陸賢，高杰，黃永剛，顧卯林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215300）

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病，以右上腹肝區(qū)疼痛，伴或不伴后背部疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重者常有黃疸、肝功能不全等表現(xiàn)[1]。臨床治療以手術(shù)為主，輔以抗感染、解痙等對(duì)癥治療，而外科手術(shù)又分為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)操作直觀，術(shù)野清晰，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大，術(shù)后易引起胃腸功能損傷[2]。隨著技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰度顯著提高，且由于術(shù)中視野放大的緣故，能有效保護(hù)腹腔微環(huán)境，減少出血量，術(shù)后創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)更小[3-4]。其中腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石根據(jù)T管放置與否，又分一期縫合和留置T管兩種方式。留置T管可將膽汁引流到體外，可減少術(shù)后膽管壓力增高引起的膽漏，也給術(shù)后膽總管殘留小結(jié)石保留取石通道[5]；一期縫合可避免放置T管長(zhǎng)期引流引起的膽汁流失及水電解質(zhì)、胃腸紊亂等相關(guān)并發(fā)癥[6]，故而腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石留置T管與否有待進(jìn)一步研究。本研究統(tǒng)計(jì)分析膽總管結(jié)石患者的臨床資料，將腹腔鏡手術(shù)留置T管組分別與開(kāi)腹手術(shù)留置T管組及腹腔鏡一期縫合組相比較，以探討各組手術(shù)臨床及經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3 月至2021年9 月昆山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科收治的膽總管結(jié)石且行手術(shù)治療的85例患者臨床資料，其中男44例，女41例；年齡31～86歲，平均（62.0±15.3）歲；術(shù)前經(jīng)B超、CT及MRCP等檢查確診為膽總管結(jié)石。收集的85例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純膽總管結(jié)石，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）膽總管無(wú)炎性病變，且下端通暢；（3）既往無(wú)膽總管相關(guān)手術(shù)史；（4）無(wú)手術(shù)禁忌證或腹腔鏡及膽道鏡等禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重癥膽管炎及膽源性胰腺炎；（2）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）伴心功能不全、凝血功能異常等對(duì)手術(shù)不耐受。85例患者中，行腹腔鏡手術(shù)一期縫合者29例，腹腔鏡手術(shù)留置T管者15例，另外，行開(kāi)腹手術(shù)留置T管者41例。三組患者一般情況（包括性別、年齡、體重和營(yíng)養(yǎng)水平等）均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

參考文獻(xiàn)[7]。三組均術(shù)前常規(guī)禁食8 h以上，并術(shù)前使用我院院內(nèi)制劑清腸1 號(hào)顆粒方，完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備，使用欽針、敷貼等幫助患者睡眠。

（1）腹腔鏡手術(shù)一期縫合組：患者全身麻醉，采取腹部四孔法戳孔并建立氣腹，對(duì)患者腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，解剖膽囊三角，充分暴露膽總管前壁，經(jīng)穿刺抽出膽汁明確膽總管后，一般于膽總管十二指腸上段正中部位做1.0 cm左右縱形切口，經(jīng)劍突下穿刺孔置膽道鏡探查，通過(guò)網(wǎng)籃取石后再次探查膽道確保結(jié)石無(wú)殘留。4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁切口，針距及邊距1.5 mm左右，游離膽囊并切除，經(jīng)Winslow孔放置腹腔引流管，由右肋緣下引出。

（2）腹腔鏡手術(shù)留置T管組：手術(shù)方法同一期縫合組，最后根據(jù)膽總管最大徑選擇適宜T管，用可吸收線對(duì)膽總管行間斷縫合并注水確保無(wú)膽漏后將T管引出，游離膽囊并切除，經(jīng)Winslow孔放置腹腔引流管，由右肋緣下引出。

（3）開(kāi)腹手術(shù)留置T管組：取患者右側(cè)肋緣下斜切口，長(zhǎng)約15 cm，探查患者腹腔后鈍性游離法將膽囊切除并解除腹腔粘連、分離膽總管。隨后對(duì)膽總管用電刀縱切（輔以血管鉗撐開(kāi)），長(zhǎng)度約1.0 cm，切口后置入膽道鏡探查，通過(guò)網(wǎng)籃取石后再次探查膽道確保結(jié)石無(wú)殘留。根據(jù)膽總管最大徑選擇適宜T管，用可吸收線對(duì)膽總管行間斷縫合并注水確保無(wú)膽漏后將T管引出，于Winslow孔放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前基本情況（患者年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前膽總管最大徑），術(shù)中術(shù)后情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用），以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（膽漏、切口感染、膽總管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡手術(shù)留置T管組與開(kāi)腹手術(shù)留置T管組比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，在術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素、補(bǔ)液、解痙、利膽等常規(guī)治療。兩組患者均于術(shù)后1.5個(gè)月行T管造影，沒(méi)有結(jié)石殘留，均順利拔除T管。兩組患者在術(shù)前資料以及手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但腹腔鏡留置T管組患者在術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間方面，明顯短于開(kāi)腹手術(shù)留置T管組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

腹腔鏡手術(shù)留置T管組出現(xiàn)膽漏1例；開(kāi)腹手術(shù)留置T管組出現(xiàn)膽漏2例，切口感染1例。兩組膽漏患者均通過(guò)充分引流后痊愈出院。1例切口感染患者經(jīng)傷口換藥引流后也痊愈出院。兩組均未發(fā)生膽總管狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)留置T管組和開(kāi)腹手術(shù)留置T管組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 腹腔鏡手術(shù)一期縫合組與腹腔鏡手術(shù)留置T管組比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。在術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素、補(bǔ)液、解痙、利膽等常規(guī)治療。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但腹腔鏡一期縫合組患者年齡偏小，該組在腹腔引流管放置時(shí)間及總費(fèi)用方面，較留置T管組明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)一期縫合組（均為連續(xù)縫合）在術(shù)后出現(xiàn)膽漏3例，腹腔鏡手術(shù)留置T管組發(fā)生膽漏1例，患者均通過(guò)充分引流后痊愈出院。兩組均未發(fā)生膽總管狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡手術(shù)一期縫合組與留置T管組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 效益分析

原發(fā)性膽管結(jié)石形成原因較為復(fù)雜，其主要成分以膽固醇或膽色素為主[8-9]。其中肝外膽總管結(jié)石典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即Charcot三聯(lián)征，因長(zhǎng)期存在膽管結(jié)石，即使無(wú)黃疸形成也易導(dǎo)致膽汁性肝硬化或膽道感染，最終導(dǎo)致感染性休克，若此時(shí)才手術(shù)，對(duì)患者更無(wú)好處，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病死率更高，因此肝外膽管結(jié)石應(yīng)積極手術(shù)治療[10]。目前膽總管結(jié)石外科手術(shù)有兩大類(lèi)：傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石與腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取 石[11-12]，其治療總原則包括：解除膽道梗阻、取凈結(jié)石、膽道引流通暢、合理使用抗生素。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)以肋緣下切口為主，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，并發(fā)癥多。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已成為治療膽總管結(jié)石的首選方式[13]；但對(duì)于結(jié)石嵌頓，微創(chuàng)手術(shù)失敗及多次膽道手術(shù)的患者，開(kāi)腹手術(shù)仍是重要補(bǔ)充。

本研究顯示：腹腔鏡手術(shù)留置T管組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間均短于開(kāi)腹手術(shù)留置T管組，這可能與腹腔鏡手術(shù)切口小、麻醉劑量小、術(shù)后鎮(zhèn)痛程度低有關(guān)。麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥會(huì)一定程度抑制胃腸道蠕動(dòng)[14]，此外腹腔鏡手術(shù)通過(guò)打孔置鏡操作，精細(xì)化程度高，故術(shù)后引流量更少，顯著改善患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減少住院時(shí)間，與馮矗等人[15]結(jié)果相似。

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石手術(shù)有留置T管與膽總管一期縫合兩種處理方式。留置T管能起到支撐膽總管、引流膽汁、緩解膽管壓力等作用，有效避免術(shù)后膽總管狹窄或出現(xiàn)膽漏等[16]，同時(shí)方便術(shù)后行膽道造影，排出殘留結(jié)石。膽總管一期縫合能有效減少留置T管導(dǎo)致的大量膽汁丟失，避免因此引起的消化功能紊亂；同時(shí)一期縫合更符合生理結(jié)構(gòu)，減少因留置T管產(chǎn)生的膽道感染，加速患者恢復(fù)，更符合ERAS理念[17]。然而，膽總管一期縫合由于缺乏T管引流及支撐，理論上可能增加術(shù)后膽漏及膽道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，也限制了術(shù)后膽道并發(fā)癥經(jīng)T管探查處理這一路徑。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，膽總管一期縫合邊距維持在1.5～2.0 mm，膽管周徑減少不超過(guò)3 mm時(shí)，一期縫合不會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄或明顯增加膽道壓力，從而不會(huì)增加膽漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。我科自2019 年8 月開(kāi)展第一臺(tái)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)以來(lái)，至今共開(kāi)展近30例手術(shù)，與腹腔鏡膽總管切開(kāi)留置T管組相比，一期縫合組在腹腔引流管放置時(shí)間及總費(fèi)用方面明顯減少，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間帶管和丟失大量膽汁，故患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，隨訪均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或膽管狹窄等情況。因此，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合是安全、可行的，值得在手術(shù)時(shí)優(yōu)先考慮。

3.2 一期縫合指征

腹腔鏡膽總管一期縫合具有一定優(yōu)勢(shì)，但不可隨意應(yīng)用。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，符合如下條件時(shí)可考慮行一期縫合：（1）近期無(wú)膽管急性炎癥或膽源性胰腺炎；（2）排除膽道惡性腫瘤；（3）無(wú)腹腔鏡、膽道鏡的禁忌證；（4）膽總管內(nèi)徑≥1.0 cm；（5）膽總管單發(fā)結(jié)石，術(shù)中膽道鏡檢查無(wú)殘留結(jié)石且膽總管下段通暢[21-22]。

綜上所述，在嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)指征的情況下，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)，是目前治療膽總管結(jié)石的首選方式。而腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合避免了放置T管的一系列弊端，保持了膽道的生理功能，創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念，對(duì)臨床發(fā)展具有積極意義。