肖大淹，鄒宏偉，徐坤

(平輿縣人民醫(yī)院 胸外科，河南 駐馬店 463400)

肺大皰在臨床呼吸醫(yī)學(xué)中是一種非常常見的疾病，肺泡腔的高壓會導(dǎo)致肺泡壁破裂，肺泡融合在一起形成一個或多個氣囊，導(dǎo)致自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸多發(fā)生于青壯年，是指胸膜、肺等器官在沒有其他外在因素的情況下發(fā)生破裂，導(dǎo)致胸腔產(chǎn)生過多氣體。近些年隨著部分地區(qū)空氣質(zhì)量的不斷下降，各種肺部疾病發(fā)病率不斷上升，自發(fā)性氣胸肺大皰患病人數(shù)明顯增加。胸腔穿刺或閉式胸腔引流是治療此病的保守治療方法，雖然有效，但復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致治療信心下降。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，特別是對呼吸系統(tǒng)疾病和心胸外科疾病。單孔胸腔鏡下肺大皰去除術(shù)是一種新的治療自發(fā)性氣胸的方法，可以提高患者的生存活率比較高。在肺大皰伴自發(fā)性氣胸的治療中，胸腔鏡輔助手術(shù)已被證明安全有效，其最大優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短，適合心肺功能較差的中老年患者，近年來，為縮短切口長度提升微創(chuàng)效果的單孔胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越多。但是，胸腔鏡手術(shù)操作空間小，儀器之間的相互干擾會增加手術(shù)的難度，是否會影響胸腔鏡手術(shù)的效果仍然是胸外科醫(yī)師需要探索的問題。本研究對肺大皰伴自發(fā)性氣胸采用單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 兩組一般資料比較

以隨機(jī)抽樣法為分組依據(jù)，將平輿縣人民醫(yī)院抽取的78 例肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者分為干預(yù)組與參照組各39 例，均于2019年4月至2021年4月期間在本院接受治療，本次研究經(jīng)倫理委員會審核通過(批準(zhǔn)文號：IRB-2019-022)。患者知情同意，且基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病胸腔閉式引流72 h 以上仍漏氣，或保守治療復(fù)發(fā)。②病歷資料完整，中途未退出者。③所有患者均經(jīng)過臨床檢查確診為肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能較差者。②近期急性、慢性感染者。③肺氣囊腫、彌漫性肺大皰、胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連者。

1.2 方法

干預(yù)組給予單孔胸腔鏡術(shù)式，氣管插管、成功麻醉后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，并細(xì)致地消毒無菌巾。同時，根據(jù)操作規(guī)范將胸腔鏡系統(tǒng)、電刀與吸引器予以合理連接起來，將人體第4 或第5 肋間腋前線處胸壁切開一個長約3 cm 的切口，然后將troear 及抓鉗從操作孔置入，抓持住肺葉，對胸腔情況進(jìn)行觀察，需要1 個切口置入1 個小撐開器來輔助手術(shù)，第4 肋間的腋前線與腋后線之間為常用位置，以5～7 cm 為宜。先使用電鉤來將患者的肺、壁層胸膜進(jìn)行分離，在確認(rèn)肺大皰的位置后，使用45 mm 可旋轉(zhuǎn)的內(nèi)鏡切割縫合器或者是直線切割縫合器來對肺大皰進(jìn)行切除或者絲線結(jié)扎。如果肺大皰組織巨大，出現(xiàn)皰性改變，造成萎陷，對手術(shù)造成影響，則將肺大皰剪開并反折，縫合與肺大皰溝通的肺部組織，貼覆奈維補(bǔ)片。對于處于肺葉邊緣，且肺大皰直徑＜0.1 cm，需要使用肽夾來將其夾閉、結(jié)扎，或者使用電凝的方法來將其融合，再貼覆奈維補(bǔ)片。如果出現(xiàn)了針眼、釘眼，有漏氣現(xiàn)象，先要將生物蛋白膠噴到那里，再使用奈維補(bǔ)片進(jìn)行貼覆處理，最后進(jìn)行機(jī)械摩擦。在手術(shù)完成后，將兩根胸管放到指定位置進(jìn)行引流。進(jìn)行手術(shù)時，視情況選擇在患者上胸腔放置1 根中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后將高滲葡萄糖、纖維蛋白膠等物質(zhì)導(dǎo)入患者胸腔，以此來促進(jìn)其粘連，防止漏氣。

參照組采用3 孔胸腔鏡術(shù)式，采用雙腔插管方法進(jìn)行全身麻醉，患者保持健側(cè)臥體位，且保證患者僅使用單肺通氣。術(shù)前需做胸腔鏡觀察孔，選在腋中線第7 肋間，做2.0 cm 的切口，留置相應(yīng)大小troear，置入目鏡，重點檢查胸膜腔是否存在積液、粘連現(xiàn)象。在胸腔鏡的指引下，再切開第4或第5肋間腋前線處胸壁，長約3 cm，置入切口保護(hù)套；切開第6 肋間腋后線處胸壁，長約2 cm，放置相同大小的Trocar。胸腔內(nèi)操作同干預(yù)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比研究對象各項手術(shù)指標(biāo)。(2)對比研究對象術(shù)后疼痛評分，通過視覺模擬評分法(VAS)評估其疼痛情況，在紙上劃一道10 cm 橫線，兩側(cè)分別為0 分、10 分，得分愈高疼痛愈嚴(yán)重。(3)分別在治療前、治療后測定兩組的白介素-6(IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)指標(biāo)。(4)干預(yù)前后進(jìn)行兩組生活質(zhì)量(QOL)評分，每項滿分60 分，差＜20 分，一般20～50 分，良好51～60 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

研究對象在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)組在術(shù)中出血量、腹腔引流量上顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，在留管時間、住院時間上顯著短于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較(±s)

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較

干預(yù)組術(shù)后1 d、2 d、3 d 的VAS 評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組炎性因子的比較

治療前，兩組炎性因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療后，干預(yù)組IL-6、CRP、TNF-α 低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組炎性因子的比較(±s)

2.4 兩組QOL 評分比較

治療前，兩組QOL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后研究對象均與治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；治療后，干預(yù)組日常生活、食欲、精神、睡眠評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組QOL 評分的比較(±s) 單位：分

3 討論

肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者實施手術(shù)往往存在較大的風(fēng)險，因此臨床醫(yī)師務(wù)必對患者的手術(shù)指征、圍術(shù)期方案和管理都要盡到良好的把握，進(jìn)而提升手術(shù)效果，改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥率。相關(guān)報道顯示肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者接受持續(xù)性的保守治療難以防范復(fù)發(fā)，同時也存在有較高的復(fù)發(fā)率，應(yīng)該采取相應(yīng)的手術(shù)治療。一般認(rèn)為肺大皰伴自發(fā)性氣胸是彌漫性病變，如果發(fā)現(xiàn)為無功能的壓迫周圍組織的肺大皰，評估手術(shù)切除方案對呼吸困難有所緩解或?qū)嵤┬》秶谐髮Ψ喂δ芰己玫母纳茣r，則視為有手術(shù)指征。在評估患者應(yīng)接受胸腔鏡手術(shù)治療與否時，要全面的對患者的臨床特點以及CT 檢查結(jié)果進(jìn)行考量，按照胸腔內(nèi)情況對具體術(shù)式進(jìn)行選擇。

胸腔鏡治療肺大皰伴自發(fā)性氣胸的優(yōu)點是經(jīng)濟(jì)、實用、操作簡單，在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。手術(shù)過程中，在保證肺萎陷并插入胸腔鏡后，要盡快探查病灶位置，確定操作孔位置，從而有效縮短手術(shù)時間。此外，在找到肺大皰的位置后，使用更有利的位置來縫扎，這樣操作更簡單。胸膜固定不僅可以防止氣胸的復(fù)發(fā)，還可以減少患者重復(fù)手術(shù)的次數(shù)，從而在一定程度上減輕手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，VATS 通常需要一個三孔法的方法來處理肺大皰，即除了觀察孔和腋前線操作孔，通常需要在腋后線增加一個輔助操作孔，具有曝光充分、操作簡單的優(yōu)點。單孔操作孔電視胸腔鏡肺楔形切除術(shù)是一種新型的治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸手術(shù)，這種方式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。單孔電視胸腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，使得我們可以利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段對肺大皰合并且，操作孔可以在手術(shù)中進(jìn)行，從而使手術(shù)時間縮短，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本文研究顯示，研究對象在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)組在術(shù)中出血量、腹腔引流量上顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，在留管時間、住院時間上顯著短于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，干預(yù)組術(shù)后1 d、2 d、3 d 的VAS 評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，治療前兩組炎性因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后干預(yù)組IL-6、CRP、TNF-α 低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，治療前兩組QOL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后干預(yù)組評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，分析原因：與雙孔法相比，單孔法有很多優(yōu)點：①肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者多為青壯年，對術(shù)后美觀的要求較高，而單孔法只有一個孔，術(shù)后瘢痕較少，能滿足患者對美的需求。②該手術(shù)方式也達(dá)到了傳統(tǒng)4 孔或3 孔手術(shù)的療效。③助手將胸腔鏡放在患者的對面或相同的位置，并根據(jù)實際情況改變體位，為視力清晰的手術(shù)醫(yī)生創(chuàng)造了良好的操作條件。④單孔法可以改善肺復(fù)張，減少術(shù)后肺部滲出物，疼痛較輕。單孔法只有一個孔，可以減少引流量，縮短引流管的保留時間，促進(jìn)疾病的康復(fù)。⑤小切口加裝切口保護(hù)套，可以減少對區(qū)域神經(jīng)和肌肉組織的損傷，防止胸背部神經(jīng)和肌肉組織的損傷，不影響人體細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。臨床在實際操作過程中，應(yīng)在掌握胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際，通過使用5 mm 胸腔鏡和器械，可以節(jié)省手術(shù)空間，達(dá)到與三孔法相同的治療效果。腋后線輔助操作孔的設(shè)置可以減輕肋間隙，可以減輕患者術(shù)后疼痛。術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓管而不是胸管緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期活動。只有單孔操作，才能減少出血量，縮短開孔時間。經(jīng)驗表明，輔助操作孔腋后線較明顯，由于肋間隙狹窄，操作器械容易刺激肋間神經(jīng)造成損傷。本研究僅選擇腋中線或腋前線切口，肋問較寬，不容易損傷肋間神經(jīng)，肋間神經(jīng)及肋間肌的手術(shù)明顯減少，術(shù)后疼痛也明顯減輕。對于肺大皰大或胸腔粘連的患者，手術(shù)比較復(fù)雜，建議慎重選擇單切口，必要時可加開操作孔，不要因為追求微創(chuàng)表面而導(dǎo)致手術(shù)難度過大。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療可顯著提升手術(shù)療效，改善各項手術(shù)指標(biāo)，而且還可以緩解術(shù)后疼痛，改善炎癥反應(yīng)，提升生活質(zhì)量。