李慧 劉明濤 李珊

[摘要]本文收集了2例罕見厭氧菌感染所致肺膿腫患者，2例患者分別為短真桿菌和棲牙普雷沃菌感染?；颊叱跗诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療無效，常規(guī)痰培養(yǎng)不能明確病原學(xué)診斷，最后通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢，結(jié)合病理學(xué)改變，并通過送檢二代測序技術(shù)明確病原學(xué)診斷，進(jìn)而針對病原學(xué)進(jìn)行治療，使患者病情好轉(zhuǎn)。本文總結(jié)了2例肺膿腫患者的臨床表現(xiàn)、影像、病理以及病原微生物等特點(diǎn)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提高對罕見厭氧菌感染導(dǎo)致肺膿腫的認(rèn)識，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)也證明了經(jīng)皮肺組織穿刺活檢聯(lián)合二代測序技術(shù)對肺膿腫病原學(xué)診斷上的價(jià)值和意義，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]厭氧菌;肺膿腫;經(jīng)皮肺穿刺;二代測序

[中圖分類號]R56??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0189-04

Two cases of pulmonary abscess caused by rare anaerobe infection and review of relevant literature

LI Hui??? LIU Mingtao??? LI Shan

Department of Respiratory Medicine，Binzhou People's Hospital，Shandong，Binzhou 255610，China

[Abstract] This paper includes two patients with pulmonary abscess who were respectively infected with rare anaerobes，namely Eubacterium brachy and Prevotella denticola. The initial empirical anti-infective treatment was ineffective，and the pathogenic diagnosis could not be clarified by routine sputum culture. Fortunately，the pathogenic diagnosis was clarified by CT-guided percutaneous puncture biopsy of pulmonary tissues，combined with pathological changes and by sending pulmonary tissues for inspection by next generation sequencing technology，which further guided the treatment of etiology and then promoted the improvement of the patients' conditions. This paper intends to improve the understanding of rare anaerobes causing pulmonary abscess and summarize clinical experience through summarizing the clinical manifestations，imaging，pathology，pathogenic microorganisms and other characteristics of two patients with pulmonary abscess，and reviewing the relevant literature. It also demonstrates the value and significance of percutaneous puncture biopsy of pulmonary tissues combined with next generation sequencing technology on the pathogenic diagnosis of pulmonary abscess，which is worthy of further promotion in clinical practice.

[Key words] Anaerobe;Pulmonary abscess;Percutaneous pulmonary puncture;Next generation sequencing

肺膿腫是由多種病因引起的肺組織化膿性病變[1]。肺膿腫治療周期長，花費(fèi)高[2]，雖然隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺膿腫的發(fā)病率已經(jīng)大大降低，但是在一些特定的人群，仍有一定數(shù)量的如糖尿病、免疫力低下的患者發(fā)生肺膿腫[3]。導(dǎo)致肺膿腫的常見細(xì)菌為厭氧菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等一些化膿性細(xì)菌，引起肺組織壞死并膿腔形成[4]。但是，也有一些罕見細(xì)菌，也可引起肺組織感染、化膿和壞死。本文整理濱州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科近期收治的2例罕見細(xì)菌感染引起的肺膿腫患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述分析，以提高對罕見細(xì)菌感染導(dǎo)致肺膿腫的認(rèn)識，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。2例患者分別為短真桿菌感染和棲牙普雷沃菌感染，均通過肺組織穿刺活檢、二代測序（next generation sequencing，NGS）明確診斷，具體情況如下。

1??? 臨床資料

1.1??? 病例1

1.1.1??? 基本情況??? 老年男性，75歲，既往長期吸煙、飲酒史，吸煙800支/年，合并慢性阻塞性肺疾病和高血壓，平素未曾規(guī)范診治，日常生活中常感到活動后氣短。

1.1.2??? 現(xiàn)病史??? 因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10 d”入院。入院前應(yīng)用“阿奇霉素、克林霉素、氨曲南”等多種抗菌藥物治療，咳嗽、咳痰未見明顯減少，體溫仍反復(fù)升高，體溫在38～38.5℃間波動，伴有輕微畏寒，無寒戰(zhàn)。

1.1.3??? 查體??? 體溫38.8℃、脈搏110次/min、呼吸25 次/min、血壓108/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脈氧88%（未吸氧）。神志清，精神差，口唇發(fā)紺，左肺可聞及較多濕啰音。

1.1.4??? 輔助檢查??? 胸部CT檢查顯示：左肺上葉大片狀密度增高影，可見多發(fā)小空洞樣改變（圖1A）。血常規(guī)顯示白細(xì)胞8.6×10/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，降鈣素原1.2 pg/L。為進(jìn)一步明確診斷，為患者行支氣管鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左主支氣管、左肺上葉支氣管、左舌支氣管黏膜充血、水腫，可見膿胸分泌物，吸引后遠(yuǎn)端通常，將膿性分泌物送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，莫西沙星（海南愛科，國藥準(zhǔn)字H20203091）靜脈輸液方案治療5 d，體溫高峰略有下降，復(fù)查胸部CT病灶較前無明顯改善（圖1B）。為進(jìn)一步明確診斷，在CT引導(dǎo)下為患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，部分肺組織送病理檢查，另留取部分肺組織送NGS進(jìn)行病原微生物檢測。在等待結(jié)果的同時(shí)，聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦（珠海聯(lián)邦，國藥準(zhǔn)字H20054307）靜脈輸液治療。3d后病理結(jié)果顯示肺組織嚴(yán)重的急慢性炎癥，未見腫瘤細(xì)胞（圖2）。NGS檢測結(jié)果顯示短真桿菌，檢出序列數(shù)為3521，相對峰度58.72%。

1.1.5??? 治療效果??? 繼續(xù)給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星治療1周，復(fù)查胸部CT顯示左肺病灶較前部分吸收（圖1C），患者體溫逐漸正常，飲食、體力較前好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)抗感染治療。

1.2??? 病例2

1.2.1??? 基本情況??? 中年女性，51歲，既往有糖尿病史、牙齦出血病史，不愛刷牙。

1.2.2??? 現(xiàn)病史??? 因發(fā)熱、咳嗽、咳痰20 d入院。入院前應(yīng)用克林霉素，左氧氟沙星抗感染治療10 d，效果差，間斷發(fā)熱，體溫最高38.3℃，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)。

1.2.3??? 查體??? 體溫38.6℃、脈搏108次/min、呼吸22次/min、血壓98/62 mmHg，指脈氧91%（未吸氧），神志清，精神欠佳，口唇發(fā)紺，右肺呼吸音低，可聞及濕啰音。

1.2.4??? 輔助檢查??? 胸部CT檢查顯示右肺上葉大片狀密度增高影，內(nèi)可見多發(fā)小空洞影（圖3A）。血常規(guī)提示白細(xì)胞18.3×10/L，中性粒細(xì)胞比例89.7%，降鈣素原0.89 pg/L，C-反應(yīng)蛋白300 mg/L。入院診斷為右肺上葉肺膿腫，支氣管鏡檢查，見右肺上葉各段支氣管內(nèi)可見少許膿性分泌物，局部黏膜充血水腫，灌洗液送檢。選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞，國藥準(zhǔn)字H20020597）靜脈輸液強(qiáng)效抗感染治療。治療7 d后，體溫仍間斷升高，但體溫高峰有所下降，復(fù)查胸部CT病灶較前無明顯變化（圖3B）。隨即給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，術(shù)中留取肺組織兩條，一條送檢病理，另一條送檢NGS二代測序，檢測病原微生物。病理結(jié)果顯示多種混合炎性細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維組織增生（圖4），NGS病原微生物檢測檢出棲牙普雷沃菌，檢出序列60，相對峰度48%。

1.2.5??? 治療效果??? 根據(jù)患者肺組織病理及NGS結(jié)果，隨即調(diào)整抗感染治療方案，給予亞胺培南西司他汀聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，治療一周后體溫逐漸降至正常，改為哌拉西林他唑巴坦（珠海聯(lián)邦，國藥準(zhǔn)字H20054307）聯(lián)合甲硝唑（山東齊都，國藥準(zhǔn)字H20058014）繼續(xù)治療1個(gè)月，復(fù)查胸部CT顯示右肺上葉病灶較前明顯吸收，好轉(zhuǎn)出院（圖3C）。

2??? 討論

肺膿腫是臨床常見的疾病，最常見的類型是吸入性肺膿腫，常見致病菌為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等，常見于免疫力低下的老年患者，伴有基礎(chǔ)疾病者居多。上述2例患者均合并基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、糖尿病等，加之未能及時(shí)應(yīng)用有效的抗菌藥物，導(dǎo)致肺組織發(fā)生嚴(yán)重的壞死，繼發(fā)空洞，導(dǎo)致病情的加重[5-6]。

常見肺膿腫的臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳大量膿臭痰，伴有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴有體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)狀況差，影像學(xué)表現(xiàn)均表現(xiàn)為單個(gè)的空洞，內(nèi)可見液平。經(jīng)過積極的抗感染治療、體位引流，大多數(shù)患者均能治愈，但由于肺組織壞死，導(dǎo)致治療周期較長，大部分患者靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)間超過1個(gè)月，給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，影響生活質(zhì)量[7]。因此必須重視肺膿腫的早期診斷和及早應(yīng)用有效的抗菌藥物。

除了上述常見致病菌導(dǎo)致的肺膿腫外，要警惕少見細(xì)菌感染導(dǎo)致的肺膿腫，在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及細(xì)菌培養(yǎng)的方面，與常見細(xì)菌感染存在一定的區(qū)別。本文總結(jié)的2例少見細(xì)菌感染所致的肺膿腫患者，臨床表現(xiàn)均以咳嗽、咳痰為主，咳痰多為膿性痰，但痰量沒有常見細(xì)菌感染導(dǎo)致的肺膿腫多，而且也沒有膿臭痰。同時(shí)無明顯的高熱、畏寒、寒戰(zhàn)等膿毒血癥的癥狀，臨床表現(xiàn)僅表現(xiàn)為精神不振，食欲不佳，這也與常見細(xì)菌導(dǎo)致的肺膿腫有所不同，可能與細(xì)菌的毒力和侵襲性不高有關(guān)。肺組織壞死的程度較常見細(xì)菌弱，因此兩名患者支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的膿性分泌物并不多。同時(shí)影像學(xué)上并未看到較大的壞死空洞，多為多個(gè)小的空洞，液平也不明顯。這也是導(dǎo)致患者臨床上無大量的膿性分泌物的原因。在微生物培養(yǎng)方面，上述2例患者的痰培養(yǎng)及灌洗液培養(yǎng)均未培養(yǎng)出明顯的致病菌，最后都是通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，肺組織病理及NGS明確診斷的，通過積極抗感染治療，患者的病情都得到了有效的控制。

3??? 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

為進(jìn)一步明確上述兩種少見的細(xì)菌導(dǎo)致的肺膿腫的特點(diǎn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用Pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，主題詞檢索，檢索策略為“（lung abcess）and （Eubacteriuim or Prevotella）”，檢索時(shí)間段為2001—2021年，共檢索到密切相關(guān)文獻(xiàn)8篇。文獻(xiàn)中介紹，短真桿菌屬于真桿菌屬，是一種非糖解厭氧革蘭陽性桿菌，經(jīng)常從人類口腔病變中分離出來，可引起肺部和胸膜的感染。而棲牙普雷沃菌屬于普雷沃菌屬，常從口腔牙齦斑中分離出，是一種無芽孢的革蘭陰性厭氧菌，一種條件致病菌，可引起內(nèi)源性感染，少數(shù)患者出現(xiàn)血流感染，感染其他臟器。這兩種細(xì)菌在口腔中都有一定數(shù)量的定植，因此口腔衛(wèi)生較差的患者，易合并該細(xì)菌的感染[8]。本文報(bào)道的2例患者平素均不注意口腔衛(wèi)生，刷牙較少，加之免疫力低下，引起吸人性的肺膿腫。因此在治療同時(shí)，也積極為患者清理口腔，并給予西帕依固齦液漱口，清除定植細(xì)菌。

通過檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)上述兩種細(xì)菌所致肺膿腫的病例并不多。Judith在1980年首先報(bào)道了1例短真桿菌肺炎并胸腔積液的病例，膿性胸腔積液培養(yǎng)為短真桿菌，并且首次用肉湯稀釋法對其進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)測定，鑒定結(jié)果顯示對青霉素G、氨芐青霉素、四環(huán)素、克林霉素、氯霉素、紅霉素和米諾環(huán)素敏感[9]。此后在1987年Hill等[10]詳細(xì)闡述了該細(xì)菌的生物學(xué)特性。在2017年，文獻(xiàn)又報(bào)道了1例短真桿菌感染的肺膿腫患者，這例患者是肺部放線菌感染后繼發(fā)短真桿菌感染所致的肺膿腫。該患者是一名40歲的不吸煙男性，飲酒后出現(xiàn)劇烈咳嗽、伴有發(fā)熱就診，該患者胸部影期初顯示左肺上葉浸潤影，之后演變?yōu)樽蠓紊先~團(tuán)塊影，內(nèi)部組織壞死，經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢病理提示肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，部分可見非干酪樣肉芽腫以及多核巨細(xì)胞，經(jīng)皮肺穿刺活檢提示肺組織慢性炎癥，抽得膿液培養(yǎng)并經(jīng)過鑒定，證實(shí)放線菌感染，同時(shí)通過對16S核糖體RNA基因測序的額外分析證實(shí)了短真桿菌的感染[11]。

而棲牙普雷沃菌感染導(dǎo)致的肺部感染未檢索到，文獻(xiàn)檢索到3篇普雷沃菌感染病例分別是咽后壁膿腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、感染性心內(nèi)膜炎繼發(fā)雙肺膿腫。咽后壁膿腫的患者是一名61歲的老年女性，全身麻醉手術(shù)應(yīng)用喉罩機(jī)械通氣，術(shù)后出現(xiàn)咽喉部腫脹、疼痛，應(yīng)用青霉素、甲硝唑抗感染治療效果差，胸部CT檢查顯示咽喉部膿腫形成，病原微生物培養(yǎng)是普雷沃菌感染，對青霉素和甲硝唑耐藥，導(dǎo)致治療效果不佳，更換阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合萬古霉素治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)[12]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的是一名30歲的青年男性，在拔除智齒后，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱表現(xiàn)，給予頭孢吠辛治療，效果差，逐漸出現(xiàn)肌力下降，伴有意識障礙，顱腦CT顯示右額葉、顳葉、枕葉和基底神經(jīng)節(jié)密度較低，對右額角和右腦中動脈區(qū)域梗死。給予頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑治療17 d，效果不明顯，隨后給予外科顱內(nèi)膿腫引流術(shù)[13]。感染性心內(nèi)膜炎病例是一名34歲的患者，長期吸毒，合并HIV感染，并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，因高熱、呼吸困難、胸痛入院，聽診三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，反復(fù)查血培養(yǎng)，共計(jì)5個(gè)培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)出普雷沃菌。胸部CT顯示多發(fā)的膿腫病灶，符合血型播散的特點(diǎn)，心臟彩超也提示贅生物，應(yīng)用阿莫西林克拉維酸治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)[14]。

本文報(bào)道了2例少見的厭氧菌感染導(dǎo)致的肺膿腫患者，雖未得到細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的證據(jù)，但患者通過肺組織NGS二代測序進(jìn)行病原微生物檢測，明確診斷，給予較長時(shí)間的有效抗感染藥物治療后，2例患者病情好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)檢索提示這兩種細(xì)菌大多來自口腔的定植菌，本文收集的2例患者平素口腔衛(wèi)生較差，加之合并基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，容易繼發(fā)吸入性肺膿腫。提示對于肺膿腫患者，要注意口腔衛(wèi)生，如存在牙齦膿腫，要考慮上述兩種厭氧菌感染的可能。如未取得細(xì)菌培養(yǎng)的證據(jù)，要積極進(jìn)行肺組織活檢，進(jìn)行NGS病原微生物檢測，是一種較好的明確診斷手段。同時(shí)文獻(xiàn)綜述也可看到，這兩種細(xì)菌不僅導(dǎo)致肺部感染，還能通過血型播散，導(dǎo)致其他臟器感染的可能。同時(shí)兩種厭氧菌對青霉素、甲硝唑都有耐藥的可能性，導(dǎo)致治療效果不佳，因此首選阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦等藥物抗感染治療，治療周期一般在1個(gè)月左右[15]。

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