肛瘺，難以啟齒的痛

張衛(wèi)剛 侯叔霞

夏天剛剛過去，來醫(yī)院檢查肛周疾病的人比往常多了不少。也是，經(jīng)過一個夏天啤酒+烤串的“轟炸”，很多人的身體、尤其是消化道“后門”——肛門附近就開始出狀況，痔瘡自不待言，還有一種肛周疾病很多人卻不甚了解，那就是肛瘺。

吳先生是重慶人，吃辣的水平是沒的說。不僅平時喜食辛辣、油膩之物，熬夜加班后也喜歡喝點(diǎn)小酒、吃點(diǎn)裹滿辣椒粉的烤串。用吳先生自己的話來說——那叫一個爽！可就在不久前，一位“不速之客”找上了門——吳先生發(fā)現(xiàn)自己的肛周長了個“小疙瘩”，且伴有陣陣的疼痛。吳先生想著，應(yīng)該是痔瘡發(fā)了，于是自己去藥店配了點(diǎn)痔瘡膏，心想著涂一涂就會好的?？蓻]想到2周過去，“小疙瘩”仍舊紅腫發(fā)熱，按壓上去還有明顯的觸痛感，排便時肛門處更是撕心裂肺的痛。于是，他又買了許多消炎藥、止痛藥，服用后也不見明顯的改善，這下吳先生再也不敢拖延，趕緊來到一家大型三甲中醫(yī)醫(yī)院。在肛腸科里，醫(yī)生為吳先生進(jìn)行了一系列詳細(xì)的檢查，又通過肛周核磁，最后終于揪出造成吳先生肛門持續(xù)疼痛的“幕后黑手”——并非痔瘡，而是一種隱藏極深的高位、復(fù)雜型肛瘺。

肛門周圍發(fā)生的感染性疾病

肛周疾病常常讓患者感覺難以啟齒，然而其反復(fù)發(fā)作卻也是令患者苦不堪言，給患者的日常生活帶來極大的不便。那么，肛瘺到底是怎樣發(fā)生的？如何粗判自己是否患上肛瘺了呢？

所謂肛瘺，其實(shí)是指與肛管或直腸腔相通的瘺管，肛瘺是肛門直腸周圍膿腫破潰后形成的。瘺管的一端通于肛管內(nèi)肛腺的感染灶，稱為“內(nèi)口”；而另一端通至肛門周圍皮膚，稱為“外口”。

肛瘺是肛周感染性疾病的一個階段。第一階段為肛周感染，中醫(yī)又稱其為“肛癰”；肛癰成膿破潰后形成瘺道，也就叫作肛瘺。肛瘺的發(fā)生和肛門特殊的解剖結(jié)構(gòu)有著密切的關(guān)系，由于肛門部位有括約肌，它可起控制排便的作用，但是它的結(jié)構(gòu)對肛周感染的引流則起了不好的作用，會導(dǎo)致引流不通暢，所以一旦肛門部存在持續(xù)的感染，就非常容易導(dǎo)致肛瘺的發(fā)生。

臨床上，肛瘺通常表現(xiàn)為3大癥狀：局部紅腫熱痛、流膿和發(fā)熱。

紅腫熱痛 肛瘺患者的肛門會紅腫熱痛，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的軟組織感染的表現(xiàn)一致。

流膿 肛瘺因?yàn)橛携浀溃跃蜁心摿鞒鰜?。?dāng)然也并不是24小時不停地流膿，時好時壞，有時候患者覺得累了、腫了就會流膿。有可能一年中流膿發(fā)生好幾次，當(dāng)然也有可能幾年都不發(fā)作。

發(fā)熱 一些肛瘺患者還會伴有發(fā)熱的表現(xiàn)。

出現(xiàn)上述這些癥狀后，患者應(yīng)及時到醫(yī)院肛腸科就診，請專業(yè)的醫(yī)生及時排查原因。就目前來說，肛瘺的檢查方法很多，一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能很明確地診斷肛瘺，其中以醫(yī)生徒手檢查（直腸指檢）為主，必要的時候再配合直腸B超、肛門造影、MRI，同時結(jié)合臨床進(jìn)行參考。

不僅是吃辣，免疫力低下等也是病因

從前面的介紹我們知道，絕大多數(shù)的肛瘺形成都需要經(jīng)過肛周膿腫的階段。而我們?nèi)绻綍r經(jīng)常吃一些辛辣刺激性的、油膩的、油炸的食物，是會增加肛周膿腫的發(fā)病概率，從而間接的增加肛瘺的發(fā)生率，所以吃辛辣的食物太多會導(dǎo)致肛瘺。另外有研究顯示，關(guān)于肛瘺的形成，以下5個方面的因素在臨床上也頗為常見——

1.激素水平。肛瘺形成與人體的雄激素、雌激素都有一定的關(guān)聯(lián)，而其內(nèi)在的原理則和我們臉上長痤瘡（痘痘）差不多，尤其是在一些年輕患者的身上，激素水平的影響更為突出。具體來說，年輕人的激素水平相對較高，肛門腺體的皮脂腺分泌會更加旺盛，但當(dāng)其引流不暢時就會被堵住，此時如再遇到免疫力低下的情況，就很容易被細(xì)菌感染，繼而就容易發(fā)生肛瘺。

2.肛門局部損傷。對于肛門而言，最怕遇到“拉稀”“拉不出”，這些都容易造成肛管的損傷，引發(fā)肛周感染，進(jìn)而形成肛瘺。

3.炎癥性腸病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，炎癥性腸病的患者正逐年增加，尤其在年輕人群中，就有不少人患有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎，這些炎癥性腸病很容易引起肛瘺。

筆者此前也接觸過不少肛瘺患者，做了肛瘺手術(shù)后，還是非常容易復(fù)發(fā)，后來經(jīng)過不斷地總結(jié)病歷才發(fā)現(xiàn)，這部分容易復(fù)發(fā)的患者其實(shí)本身就有炎癥性腸病，因?yàn)檠装Y性腸病控制得不好，肛瘺就復(fù)發(fā)了；相反，炎癥性腸病控制得好，肛瘺就會好轉(zhuǎn)。醫(yī)學(xué)上也將這類肛瘺稱之為“內(nèi)科性肛瘺”。需要特別注意的是，像這類“內(nèi)科性肛瘺”一般就不宜急著做手術(shù)，而是應(yīng)該先治療炎癥性腸病，將炎癥性腸病控制好了，肛瘺自然也就更容易輕松解決。所以在這里需要提醒大家，肛瘺也可能是炎癥性腸病的一種“警報信號”，尤其是反復(fù)發(fā)作的肛瘺一定要及時做腸鏡，排查一下炎癥性腸病的可能，在明確沒有炎癥性腸病的情況下，再做處理。

4.合并肛腸科其他疾病。一些肛瘺之外的其他肛腸疾病也會并發(fā)肛瘺，比如肛裂。肛裂容易引起皮下瘺，這是因?yàn)楦亓驯旧砭陀幸粋€突破口，患者發(fā)生肛周感染的機(jī)會則更多一些。又比如有一些痔瘡手術(shù)后由于換藥不到位、處理不當(dāng)引起的假性愈合，也可能導(dǎo)致肛瘺。所以，痔瘡手術(shù)以后的護(hù)理、換藥也很要緊。對于肛腸疾病，多數(shù)的治療原則往往都是“五分開刀、五分換藥”，甚至有時候換藥的重要性更高于開刀。換藥時醫(yī)生可以觀察到患者肛周每天不同的變化，所以患者應(yīng)積極配合醫(yī)生，不要因?yàn)榕绿鄱蛔襻t(yī)囑，也不要不愿將肛門處示人而不按時到醫(yī)院換藥。尤其要注意的是，不要想著自己也能換藥，換藥必須要請專業(yè)的肛腸科醫(yī)生來換。

5.糖尿病。糖尿病患者比較容易發(fā)生肛瘺。當(dāng)然，糖尿病本身并不會引發(fā)肛瘺，但是糖尿病會導(dǎo)致患者免疫力下降，增加患者發(fā)生肛周膿腫的概率，而一旦引發(fā)了肛周膿腫，當(dāng)其自行破潰或者膿腫經(jīng)手術(shù)切開引流后，就容易產(chǎn)生肛瘺。糖尿病患者得了肛瘺之后，首先需要積極地控制血糖，然后再進(jìn)行肛瘺治療。

治療需既解決肛瘺，又保護(hù)肛門功能

肛瘺治療起來會很難嗎？其實(shí)，這得一分為二地看——普通肛瘺的治療并不難，但像上文中的吳先生那樣的高位復(fù)雜性肛瘺卻是目前肛腸外科的疑難雜癥，對它處理的難度不亞于直腸的惡性腫瘤。對于直腸惡性腫瘤一般是進(jìn)行根治性的手術(shù)處理，首先考慮患者的存活率，在這個基礎(chǔ)上再追求改善功能、提高生活質(zhì)量；但由于肛瘺是一個良性的疾病，醫(yī)生手術(shù)的目的也不僅僅是能治好患者，還需要考慮對患者的肛門功能進(jìn)行最大程度的保護(hù)。所以，對于高位復(fù)雜性的肛瘺，如何將患者既治好又保護(hù)好肛門功能，就成為目前最棘手的問題，這也是全世界肛腸科的醫(yī)生都致力于解決的困難。

目前，臨床上針對肛瘺既有保守治療，也有手術(shù)治療。不同的方法適宜于不同的患者，尤其是提醒患者在選擇具體的療法時需要和自己的主診醫(yī)師好好溝通。

保守治療

肛瘺在什么情況下可以選擇保守治療呢？臨床上，像那些3年、5年才發(fā)作1次的肛瘺，患者就可以選擇保守治療；有手術(shù)禁忌癥的，當(dāng)然只能接受保守治療；有炎癥性腸病的，也應(yīng)進(jìn)行保守治療。需要保守治療的患者可以考慮使用一些內(nèi)服的中藥，配合局部的外用藥物。

手術(shù)治療

手術(shù)是治療肛瘺的主要方法，而且術(shù)式也有很多種：

1.堵塞術(shù)。堵塞術(shù)是國外非常時興的方法，用一些生物膠將瘺管堵住，此方法簡單便捷、手術(shù)時間短、費(fèi)用低。不過，這種術(shù)式的缺點(diǎn)在于復(fù)發(fā)率太高，有70%的患者會復(fù)發(fā)。所以，目前在國內(nèi)并不提倡這種術(shù)式。

2.肛瘺（瘺管）切除術(shù)。多用于治療復(fù)雜性肛瘺。1992年，日本的高野正博開展了保留肛門括約肌的肛瘺根治術(shù)，并稱之為肛瘺的解剖學(xué)根治術(shù)，具體手術(shù)方法為切除全部瘺管，保留以括約肌為主的正常組織，創(chuàng)面向外引流，閉鎖內(nèi)口部的缺損。

3.切開掛線術(shù)。切開掛線術(shù)是一種極具特色的“中西醫(yī)結(jié)合”的手術(shù)療法，主要是基于中醫(yī)外科傳統(tǒng)理論與思路，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)技術(shù)，力求更加完善地解決肛瘺的治療問題。

所謂“切開掛線術(shù)”，就是切開法與掛線療法的組合，旨在“部分切開，部分掛線”。所謂“切開”，就是逐漸切開瘺管，局部形成瘢痕而愈合；而所謂“掛線”，主要是在肛門括約肌這個部位，讓它通過慢性割勒的作用，把內(nèi)口和接近內(nèi)口的管道處理掉，從而將肛門括約肌的功能損傷減輕到最小的程度，這是當(dāng)前比較成熟的療法。上文中的吳先生接受的就是這種療法。

由于肛門處的特殊位置和解剖特征，“切開掛線術(shù)”其實(shí)需要有很多技巧，第一要準(zhǔn)確尋找內(nèi)口，這是所有肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵，很多肛瘺手術(shù)的失敗，都是由于這一點(diǎn)沒有做好；第二就是局部創(chuàng)面引流要通暢，有的時候盲目追求創(chuàng)面小，縫針少，反而會遺患無窮；第三，換藥的時候一定要仔細(xì)，假性愈合要看真切；第四，有些肛瘺很復(fù)雜，有很多的枝枝蔓蔓，醫(yī)學(xué)上稱為“交通支”，在不影響肛門功能的情況下，要清除干凈，要全部剖開引流，不要?dú)埩暨@些交通支；第五，使用掛線療法的，在脫線時候的處理也很關(guān)鍵。有些患者術(shù)后過了一段時間又復(fù)發(fā)了，就是在脫線的時候沒有處理好所致，一旦沒有處理好就相當(dāng)于這個刀白開了。

另外，“切開掛線術(shù)”強(qiáng)調(diào)，手術(shù)一定要把握好手術(shù)指證，并不是想開就能開，要多方面考慮。首先就是要將炎癥性腸病排除；第二是要排除結(jié)核性肛瘺，雖然現(xiàn)在生活水平提高了，但是還有些偏遠(yuǎn)地區(qū)、營養(yǎng)跟不上的人會得結(jié)核性肛瘺，這些患者也必須要用抗癆治療才能取得最佳療效，不適宜手術(shù)。

術(shù)后做好護(hù)理才會免遭復(fù)發(fā)

肛瘺手術(shù)后，不少患者會擔(dān)心再復(fù)發(fā)。一般而言，手術(shù)以后復(fù)發(fā)的概率比較小，如果復(fù)發(fā)了，那么首先要做的是分析復(fù)發(fā)的原因。比如考慮是否患有炎癥性腸病，及時做腸鏡檢查；比如要分析是不是按照醫(yī)囑認(rèn)真接受換藥了；比如是不是年輕醫(yī)生手術(shù)沒有處理到位，或者是不是患者本身屬于結(jié)核性的肛瘺，但沒有用抗癆藥物處理創(chuàng)面最后引起了復(fù)發(fā)。

需特別提醒的是，一般肛瘺患者手術(shù)后需住院7～10天，但要等創(chuàng)面真正長好其實(shí)需要2～3周的時間，在此期間，一定要按照醫(yī)囑經(jīng)常到醫(yī)院讓專業(yè)的醫(yī)生觀察、換藥，不要因?yàn)榕聯(lián)Q藥時的疼痛而不去隨訪，失去了及時處理創(chuàng)面的機(jī)會。

此外，肛瘺患者在做完手術(shù)后還要注意以下幾點(diǎn)：

1.手術(shù)后第一天飲食可以主要吃流質(zhì)食物，第二到第三天可以吃普通的飲食，要注意多吃些新鮮的水果、易消化或者是高蛋白的食物，這樣有助于手術(shù)切口的愈合。

2.排便后盡量用溫水將傷口清洗干凈，盡可能的一天排便1次，便前便后用溫開水進(jìn)行坐浴以減輕疼痛，要保持肛門周圍的清潔。

3.肛瘺手術(shù)后，患者要根據(jù)身體的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘@樣可以增強(qiáng)抵抗力以及促進(jìn)血液循環(huán)，才能更好地抵御疾病的侵襲。

4.平時以清淡飲食為主。比如可以多吃一些蔬菜、水果，多喝水，不要吃辛辣的食物，保持大便通暢；最好不要喝酒。