唐勇 李秀寧 梁霞

[摘要]腹股溝淋巴結清掃術是外陰癌的重要治療手段。為了減少開放腹股溝淋巴結清掃術術后高并發(fā)癥的發(fā)生，外陰癌腹股溝淋巴結清掃術也向著微創(chuàng)手術方向發(fā)展。外陰癌患者在腹股溝淋巴結清掃術時是否需要保留大隱靜脈以進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生尚未明確。本研究將從開放手術及內(nèi)窺鏡手術兩個方面闡述外陰癌患者在進行腹股溝淋巴結清掃術時保留或切除大隱靜脈相關臨床研究進展。

[關鍵詞]外陰癌;腹股溝;淋巴結清掃術;大隱靜脈;并發(fā)癥

[中圖分類號]R737.3??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0040-04

Research progress on whether great saphenous vein should be preserved during inguinal lymphadenectomy for vulvar carcinoma

TANG Yong1??? LI Xiuning1??? LIANG Xia2

1. Department of Urology，Wuming Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi，Nanning 530199，China;2. Department of Radiotherapy，Cancer Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi，Nanning 530021，China

[Abstract] Inguinal lymphadenectomy is an important treatment for vulvar cancer. In order to reduce the occurrence of high complications after open inguinal lymphadenectomy，inguinal lymphadenectomy for vulvar cancer is also developing in the direction of minimally invasive surgery. It is not clear whether patients with vulvar cancer need to preserve the great saphenous vein during inguinal lymphadenectomy to further reduce the occurrence of complications. This article will explain the clinical research progress of preservation or resection of the great saphenous vein in patients with vulvar cancer during inguinal lymphadenectomy from two aspects：open surgery and endoscopic surgery.

[Key words] Vulvar cancer;Inguinal;Lymphadenectomy;Great saphenous vein;Complications

腹股溝淋巴結清掃術是外陰癌腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移的主要治療手段，開放的腹股溝淋巴結清掃術的術后并發(fā)癥發(fā)生率可超過50%。為降低并發(fā)癥的發(fā)生，改良腹股溝淋巴結清掃術及內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術不斷發(fā)展，在各種腹股溝淋巴結清掃術中一般不保留大隱靜脈。1988年Catalona等[1]研究發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然早期Dardarian等[2]的一項回顧性研究表明外陰癌腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈較不保留組可減少術后局部蜂窩織炎、切口裂開及慢性淋巴腫的發(fā)生，但由于外陰癌的低發(fā)病率，目前對于外陰癌腹股溝淋巴結清掃術中是否需要保留大隱靜脈這一問題的結論尚未明確。本研究對此問題進行綜述。

1??? 外陰癌腹股溝淋巴結清掃術的價值

外陰癌是一種少見的婦科腫瘤，在女性惡性腫瘤中僅占1%。雖然HPV感染率的增加及性生活方式的改變對外陰癌的發(fā)病率有所影響[3-5]，但外陰癌的整體發(fā)病率仍較低。由于外陰癌腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移是患者復發(fā)的重要原因，積極的腹股溝淋巴結清掃術是外陰癌重要的治療手段，因此，外陰根治性切除術聯(lián)合腹股溝淋巴結清掃術是外陰癌傳統(tǒng)的標準術式，腹股溝淋巴結清掃術在外陰癌治療中具有十分重要的地位[6]。

2??? 外陰癌開放腹股溝淋巴結清掃術術后并發(fā)癥發(fā)生及原因

外陰癌腹股溝淋巴結清掃術可分為開放腹股溝淋巴結清掃術及內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術。傳統(tǒng)的外陰癌開放腹股溝淋巴結清掃術術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如皮瓣愈合不良、切口感染、壞死、下肢感覺異常、下肢水腫、下肢疼痛、下肢蜂窩織炎等[7]。

目前認為腹股溝淋巴結清掃術后出現(xiàn)下肢水腫的原因主要包括淋巴及血液回流障礙[8]。傳統(tǒng)外陰癌開放腹股溝淋巴結清掃術中大隱靜脈主干被結扎切除后，下肢淺表靜脈回流受阻及血液微循環(huán)阻力增加，導致組織液回流受阻，局部淋巴液生成增加，從而導致術后下肢水腫，需等待有效的側(cè)支循環(huán)建立后下肢水腫癥狀才能得到緩解。若能保留大隱靜脈主干，下肢淺靜脈回流可保持通暢，通過機體代償緩解下肢組織液回流障礙，從而減少大隱靜脈切除術后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。此外，腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈，當術后出現(xiàn)腹股溝區(qū)頑固性淋巴囊腫時，可利用保留的大隱靜脈與淋巴管進行吻合以消除腹股溝區(qū)淋巴囊腫，腹股溝淋巴結清掃術時保留大隱靜脈具有一定的潛在價值[10]。

3??? 外陰癌開放腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈對術后并發(fā)癥及預后的影響

Zhang等[11]報道了83例接受139側(cè)開放腹股溝淋巴結清掃術的外陰癌患者，術中保留大隱靜脈62例，結扎切斷大隱靜脈77例。大隱靜脈結扎組的局部蜂窩織炎發(fā)生率高于保留組（P<0.01）;大隱靜脈結扎組下肢淋巴水腫的發(fā)生率高于保留組（P<0.01）;大隱靜脈結扎組下肢慢性水腫的發(fā)生率高于保留組（P<0.01）;而保留大隱靜脈組和切除大隱靜脈組腫瘤復發(fā)率無明顯差異。結論認為腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈可減少短期和長期術后并發(fā)癥，且不會影響治療效果，建議腹股溝淋巴結清掃術患者保留大隱靜脈。Dardarian等[2]的研究納入了29例外陰癌患者，共進行了49側(cè)開放腹股溝淋巴結清掃術，其中18側(cè)保留了大隱靜脈，31側(cè)結扎了大隱靜脈。結扎組的局部蜂窩織炎發(fā)生率顯著高于保留組（P<0.01）;結扎組切口裂開的發(fā)生率高于保留組（P<0.01）;結扎組中下肢短期淋巴腫（≤6個月）的發(fā)生率與保留組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;結扎組中下肢長期淋巴腫（>6個月）的發(fā)生率高于保留組（P<0.05）。保留大隱靜脈對復發(fā)率無顯著性影響。結論認為外陰癌腹股溝淋巴結清掃術中常規(guī)保留大隱靜脈可減少切口蜂窩織炎、切口裂開及慢性淋巴水腫的發(fā)生，但對復發(fā)無影響。其他一些研究也提示開放腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈在不增加手術時間、出血，不影響手術效果及患者預后的情況下，能減少術后下肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。見表1。

4??? 內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈對術后并發(fā)癥發(fā)生及預后的影響

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，內(nèi)窺鏡逐漸被應用于腹股溝淋巴結清掃術。Tobias-Machado等[17]對一例40歲T2期陰莖癌患者在陰莖部分切除后6周實施腹股溝淋巴結清掃術，右側(cè)行內(nèi)窺鏡下腹股溝淋巴結清掃術（video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL），左側(cè)行標準開放腹股溝淋巴結清掃術。研究顯示，VEIL側(cè)術中用時130 min，開放側(cè)用時90 min;清掃的淋巴結數(shù)目分別為8個和7個，均無陽性淋巴結;VEIL側(cè)無并發(fā)癥出現(xiàn)，開放手術側(cè)出現(xiàn)小范圍皮膚壞死，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。術后進行25個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)疾病進展。VEIL是腹股溝淋巴結清掃一種新的微創(chuàng)手術，VEIL在達到開放性根治術清掃效果的同時，大大降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

部分研究就內(nèi)窺鏡陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術保留大隱靜脈的意義進行探討。盧艷等[19]回顧性分析2009年1月至2014年12月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科收治的40例外陰癌患者，所有患者均行局部外陰切除術，20例行內(nèi)窺鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結清掃術，20例行開放性雙側(cè)腹股溝淋巴結清掃術（內(nèi)窺鏡組和開放組），內(nèi)窺鏡組保留大隱靜脈，開放組不保留。對兩組的術后近期并發(fā)癥進行比較，開放組腹股溝皮膚感染的發(fā)生率高于內(nèi)窺鏡組（P<0.05）;開放組皮膚壞死、傷口裂開的發(fā)生率高于內(nèi)窺鏡組（P<0.05）;開放組淋巴滲液的發(fā)生率高于內(nèi)窺鏡組（P<0.05）;開放組淋巴水腫的發(fā)生率高于內(nèi)窺鏡組（P<0.05）;而開放組淋巴囊腫的發(fā)生率與內(nèi)窺鏡組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組外陰部切口并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后隨訪5年，內(nèi)窺鏡組有5例患者復發(fā)，開放組有1例患者復發(fā)，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。內(nèi)窺鏡組無遠處轉(zhuǎn)移和死亡病例，開放組遠處轉(zhuǎn)移及死亡各1例，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結果提示內(nèi)窺鏡組患者腹股溝皮膚感染及壞死、切口裂開、淋巴滲液及水腫等術后并發(fā)癥的發(fā)生率較開放組低，而術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與開放組相當，內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈并不增加不良預后風險。

崔曾營等[20]分析2009年9月至2012年12月在南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院等7家醫(yī)院對15例外陰癌浸潤癌患者行保留大隱靜脈的內(nèi)窺鏡下腹股溝淋巴結清掃術。術后平均住院時間為（10.7±3.6）d;復發(fā)、轉(zhuǎn)移率為6.7%，15例患者（30側(cè)）中5例（16.7%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹股溝淋巴結囊腫2例，外陰局部皮膚感染、傷口延期愈合和淋巴液滲漏各1例，均經(jīng)對癥保守治療后好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥。術后平均隨訪13個月，其中1例右側(cè)腹股溝區(qū)復發(fā)，轉(zhuǎn)行放療，余患者未見復發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。提示內(nèi)窺鏡技術在外陰癌腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈具有可行性及安全性，手術時間與開放性手術相比無明顯差異，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，術后復發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯降低。Xu等[21]對17例外陰癌患者進行保留大隱靜脈的同期腹股溝淋巴結清掃及盆腔淋巴結清掃手術，術后僅有1例患者（5.9%）發(fā)生腹股溝區(qū)淋巴漏。

隨著機器人輔助手術時代的到來，Jain等[22]對22例外陰癌患者進行經(jīng)下肢的機器人輔助內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術，術中均切除大隱靜脈。手術平均時間為69.3 min，平均失血30 ml，術后平均引流量為119 ml，平均拔除引流管的時間為13.9 d，平均切除淋巴結數(shù)量為11個，2例（16.67%）患者術后淋巴結為陽性。術后主要并發(fā)癥為淋巴囊腫（6側(cè)腹股溝）、慢性下肢淋巴水腫（6例）、長時間的淋巴漏（1側(cè)腹股溝）和蜂窩織炎（2側(cè)腹股溝）。Zhang等[23]回顧性分析27例行開放腹股溝淋巴結清掃術及21例內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術外陰癌患者，兩組患者清掃淋巴結數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后2年復發(fā)率及2年疾病特異性生存率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但內(nèi)窺鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組（P<0.05）。但該項研究未具體描述術中保留大隱靜脈情況。

雖然近期Nabavizadeh等[24]綜述了外陰癌微創(chuàng)（內(nèi)窺鏡/機器人輔助內(nèi)窺鏡）腹股溝淋巴結清掃術的進展，認為外陰癌微創(chuàng)腹股溝淋巴結清掃術較開放手術有著更短的術后恢復時間及更少并發(fā)癥，但對微創(chuàng)術中是否保留大隱靜脈并未詳細闡述。

上述學者的研究主要集中在比較開放及內(nèi)窺鏡下腹股溝淋巴結清掃術對患者術后并發(fā)癥及預后的影響，所得結論證實了內(nèi)窺腹股溝淋巴結清掃術較開放手術在減少術后并發(fā)癥方面的優(yōu)越性，但尚缺乏證據(jù)證實內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈相比于不保留大隱靜脈更具優(yōu)勢。

5??? 小結與展望

綜上所述，外陰癌開放腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈可以在不影響手術時間、術中出血量、腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)及生存率的情況下明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。當前研究結果表明外陰癌內(nèi)窺鏡腹股溝淋巴結清掃術較開放手術能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量。根據(jù)外陰癌開放腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈患者所獲得的益處推測，外陰癌內(nèi)窺鏡保留大隱靜脈的腹股溝淋巴結清掃術或許可以進一步降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，但尚需進一步的研究。

[參考文獻]

[1]Catalona WJ.Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins：technique and preliminary results[J].J Urol，1988，140 （2）：306-310.

[2] Dardarian TS，Gray HJ，Morgan MA，et al.Saphenous vein sparing during inguinal lymphadenectomy to reduce morbidity in patients with vulvar carcinoma[J].Gynecol Oncol，2006，101（1）：140-142.

[3] Boccardo F，Valenzano M，Costantini S，et al.LYMPHA Technique to Prevent Secondary Lower Limb Lymphedema[J]. Ann Surg Oncol，2016，23（11）：3558-3563.

[4] Kobleder A，Raphaelis S，Glaus A，et al.Recommendations for symptom management in women with vulvar neoplasms after surgical treatment：An evidence-based guideline[J].Eur J Oncol Nurs，2016，25：68-76.

[5] Woelber L，Griebel LF，Eulenburg C，et al.Role of tumour-free margin distance for loco-regional control in vulvar cancer-a subset analysis of the Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie CaRE-1 multicenter study[J]. Eur J Cancer，2016，69：180-188.

[6] Dellinger TH，Hakim AA，Lee SJ，et al.Surgical Management of Vulvar Cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2017，15（1）：121-128.

[7] Wills A，Obermair A.A review of complications associated with the surgical treatment of vulvar cancer[J]. Gynecol Oncol，2013，131（2）：467-479.

[8]瞿全新，齊應辰，糜若然，等.外陰癌雙側(cè)腹股溝淋巴結切除保留大隱靜脈主干及其分支的術式探討[J]. 天津醫(yī)藥，1999，27（11）：691-692.

[9] Zamboni P，Marcellino MG，Cappelli M，et al. Saphenous vein sparing surgery：principles，techniques and results[J].J Cardiovasc Surg（Torino），1998，39（2）：151-162.

[10] Boccardo F，Dessalvi S，Campisi C，et al.Microsurgery for groin lymphocele and lymphedema after oncologic surgery[J].Microsurgery，2014，34（1）：10-13.

[11] Zhang SH，Sood AK，Sorosky JI，et al.Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva[J].Cancer，2000，89（7）：1520-1525.

[12]張小玲，李慧芹，盛修貴，等.外陰惡性腫瘤腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈在降低術后并發(fā)癥的價值[J].腫瘤，2007，27（1）：59-62.

[13]王金華，彭素蓉，王秀芬，等.保留大隱靜脈的外陰癌根治術[J].中國腫瘤外科雜志，2009，3：171-172.

[14]王倩青，郭祥翠.保留大隱靜脈的外陰惡性腫瘤腹股溝淋巴結清掃術臨床應用價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（13）：61.

[15]盛修貴，李慧芹，趙紅霞，等.外陰惡性腫瘤保留大隱靜脈淋巴結清掃術改良術式的研究[J].腫瘤學雜志，2003，9（5）：277-279.

[16]張小玲，盛修貴，李慧芹，等.外陰惡性腫瘤保留大隱靜脈的腹股溝淋巴結清掃術改良術式的探討[J]. 癌癥，2007，26（3）：290-293.

[17] Tobias-Machado M，Tavares A，Molina WR Jr，et al. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy （VEIL）：initial case report and comparison with open radical procedure[J]. Arch Esp Urol，2006，59（8）：849-852.

[18] Tobias-Machado M，Tavares A，Molina WR Jr，et al. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy （VEIL）：minimally invasive resection of inguinal lymph nodes[J]. Int Braz J Urol，2006，32（3）：316-321.

[19]盧艷，姚德生，莫凌昭，等.內(nèi)窺鏡下腹股溝淋巴結切除術治療外陰癌的臨床研究[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17（3）：251-254.

[20]崔曾營，王沂峰，陳高文，等.內(nèi)窺鏡下腹股溝淋巴清掃術在外陰癌手術治療中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93（21）：1653-1656.

[21] Xu H，Wang D，Wang Y，et al.Endoscopic inguinal lymphadenectomy with a novel abdominal approach to vulvar cancer：description of technique and surgical outcome[J]. J Minim Invasive Gynecol，2011，18（5）：644-650.

[22] Jain V，Sekhon R，Giri S，et al.Robotic-Assisted Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy in Carcinoma Vulva：Our Experiences and Intermediate Results[J].Int J Gynecol Cancer，2017，27（1）：159-165.

[23] Zhang M，Chen L，Zhang X，et al.A Comparative Study of Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy and Conventional Open Inguinal Lymphadenectomy for Treating Vulvar Cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2017，27（9）：1983-1989.

[24] Nabavizadeh R，Petrinec B，Nabavizadeh B，et al. Inguinal lymph node dissection in the era of minimally invasive surgical technology[J].Urol Oncol，2020，S1078-1439（20）：1-14.