張曉翰 蔡云 汪鵬程 范憬超 陳詩彧 杜新

[摘要]目的應(yīng)用小劑量利妥昔單抗治療異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）后EBV感染的療效分析。方法回顧分析深圳市第二人民醫(yī)院2018年1月至2020年12月38例allo-HSCT后應(yīng)用小劑量利妥昔單抗治療EBV感染的療效并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果本研究共納入研究病例38例，其中35例（92.11%）完全緩解（CR），3例（7.89%）部分緩解（PR），無患者病情進展為EBV-PTLD。主要不良反應(yīng)：6例（15.7%）患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，5例（13.2%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，2例（5.3%）患者出現(xiàn)胸悶，在給予對癥治療后均緩解，緩解后能夠繼續(xù)完成治療。結(jié)論小劑量利妥昔單抗在早期EBV感染的治療中取得了較好效果，輸注相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生較少，治療耐受性好。

[關(guān)鍵詞]異基因造血干細(xì)胞移植;EBV感染;利妥昔單抗;小劑量

[中圖分類號]R614??? [文獻標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0024-05

Analysis on the efficacy of low-dose rituximab in the treatment of EBV infection after hematopoietic stem cell transplantation

ZHANG Xiaohan??? CAI Yun??? WANG Pengcheng??? FAN Jingchao??? CHEN Shiyu??? DU Xin

Department of Hematology，the Second People's Hospital of Shenzhen，Guangdong，Shenzhen 518035，China

[Abstract]Objective To analyze the efficacy of low-dose rituximab in the treatment of Epstein-Barr virus （EBV）infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation （allo-HSCT）. Methods The efficacy of low-dose rituximab for 38 patients with EBV infection after allo-HSCT admitted to the Second People's Hospital of Shenzhen from January 2018 to December 2020 was retrospectively analyzed and the related pieces of literature were reviewed. Results A total of 38 patients were included in this study，including 35 patients （92.11%）with complete response （CR），and 3 patients （7.89%）with partial response （PR），and no patient progressed to EBV-induced post transplant lymphoproliferative disorder （EBV-PTLD）. The main adverse reactions were chills in 6 patients （15.7%），fever in 5 patients （13.2%）and chest tightness in 2 patients （5.3%）. All of these adverse reactions were relieved after being treated symptomatically，which enabled patients to complete the treatment. Conclusion Low-dose rituximab is effective in the treatment of early EBV infection，with fewer infusion-related adverse reactions and good treatment tolerability.

[Key words]Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation;Epstein-Barr virus infection;Rituximab;Low dose

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是血液疾病治療的重要技術(shù)，而移植后并發(fā)癥的管理亦與預(yù)后密切相關(guān)。EBV感染是移植后常見的一種并發(fā)癥，據(jù)報道，EBV感染發(fā)生率為8.8%～65%[1-2]。部分患者可能進展為移植后淋巴組織增生性疾?。≒TLD）[3]，EBV感染及EBV相關(guān)PTLD（EBV-PTLD）發(fā)生的危險因素主要包括去除T淋巴細(xì)胞、移植物抗宿主?。℅VHD）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）的應(yīng)用及人白細(xì)胞抗原（HLA）錯配等[4]，是移植后長期存活的重要因素之一，所以早期控制EBV感染對移植后患者意義重大。目前針對EBV感染仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，治療時機亦不明確。近年來隨著利妥昔單抗及EBV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞（EBV-CTL）輸注等治療方法的應(yīng)用，EBV感染以及PTLD患者的預(yù)后較前提高[5-6]。本研究在既往研究報道利妥昔單抗治療EBV感染及PTLD的基礎(chǔ)上，探索觀察小劑量利妥昔單抗搶先治療EBV感染的治療效果，該方案的不良反應(yīng)較小，患者的耐受性好，取得了較好療效。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

回顧分析深圳市第二人民醫(yī)院血液內(nèi)科2018年1月至2020年12月共38例allo-HSCT后應(yīng)用小劑量利妥昔單抗治療EBV感染的臨床資料。其中，男18例，女20例，原發(fā)疾病包括急性髓系白血病19例，急性淋巴細(xì)胞白血病15例，骨髓增生異常綜合征2例，NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例，外周T細(xì)胞淋巴瘤并噬血細(xì)胞綜合征1例。患者一般資料見表1。

1.2??? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

EBV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ECIL-6指南[7]及相關(guān)文獻報道[8]。EBV血癥：血漿EBV-DNA≥1000 copy/ml;EBV-PTLD：組織標(biāo)本活檢EBER或EBV抗原陽性，并具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，同時需具備EBV血癥和/或PET-CT/CT改變，若無病理診斷依據(jù)則診斷為擬診病例。

1.3??? 預(yù)處理方案及GVHD預(yù)防

單倍型供者采用經(jīng)典BU/CY方案聯(lián)合氟達拉濱、脂質(zhì)體多柔比星，全相合供者采用BU/CY方案聯(lián)合脂質(zhì)體多柔比星，GVHD預(yù)防方案：ATG+環(huán)孢素（CsA）+嗎替麥考酚酯（MMF）+短程甲氨喋呤（MTX）。GVHD發(fā)生時應(yīng)用甲潑尼龍一線治療，療效不佳時應(yīng)用他克莫司、盧可替尼或CD25單抗等治療。

1.4??? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：allo-HSCT后的患者血漿EBV- DNA≥1000 copy/ml，無嚴(yán)重感染癥狀，肝腎功能小于正常值上限2倍。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往發(fā)生過利妥昔單抗過敏史者，合并嚴(yán)重感染或者肝腎功能損害者。

1.5??? 病毒感染的預(yù)防及治療方案

造血重建后開始口服阿昔洛韋預(yù)防病毒感染。每周檢測2次血漿EBV-DNA，當(dāng)血漿EBV-DNA >1000 copy/ml時，開始小劑量利妥昔單抗注射劑治療，本研究應(yīng)用利妥昔單抗注射液（商品名：美羅華，上海羅氏制藥，批準(zhǔn)文號：S20170002，規(guī)格：100 mg），具體治療方案為：利妥昔單抗注射劑100 mg加生理鹽水100 ml緩慢靜脈滴注，用藥前予地塞米松5 mg預(yù)防不良反應(yīng)。應(yīng)用利妥昔單抗前至結(jié)束后6h應(yīng)用心電監(jiān)護檢測血壓、心率、血氧飽和度。

1.6??? 療效評估

通過外周血EBV-DNA拷貝數(shù)、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查評估治療效果。參考國際工作組評價療效的標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)疾病緩解情況分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR），未緩解（NR），疾病穩(wěn)定（SD），疾病進展（PD）。隨訪時間截至2020年12月。

1.7??? 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，結(jié)果采用比例描述性方法進行統(tǒng)計分析。

2 ???結(jié)果

2.1??? 病毒載量

本研究共納入研究病例38例，其中37例為EBV血癥，1例為EBV血癥伴頸部淋巴結(jié)腫大，伴低熱，未行病理檢查，納入擬診PTLD病例，中位EBV- DNA拷貝數(shù)：1.01×10（1.25×10～1.02×10）。

2.2??? 用藥次數(shù)及療效

全部患者均能夠耐受并完成治療，應(yīng)用次數(shù)及比例見表2，應(yīng)用利妥昔單抗次數(shù)范圍1～5次，累積應(yīng)用利妥昔單抗76次，中位次數(shù)：2次/例。療效評估：35例（92.11%）CR，3例（7.89%）PR，無患者病情進展為EBV-PTLD。治療后緩解中位時間：10 d（4～29 d）。應(yīng)用1、2、3周后累積CR率分別為：36.84%，73.68%，92.11%，見圖1。

2.3??? 不良反應(yīng)

應(yīng)用利妥昔單抗治療過程中主要不良反應(yīng)：6例（15.7%）患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，5例（13.2%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，2例（5.3%）患者出現(xiàn)胸悶。在給予停止用藥、減慢滴速、應(yīng)用小劑量地塞米松等措施后均能夠緩解，緩解后能夠繼續(xù)完成治療。

3??? 討論

造血干細(xì)胞移植后因為持續(xù)的免疫抑制并發(fā)EBV感染是常見的并發(fā)癥，若未得到有效控制進展為PTLD，會成為一種嚴(yán)重并發(fā)癥。不同的移植類型、供者發(fā)生的危險度也有所不同[10-11]，文獻報道EBV感染在allo-HSCT的患者中發(fā)生率為8.8%～65%，是影響allo-HSCT后長期生存的主要原因之一[12]。PTLD預(yù)后較差，總體病死率在50%左右，也是移植后導(dǎo)致死亡的重要因素之一。80%～90%的PTLD發(fā)生與EBV感染相關(guān)，因此，移植患者監(jiān)測EBV感染并預(yù)防進展是至關(guān)重要的[13-14]。

EBV核酸定量陽性雖然并不是PTLD確診的標(biāo)準(zhǔn)，但動態(tài)監(jiān)測EBV核酸定量并及時采取干預(yù)措施對于預(yù)防EBV-PTLD的發(fā)生較為重要[15-16]。Zallio等[17]報道全血標(biāo)本中檢出EBV并且載量大于1.0×10 copy/ml的患者具有高危風(fēng)險進展為PTLD，全血標(biāo)本監(jiān)測EBV定量是移植后患者EBV感染的很好標(biāo)本，其具有較高敏感性，但其陽性預(yù)測值相對較低，特異性相對較差[18]。結(jié)合全血和血清以及血漿標(biāo)本的EBV載量的檢測結(jié)果，可以有效提高預(yù)測PTLD發(fā)生的敏感性及特異性;若以全血EBV定量≥20 000 copy/ml和血漿EBV定量≥1000 copy/ml為標(biāo)準(zhǔn)，則預(yù)測PTLD發(fā)生的敏感度達到100%，特異度可達到94%[19]。

目前針對EBV血癥、EBV病以及PTLD的治療方法主要包括減低免疫抑制劑劑量、利妥昔單抗搶先治療以及EBV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞（EBV-CTL）輸注等[20-22]。在1984年由Starzl等提出了免疫抑制劑減量（reduction of immunosuppression，RI）治療可使EBV-PTLD患者得到部分緩解。但是RI方案目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用方法，主要根據(jù)器官移植類型和EBV拷貝量來調(diào)整[23]。但RI帶來的GVHD風(fēng)險與治療EBV-PTLD相矛盾。目前仍缺少標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其應(yīng)用仍有待探討[24]。EBV-CTL在臨床實施中限制條件較多，不易實施。而小劑量利妥昔單抗應(yīng)用方便，不良反應(yīng)小。因此推薦使用利妥昔單抗搶先治療，早期啟動抗EBV治療可以有效降低PTLD發(fā)生，但目前仍無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。文獻報道，當(dāng)allo-HSCT患者出現(xiàn)EBV-DNA血癥時可以開始搶先治療[25]，關(guān)于具體EBV拷貝數(shù)目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究在現(xiàn)有文獻報道的基礎(chǔ)上采用早期啟動小劑量利妥昔單抗搶先治療的策略，在EBV拷貝數(shù)>1000 copy/ml時啟動小劑量利妥昔單抗治療方案，總體療效較好，38例患者均獲得緩解，總反應(yīng)率達到100%，其中35例（92.11%）CR，3例（7.89%）PR，無患者出現(xiàn)疾病進展。38例患者累積應(yīng)用76劑次，中位應(yīng)用次數(shù)為2次/例，有14例患者（36.84%）應(yīng)用1次即獲得緩解，14例患者（36.84%）應(yīng)用2次后緩解，73.68%的患者應(yīng)用2次或以下即能夠達到治療目標(biāo)。

利妥昔單抗是一種人/鼠嵌合型的抗CD20單克隆抗體，是一種新型的生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑，其可以通過抗體依賴的細(xì)胞毒作用、補體依賴細(xì)胞毒作用和誘導(dǎo)凋亡等機制發(fā)揮清除CD20陽性的B淋巴細(xì)胞[26-27]，是治療移植后EBV感染以及EBV- PTLD等疾病的重要手段，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)有效率為37%～69%[28]。另有文獻[29]分析了80例EBV- PTLD患者的資料，其中有59例患者接受了利妥昔單抗治療，3年無進展存活率（PFS）和總體存活率（OS）分別為70%和73%，而未接受利妥昔單抗治療的患者3年P(guān)FS和OS則分別為21%和33%。Kalra等[30]研究顯示，移植后患者出現(xiàn)1項PTLD的癥狀或影像學(xué)證據(jù)并EBV定量>40 000 U/ml時，搶先性應(yīng)用利妥昔單抗可降低EBV-PTLD相關(guān)病死率。利妥昔單抗目前仍無標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)劑量，多數(shù)單位參考淋巴增殖性疾病的方案，治療劑量為375 mg/m，但由此而引發(fā)正常B淋巴細(xì)胞減低，進而導(dǎo)致移植后供者來源B細(xì)胞重建延遲，造成免疫功能損害，增加了發(fā)生嚴(yán)重感染的概率[31]。為降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，本研究采用了100 mg/次的小劑量用藥方案。在本研究中觀察到利妥昔單抗輸注相關(guān)的不良反應(yīng)，常見的主要有寒戰(zhàn)（15.7%）、發(fā)熱（13.2%）、胸悶（5.3%），在采取停止用藥、減慢滴速、應(yīng)用小劑量地塞米松等治療后均緩解，在癥狀緩解后重新開始用藥均能夠耐受，無患者因不良反應(yīng)停止治療，這也反映了這一治療方案較好的耐受性。

總體而言，小劑量利妥昔單抗在早期EBV感染的治療中取得了較好的效果，同時因為劑量減低，輸注相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生較少，治療耐受性好。但本研究也存在不足之處，因本研究為回顧性分析，對照組資料不足故未設(shè)對照組，所以未能觀察對比結(jié)果，觀察時間較短，總體病例數(shù)較少，結(jié)果具有一定局限性，后續(xù)將進一步擴大研究范圍并總結(jié)分析，明確小劑量利妥昔單抗在EBV感染早期的治療效果。

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