鹿博，張杰

（1.上海楊思醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200126；2.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院口腔科，上海 200120）

標準化患者（standardized patient，SP）是指健康人或真實的患者經(jīng)培訓(xùn)，能恒定、真實地模仿臨床患者，能在臨床技能考核中扮演患者、老師和評估者等多重角色。由于經(jīng)過專門培訓(xùn)，SP 能從主訴、表情、行動、體征上做出相應(yīng)的表現(xiàn)，對受試者的詢問和體格檢查做出準確的反應(yīng)，最大限度地模擬標準化的病癥。SP教學(xué)法綜合患者、教學(xué)評估者和指導(dǎo)老師三位一體的功能，是一種集開放與交互為一體的新型的體驗式教學(xué)模式，對有效增強醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，顯著提高醫(yī)學(xué)生工作能力素質(zhì)具有積極的促進作用。醫(yī)學(xué)生的教育和培訓(xùn)是教學(xué)醫(yī)院的重要任務(wù)。在臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生進入臨床科室實習(xí)輪轉(zhuǎn)，但醫(yī)學(xué)知識涉及面廣泛，理論知識記憶較困難，因此，需緊密結(jié)合臨床實踐才能更好地掌握醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)技能?；诖?，本研究通過積極探索SP 教學(xué)方法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，旨在提升醫(yī)學(xué)生臨床診療思維能力和醫(yī)患溝通能力，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年1 月至2019 年1 月徐州醫(yī)科大學(xué)、東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、濰坊醫(yī)學(xué)院的大學(xué)本科五年級的120 名醫(yī)學(xué)生（每年抽取40 名）為研究對象，隨機分為兩組，每組60 名。觀察組男30名，女30 名；年齡21～24 歲，平均年齡（22.3±1.31）歲。對照組男29 名，女31 名；年齡21～24 歲，平均年齡（22.5±1.25）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標準：參與本院臨床專業(yè)實習(xí)并于本科輪轉(zhuǎn)2 個月以上；年齡21～24歲。排除標準：不能以漢語作為工作語言的少數(shù)民族及外籍學(xué)生。參與教學(xué)的PS 患者為徐州醫(yī)科大學(xué)完成正規(guī)PS 培訓(xùn)并參與臨床教學(xué)工作1 年以上的志愿者。

1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法+多媒體教學(xué)法教學(xué)，觀察組采取傳統(tǒng)教學(xué)法+SP教學(xué)法教學(xué)。

對照組除每天正常臨床工作及大班授課外，每周1次（2學(xué)時）教學(xué)查房，學(xué)生床邊采集病史及體格檢查后由教師提問、點評、分析，以多媒體形式對本科常見疾病的診治方法進行授課。觀察組除每天正常臨床工作及大班授課外，每周1 次（2 學(xué)時）PS教學(xué)，由PS 模擬患有本科常見疾病來院就診，由醫(yī)學(xué)生接診、病史采集、體格檢查、提出診斷治療意見，并組織團隊成員分析評論。兩組學(xué)生均由同一位高年資醫(yī)師作為帶教老師實施教學(xué)。

1.3 觀察指標 本科課程結(jié)束后，采取科目理論考試（包括名詞解釋、選擇題、病例分析題，滿分為100分）、臨床體格檢查操作考試（包括口述和現(xiàn)場模擬人操作）、臨床工作中患者滿意度測試（由就診患者填寫，包括對醫(yī)生技術(shù)的信任度、溝通的技巧性、態(tài)度的滿意情況）等綜合評定方式，進行出科考試，滿分均為100 分。并對學(xué)生進行教學(xué)效果問卷調(diào)查，包括課堂趣味性、自評知識掌握度、教學(xué)滿意度3個方面，每個方面滿分100分，采取不記名方式進行評分。兩組學(xué)生于本科出科后，繼續(xù)輪轉(zhuǎn)下一科室接受傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)習(xí)，并在下一科室出科考試中再次進行以上指標的考核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核結(jié)果比較 觀察組理論考試得分、臨床操作考試得分、患者滿意度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出科考核結(jié)果比較（±s，分）

表1 兩組出科考核結(jié)果比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60理論考試得分91.30±3.92 84.88±5.57 7.298＜0.001臨床操作考試得分85.32±5.27 78.82±5.95 6.334＜0.001患者滿意度評分91.65±5.56 83.82±8.77 5.842＜0.001

2.2 兩組下一科室出科考核結(jié)果比較 觀察組下一科室理論考試得分、臨床操作考試得分、患者滿意度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組下一科室出科考核結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組下一科室出科考核結(jié)果比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60理論考試得分88.10±5.18 80.35±7.98 6.309＜0.001臨床操作考試得分87.15±6.18 79.97±7.43 5.759＜0.001患者滿意度評分91.82±5.86 83.65±8.75 5.008＜0.001

2.3 兩組教學(xué)方法問卷調(diào)查結(jié)果比較 觀察組課堂趣味性評分、自評知識掌握度評分、教學(xué)滿意度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)方法問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組教學(xué)方法問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60課堂趣味性評分91.20±6.77 82.12±5.81 7.884＜0.001自評知識掌握度評分89.13±8.73 73.42±9.24 9.573＜0.001教學(xué)滿意度評分94.01±5.91 78.32±7.82 12.399＜0.001

3 討論

目前，醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)生的臨床技術(shù)和工作能力的要求越來越高，如何幫助醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中全面掌握專業(yè)知識，提高臨床診療實踐能力是醫(yī)學(xué)教育工作者長期以來高度關(guān)注和積極探索的重點。既往臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)多以課堂講授、理論灌輸、應(yīng)試考核為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，隨著社會發(fā)展，多媒體教學(xué)、以問題為中心的學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）和以病例為中心的學(xué)習(xí)法（case based learning，CBL）方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中，上述教學(xué)方法在一定程度上發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，學(xué)習(xí)效果較傳統(tǒng)教學(xué)方法有了顯著改善[1]。

SP 教學(xué)模式于1963 年最早出現(xiàn)在美國，90 年代興起于歐美國家，隨后被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)和考試[2]。我國于20 世紀90 年代開始在部分醫(yī)學(xué)院校實行。高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)資源緊缺，對臨床教學(xué)提出了嚴峻挑戰(zhàn)[3]，且越來越多的患者不愿意被醫(yī)學(xué)生“做實驗”，拒絕配合教學(xué)工作，增加臨床教學(xué)難度[4]。隨著我國一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布，提倡尊重并保護患者的健康和權(quán)益，進一步增加了醫(yī)療帶教工作的開展難度，且實習(xí)學(xué)生對真實患者進行診療引起的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，使醫(yī)學(xué)院校在臨床實習(xí)帶教中愈加慎重。然而知識的融會貫通、人際溝通能力的培養(yǎng)及臨床經(jīng)驗的積累均離不開臨床實踐。因此，標準化患者的應(yīng)用具有重要意義[5]，更是一種人文關(guān)懷的體現(xiàn)。

優(yōu)秀的教學(xué)方式可生動、形象、直觀的展示教學(xué)知識點，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生興趣，是現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展的必然趨勢[6]。SP 教學(xué)法既能模擬常見病情，又能模擬復(fù)雜場景，可為醫(yī)學(xué)生提供逼真的就診情景，不僅要求學(xué)生完整的詢問相關(guān)病史，還要求學(xué)生能迅速根據(jù)具體問診信息結(jié)合已掌握的醫(yī)學(xué)知識做出綜合判斷，與患者交流，探討進一步的臨床處理[7-8]，SP 應(yīng)用于臨床教學(xué)中，克服了重理論輕實踐的傾向[9]，不僅增加了課程趣味性，更提高了學(xué)生的主動性，也加強了醫(yī)學(xué)理論知識縱向和橫向的貫通能力及理論結(jié)合實踐的融合能力，更重要的是，也強化了醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力及臨場應(yīng)變能力[10-11]。本研究中，學(xué)生一致認為SP 教學(xué)法模擬了真實的就診環(huán)境，醫(yī)學(xué)理論知識靈活的滲透到實際場景中，更有利于理解和記憶，對提高臨床診療能力具有舉足輕重的指導(dǎo)作用，另外，在診療活動中給學(xué)生示范更具人文關(guān)懷的工作態(tài)度，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)法的不足。本研究結(jié)果顯示，觀察組出科考核及下一科室理論考試得分、臨床操作考試得分、患者滿意度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組課堂趣味性評分、自評知識掌握度評分、教學(xué)滿意度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，使用標準化患者教學(xué)法有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療理論和實際操作能力，并對后續(xù)的臨床工作具有積極的影響。