2019（5）.

[6]李紅星， 劉萍. 中美社會保障制度的演進比較及啟示[J]. 商業(yè)時代， 2008（25）：60-60.

[7]程哲. 美國社會保障制度對我國的啟示[J]. 邢臺職業(yè)技術學院學報， 2017（4）.

[8]王海燕. 中美社會保障制度比較研究[M].