廖秀芳 卓小華 陳捷 賴江明

[摘要]目的探析創(chuàng)傷弧菌感染的護理效果。方法選取2018年3—9月東莞市濱海灣中心醫(yī)院急診科收治的2例創(chuàng)傷弧菌感染患者，總結(jié)其臨床表現(xiàn)，同時檢索2010—2018年中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫，以“創(chuàng)傷弧菌感染”“護理”為關(guān)鍵詞，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)該病早期診斷、處理及護理分析。結(jié)果2例創(chuàng)傷弧菌感染患者在經(jīng)早期診斷、患肢皮膚護理、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、保護性隔離、預(yù)防感染以及出院指導(dǎo)等護理等干預(yù)后，其中病例1家屬表示理解，要求放棄治療出院;病例2在治療12日后痊愈出院。結(jié)論針對創(chuàng)傷弧菌感染患者的病情給予有效的護理干預(yù)，對于促進患者身體恢復(fù)，改善預(yù)后具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷弧菌;感染;臨床護理;文獻復(fù)習(xí)

[中圖分類號]R516??? [文獻標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0193-05

Nursing analysis and literature review of 2 cases of Vibrio vulnificus infection

LIAO Xiufang??? ZHUO Xiaohua??? CHEN Jie??? LAI Jiangming

Department of Emergency，Dongguan Binhai Bay Central Hospital，Guangdong，Dongguan 523900，China [Abstract] Objective To investigate the nursing efficacy of Vibrio vulnificus infection. Methods A total of 2 patients with Vibrio vulnificus infection admitted to and treated in the department of emergency of Dongguan Binhai Bay Central Hospital from March to September 2018 were selected. And their clinical manifestations were summarized. At the same time，the databases of CNKI，Wanfang and VIP from 2010 to 2018 were searched. “Vibrio vulnificus infection”and “nursing”were taken as keywords，and the early diagnosis，treatment and nursing analysis of the disease were reviewed in combination with literature. Results After early diagnosis，skin care of affected limb，observation of illness，prevention of complications，protective isolation，prevention of infection and discharge guidance of both patients with Vibrio vulnificus infection，patient 1 expressed understanding and asked to give up treatment and discharge from hospital. Patient 2 was cured and discharged after 12 days of treatment. Conclusion Effective nursing intervention for patients with Vibrio vulnificus infection is of great significance for promoting patients' physical recovery and improving prognosis.

[Key words] Vibrio vulnificus;Infection;Clinical nursing;Literature review

創(chuàng)傷弧菌屬于一種G-、嗜溫、嗜鹽及嗜堿型海洋致病菌，其感染后，主要表現(xiàn)為軟組織感染、胃腸炎及敗血癥等，且其起病急、進展快、病死率高，對患者生命安全威脅極大[1]。為了提高創(chuàng)傷弧菌感染的救治成功率，同時提高護理人員對此病的認識，本研究選取2018年3—9月東莞市濱海灣中心醫(yī)院（我院）急診科收治的2例創(chuàng)傷弧菌感染患者作為研究對象，總結(jié)其臨床表現(xiàn)，并進行早期診斷、處理及護理，觀察患者預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1??? 一般資料及護理措施

1.1??? 病例1

患者周某，男，年齡68歲，因“右下肢腫脹、疼痛4天”于2018年3月29日上午9時46分入住我院手足外科?；颊哂?018年3月25日打魚時不慎被一魚骨刺傷右膝部，于2018年3月26日出現(xiàn)右下肢明顯腫脹、疼痛，無法行走，無伴發(fā)熱、畏寒，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸、氣促，無四肢麻木等不適，患者自行予碘酒外涂，并于當(dāng)?shù)亻T診就診，予抗感染（具體不詳）治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)。為求進一步治療，2018年3月29日患者由家屬送至我院急診科門診就診，門診擬“右下肢皮膚感染”收入手足外科。既往存在痛風(fēng)病史。入院體格檢查：體溫（temperature，T）：36.3℃，脈搏（pulse，P）：105 次/min，呼吸（respire，R）：21 次/min，血壓（blood pressure，BP）：78/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿、足背可見大片皮膚呈暗紫色，表面見數(shù)個大小不等水泡，小腿及足部軟組織明顯腫脹，創(chuàng)面輕度壓痛，皮溫稍高，未捫及皮下波動感，肢端血運良好，感覺存在。

入院后予抗感染、創(chuàng)面換藥、補液等治療，患者血壓無明顯改善，查腦利鈉肽前體>35 000 pg/ml，高敏肌鈣蛋白T 604.7 pg/ml，降鈣素原164.54 ng/ml，考慮存在感染性休克，病情危重，轉(zhuǎn)入中心重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）進一步治療。轉(zhuǎn)入查體：T 36.2℃，P 103 次/min，R 13 次/min，BP 77/60 mmHg，血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SpO）：100%（3 L/min給氧），神清，對答切題。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。P 103次/min，律不齊，可聞及早搏，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，右大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿、足背可見大片皮膚呈暗紫色，表面見數(shù)個大小不等水泡，小腿及足部軟組織明顯腫脹，創(chuàng)面輕度壓痛，皮溫稍高，未捫及皮下波動感，部分皮膚破潰，少許滲液，右下肢活動受限，肢端血運一般，感覺存在。左下肢未見異常。2018年3月30日轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入后予生命體征監(jiān)測，吸氧、保持氣道通暢，予加強抗感染，擴容、補液、升壓、免疫調(diào)理、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、血液凈化及對癥支持等綜合治療。經(jīng)治療，患者病情仍繼續(xù)惡化加重，2018年3月30日患者出現(xiàn)血壓、血氧下降，予上調(diào)血管活性藥物劑量及氣管插管接呼吸機輔助通氣治療，請多學(xué)科會診協(xié)助診治。燒傷科多次行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)+負壓輔助愈合治療及右下肢壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)，動態(tài)監(jiān)測患者肌鈣蛋白升高，請心內(nèi)科會診，考慮急性冠狀動脈綜合征，予適當(dāng)抗血小板、調(diào)脂等處理，復(fù)查肌鈣蛋白有下降趨勢?；颊卟∏槔^續(xù)惡化，血壓需大劑量血管活性藥物維持，去甲腎上腺素約4.0 Rg/（kg·min），復(fù)查血紅蛋白下降明顯，凝血功能障礙，予輸注大量血制品如紅細胞、新鮮冰凍血漿、白蛋白及申請血小板治療，持續(xù)CRRT清除毒素，2018年3月31日傷口分泌物檢測提示創(chuàng)傷弧菌感染，會診意見如果目前行截肢手術(shù)風(fēng)險極大，術(shù)中、術(shù)后均面臨隨時死亡風(fēng)險，擬行多學(xué)科聯(lián)合會診。2018年4月1日凌晨1時16分患者突發(fā)心率（heart rate，HR）下降至52次/min，BP下降至50/31 mmHg，給予胸外心臟按壓、靜推腎上腺素等搶救措施后，患者HR上升至100次/min，搶救成功，向患者家屬詳細解釋病情危重性，家屬表示理解，要求放棄治療出院。

1.2??? 病例2

患者吳某，男，年齡53歲，因“魚刺刺傷左中指22小時，紅腫熱痛、發(fā)熱6小時入院，2018年9月1日下午3時許不慎被魚刺刺傷左手中指指端，當(dāng)時自行將末端血擠壓后，未作特殊處理，無不適。于2018年9月2日凌晨2時許患者自覺左中指疼痛明顯，左中指末端腫脹明顯，皮溫升高，伴有發(fā)熱，口渴明顯，需大量喝水，伴全身不適，但未作任何處理，癥狀持續(xù)存在，2018年9月2日上午8時左右至我院急診科就診，當(dāng)時測T 39℃，給予甲潑尼龍后，左中指魚刺傷，左中指末節(jié)皮下組織顏色暗紫，皮溫冰涼，壓痛，無皮下波動感，毛細血管反應(yīng)差，考慮是否存在創(chuàng)傷弧菌感染危險，病情危重，擬“膿毒血癥”收入院進一步治療。既往史：無，過敏史：頭孢類。

入院后予心電監(jiān)測、補液、抗感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等對癥支持治療，完善檢查示，血常規(guī)：白細胞18.12×10/L，中性粒細胞百分比86.4%，淋巴細胞百分比7.9%，中性細胞數(shù)數(shù)量15.64×10/L。凝血功能：部分凝血酶時間（TT）20.5 s。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）10.00 U/L，總蛋白（TP）55.20 g/L，球蛋白（GLOB）19.30 g/L。腦利鈉肽前體150.8 pg/ml，降鈣素原1.08 ng/ml。血氣分析示：氫離子濃度指數(shù)（potential of hydrogen，PH）：7.423，血氧分壓（partial pressure of oxygen，PO）：127.8 mmHg，血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO）：39.3 mmHg，碳酸氫根（HCO）：25.2 mmol/L，堿剩余（base excess，BE）：0.7 mmol/L，血乳酸（lactic acid，Lac）：0.9 mmol/L。并請燒傷整形手足外科行“左中指切開清創(chuàng)+負壓吸引治療”，2018年9月3日檢驗科報患者組織培養(yǎng)及血培養(yǎng)示創(chuàng)傷弧菌，左手中指床見組織壞死較前明顯，多科會診意見，完善術(shù)前相關(guān)檢查后于2018年9月3日送手術(shù)室在臂叢阻滯麻醉下行“左手中指截斷術(shù)”，術(shù)后予持續(xù)創(chuàng)面負壓引流術(shù)，并繼續(xù)予抗感染、抑酸護胃、改善循環(huán)、持續(xù)血液凈化等治療，患者治療期間間斷出現(xiàn)嘔吐、頭暈不適，考慮為抗生素副作用，經(jīng)處理后，患者感染指標(biāo)逐步下降，抗感染方案逐步降階梯治療，2018年9月7日患者完善凝血功能示纖維蛋白原下降，考慮為血液凈化治療過程中導(dǎo)致的凝血因子消耗，予申請輸注冷沉淀后，復(fù)查纖維蛋白原可上升，患者經(jīng)我科積極治療后，病情較前穩(wěn)定，無發(fā)熱，感染指標(biāo)未見升高，組織培養(yǎng)及血培養(yǎng)未見細菌生長，2018年9月9日請手足外科會診后考慮病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)手足外科繼續(xù)治療。患者訴胃納一般，無發(fā)熱，無嘔吐，無腹脹、腹瀉不適，左手中指創(chuàng)面持續(xù)慶大霉素沖洗并接負壓引流，體查：T：37℃，HR：63 次/min，R：13 次/min，BP：132/83 mmHg，SPO：99%。左手中指創(chuàng)面持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）引流，雙下肢無水腫。住院12 d后痊愈出院。

1.3??? 護理措施

1.3.1??? 早期診斷??? 本研究內(nèi)2例患者均因出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，患側(cè)肢體皮膚潰爛并出現(xiàn)劇烈疼痛而到院就診，護理人員根據(jù)患者的入院體征并結(jié)合其發(fā)病地域、季節(jié)以及既往史等基本資料，評估2例患者均滿足創(chuàng)傷弧菌感染的早期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);2例患者均在入院后30 min內(nèi)建立靜脈通道，從而以便于用藥與其他支持性治療;其中有1例患者因血壓偏低，所以對其行鎖骨下深靜脈置管后快速地輸注生理鹽水與林格式液等對其進行抗休克治療;相關(guān)研究指出[2-3]，對創(chuàng)傷弧菌感染進行抗菌治療后，血液培養(yǎng)陽性率會顯著下降，而血皰液培養(yǎng)陽性率不會明顯下降，所以臨床認為需盡早以血皰液革蘭染色快速涂片法進行早期診斷，本研究中護理人員在無菌環(huán)境下抽取2例患者血皰組織液和血液培養(yǎng)標(biāo)本進行微生物培養(yǎng)，一并完成肝功能、血常規(guī)、凝血功能及血氣分析等檢查。

1.3.2??? 患肢皮膚護理??? 本研究內(nèi)有1例患者患肢輕度腫脹破潰，護理人員使用大量生理鹽水進行創(chuàng)面沖洗，并使用3%濃度的過氧化氫溶液對創(chuàng)面及其周圍組織進行擦洗，創(chuàng)面周圍皮膚使用碘伏進行消毒處理，然后使用無菌器械對局部壞死組織進行切除處理，對創(chuàng)面局部使用磺胺米隆和氯霉素乳膏進行涂抹，最后將創(chuàng)面暴露于空氣中并進行引流處理;另1例患者患肢重度腫脹破潰，呈筋膜室綜合征，患肢端出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙，施行切開減壓術(shù)，在術(shù)中對患肢皮膚腫脹和瘀斑較為明顯以及組織壞死的小腿、足背及腓腸肌等部位的皮膚全層、肌肉、筋膜以及皮下組織進行切開處理，然后給予切開減壓，最終引流膿液;在清創(chuàng)術(shù)完成后，對患者創(chuàng)面的變化情況進行持續(xù)觀察，比較患者每日患肢的圍徑、肢端血運以及創(chuàng)面皮膚的滲出與溫度變化情況，確保創(chuàng)口的引流暢通，并留意局部紅腫和瘀斑情況的變化;另外，術(shù)后對患者患肢進行抬高15°處理，并對切口敷料進行定時更換，必要時需使用遠紅外線烤燈間歇照射治療，從而保持創(chuàng)面的干燥，避免毒素或細菌等侵襲;為了確保照射的效果和安全性，護理人員可根據(jù)照射情況隨時地調(diào)節(jié)遠紅外線烤燈的距離，避免引發(fā)燙傷事件[4]。

1.3.3??? 病情觀察??? 由于創(chuàng)傷弧菌患者通常會伴有發(fā)熱癥狀，本研究內(nèi)2例患者也有發(fā)熱癥狀，所以護理人員需持續(xù)檢測患者體溫的變化情況，合理地采用降溫措施，但應(yīng)避免凍傷事件的發(fā)生;本研究內(nèi)2例患者在入院后，使用冰塊、冰帽以及乙醇等物品進行物理降溫;在積極降溫處理后，2例患者的體溫均于2～4 d內(nèi)恢復(fù)正常;本研究內(nèi)2例患者在入院時，均存在凝血功能異?，F(xiàn)象，護理人員需持續(xù)、重點地觀察患者皮膚瘀斑、出血等情況，并留意其大小便性質(zhì)，時刻警惕出血傾向;在持續(xù)觀察和治療后，2例患者均未出現(xiàn)明顯出血癥狀。

1.3.4??? 并發(fā)癥預(yù)防??? 創(chuàng)傷弧菌感染所引發(fā)的膿毒血癥會損傷各臟器，在短時間內(nèi)引發(fā)休克、血小板數(shù)量下降以及急性呼吸衰竭等并發(fā)癥，危及患者生命安全[5]。本研究內(nèi)有1例患者有肝硬化史，在創(chuàng)傷弧菌感染后引發(fā)多器官功能衰竭，在入院后出現(xiàn)休克前兆且意識淡漠，病情進展較快，護理人員給予特級護理，并對其進行心電監(jiān)護，定期復(fù)查其凝血功能和肝功能，而后因患者血壓下降，故使用晶體液、膠體液進行交替補液，從而擴充其血容量，并聯(lián)用血管活性藥治療，同時給予升壓處理;在積極治療與特級護理后患者血壓由65～85/38～52 mmHg上升到115/70 mmHg，同時患者意識清楚，然后給予連續(xù)腎臟替代療法進行治療。

1.3.5??? 保護性隔離和感染預(yù)防??? 創(chuàng)傷弧菌感染有著很高的致殘率與病死率，免疫力低下且存在肝部疾病者屬于其易感群體，所以對于確診或疑似為創(chuàng)傷弧菌感染者需將其安置于隔離病房內(nèi)，從而切斷病菌的傳播路徑[6-7]。本研究內(nèi)2例患者在治療期間均被安置在隔離病房內(nèi)，病房中空氣干燥，且定期使用紫外線對空氣進行消毒處理，每日早晚使用0.2%濃度的含氯消毒液對地面進行消毒處理;護理人員在幫助患者處理創(chuàng)口時，均做好自身防護，并嚴(yán)格遵循無菌操作的原則為患者定時換藥，從而防止二次感染事件的發(fā)生，在換藥后將創(chuàng)面組織物、廢棄敷料以及引流液等均裝進醫(yī)用垃圾袋，然后密閉運輸至醫(yī)用垃圾焚燒爐進行焚燒;患者需使用一次性床單、被罩等物品，在使用后進行集中銷毀;囑咐患者切勿進食生冷海鮮，嚴(yán)格規(guī)范其飲食;本研究內(nèi)2例患者均經(jīng)在無菌操作治療與保護性隔離后，創(chuàng)面愈合較好，無二次感染事件的發(fā)生。

1.3.6??? 出院指導(dǎo) ?? 護理人員需根據(jù)創(chuàng)傷弧菌感染的特點對患者家屬進行健康指導(dǎo)，重點強調(diào)出院后的衛(wèi)生意識，并囑咐患者切勿進食生冷海鮮[8];對開放性創(chuàng)口者，囑咐其切勿直接接觸海水;在處理海產(chǎn)品時需佩戴手套，防止刺傷;另外，護理人員還需根據(jù)患者患肢狀態(tài)指導(dǎo)其進行康復(fù)訓(xùn)練，避免患肢肌肉萎縮[9]。

1.4??? 文獻復(fù)習(xí)

檢索2010—2018年中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，以“創(chuàng)傷弧菌感染”“護理”為關(guān)鍵詞，共檢索相關(guān)文獻22篇，文獻報道對于患者的護理方法包括并發(fā)癥預(yù)防、患肢皮膚護理、出院指導(dǎo)等，經(jīng)護理后大部分患者康復(fù)出院。

2??? 討論

創(chuàng)傷弧菌無芽抱，但有單級鞭毛，于厭氧、需氧環(huán)境下均可正常生長，由于其有一定嗜鹽性，可自然地生存于熱帶、亞熱帶海水中，通常會寄生于蝦、蚌、蟹及牡蠣等濾食性海生動物的體內(nèi)。創(chuàng)傷弧菌感染有顯著的季節(jié)性，通常發(fā)生于夏、秋季，主要癥狀包括傷口感染及原發(fā)性敗血癥兩種。其中傷口感染一般是由于被蝦蟹等海生動物刺傷或傷口接觸有病原菌的海水而感染，感染處一般會出現(xiàn)紅斑，接著形成水泡，然后會快速出現(xiàn)嚴(yán)重蜂窩織炎甚至局部壞死。對此，臨床需及時地行外科清創(chuàng)治療，病情嚴(yán)重者甚至需截肢，從而阻止病原菌擴散，一旦病情嚴(yán)重惡化，可能會引發(fā)敗血癥，臨床病死率高達24%。而原發(fā)性敗血癥通常是由于患者胃腸道感染而引發(fā)，具體感染原因一般為食用一些未完全煮熟的海鮮，患者會出現(xiàn)皮膚病變、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及壞死性潰瘍等癥狀，臨床病死率超過50%[10]。除此之外，少數(shù)患者還會出現(xiàn)肺炎、角膜炎、下痢及腦膜炎等較為罕見的癥狀。

一直以來，臨床對于創(chuàng)傷弧菌感染早期常使用抗生素進行治療，從而控制患者病情進展，而近年來隨著臨床對其研究的不斷深入，聯(lián)合用藥現(xiàn)已被廣泛地應(yīng)用于臨床治療中。相關(guān)文獻報道[11]，應(yīng)用第三代頭孢聯(lián)合多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療創(chuàng)傷弧菌感染較單藥治療更加有效，而早期診斷、病原體鑒定對于臨床治療具有一定指導(dǎo)性價值，有利于提高患者的生存率。有文獻指出[12]，對創(chuàng)傷弧菌感染患者需盡早地對其壞死組織進行清創(chuàng)處理，從而減少毒素、細菌等吸收，達到促進傷口愈合的目的。負壓封閉引流術(shù)是用一種含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料對軟組織缺損創(chuàng)面進行覆蓋或填充，再使用生物半透膜對其封閉，然后將引流管與負壓源接通后，通過控制負壓從而促進創(chuàng)面的愈合，術(shù)后需繼續(xù)予抗感染、抑酸護胃、改善循環(huán)、持續(xù)血液凈化等治療。既往臨床除了對創(chuàng)傷弧菌感染患者進行積極治療外，大多采用常規(guī)護理措施對患者加以干預(yù)，但因其措施過于簡單且缺乏針對性，所以很多患者預(yù)后不佳，甚至導(dǎo)致患者死亡[13]。

林燕[14]研究發(fā)現(xiàn)，給予創(chuàng)傷弧菌前臂感染患者早診斷、正確處理、患肢護理、密切監(jiān)測病情、用藥護理、心理護理、健康宣教等護理干預(yù)后，該患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等恢復(fù)正常，包扎傷口后出院，門診定期換藥。鄧慧倍[15]的研究指出：對創(chuàng)傷弧菌感染患者加強護理干預(yù)，有助于改善患者預(yù)后，研究共收集了8例患者的病歷資料，最后僅有1例患者因有肝硬化病史，且合并多器官功能障礙綜合征，需進行連續(xù)性替代治療，從而控制膿毒血癥，而家屬因經(jīng)濟困難要求出院;其他7例患者經(jīng)積極治療與精心護理后均痊愈出院。本研究對2例創(chuàng)傷弧菌感染患者進行積極治療、精心護理后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有1例患者家屬了解患者病情的危重性后，家屬表示理解，要求放棄治療出院;另外1例患者在住院12 d后痊愈出院。臨床可根據(jù)創(chuàng)傷弧菌感染患者具體病情給予針對性護理干預(yù)，這對于患者病情好轉(zhuǎn)及身體康復(fù)具有重要意義。

綜上所述，對創(chuàng)傷弧菌感染患者進行積極治療并加強臨床護理有助于改善患者預(yù)后，具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價值。但由于本研究僅有兩例患者，結(jié)果可能存在一定偏倚，今后臨床可擴大規(guī)模進行深入探討。

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